褥瘡的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

辛建會(huì)，王 夢(mèng)，喬煒超，孫樹增，蘇金玉

(1.河北省承德市第三醫(yī)院，河北 承德 067000 2.河北省承德市中醫(yī)院，河北 承德 067000 3.河北省興隆縣蘑菇峪鄉(xiāng)衛(wèi)生院，河北 興隆 067300 4.河北省圍場(chǎng)縣大頭山中心衛(wèi)生院，河北 圍場(chǎng) 068450)

褥瘡(Pressure sore;bedsore)是發(fā)生于長(zhǎng)期臥床不起的患者因軀體的重壓與摩擦而引起的，以局限性淺表皮膚破損，瘡口經(jīng)久不愈為主要表現(xiàn)的慢性瘡瘍類疾病。中醫(yī)又稱席瘡，因久著席褥而得名，多見于年老體弱、骨折、慢性消耗性疾病的病人。目前醫(yī)院發(fā)病率為3%-14%［1］，褥瘡及其相關(guān)并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。因此，褥瘡治療的質(zhì)量決定了醫(yī)療效果，下面就近年來褥瘡的治療情況總結(jié)如下：

1 褥瘡的西醫(yī)治療

褥瘡創(chuàng)面的治療是臨床研究的關(guān)鍵，外用藥物的選擇影響愈合期的長(zhǎng)短，是目前研究最廣泛的切入點(diǎn)，氟哌酸粉劑［2］與慶大霉素是比較常用的抗生素，磺胺嘧啶銀乳劑［3］主要成分有磺胺嘧啶、銀鹽、十六醇、凡士林等，具有抑菌及收斂的雙重作用。創(chuàng)面補(bǔ)鋅［4］可增加羥脯氨酸含量，令成纖維細(xì)胞增多，同時(shí)能促進(jìn)膠原蛋白合成和創(chuàng)面愈合。生物流體敷料［5］是天然海洋生物材料，對(duì)皮膚創(chuàng)傷具有良好的生物相容性，在創(chuàng)面形成透明薄膜，具有抗感染及促進(jìn)組織生長(zhǎng)及瘡面愈合，同時(shí)還具有控制和吸收滲出物的獨(dú)特功效。但生物流體敷料不適用于嚴(yán)重性疾患引起的皮膚潰瘍。小牛血去蛋白提取物［6］能提高細(xì)胞能量代謝，可直接改善局部的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)組織的自我修復(fù)。另外，密閉性敷料［7，8］的研究已處于臨床實(shí)驗(yàn)階段，開創(chuàng)了濕性傷口護(hù)理新理念，由于濕潤(rùn)創(chuàng)面的自溶作用，可簡(jiǎn)化清創(chuàng)術(shù)，傷口滲出少，而且濕潤(rùn)創(chuàng)面可保護(hù)肉芽組織顆粒，有助于創(chuàng)面的上皮化［9，10］，且敷料與創(chuàng)面不粘連，對(duì)新生上皮和肉芽組織無損傷，分泌物減少，疼痛減輕，愈后無明顯疤痕形成。納米技術(shù)［11］的應(yīng)用，使得此透氣性隔離網(wǎng)膜中含有高度均勻分布的廣譜抗生素，在防止再感染和促進(jìn)傷口愈合方面具有獨(dú)特作用，能促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)并促進(jìn)細(xì)胞活化而大量產(chǎn)生膠原纖維，膠原纖維可迅速形成皮膚組織，因此能夠更有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，必將成為未來發(fā)展的趨勢(shì)。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 經(jīng)驗(yàn)用藥

2.1.1 張玉華等［12］應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用大黃與胡麻油聯(lián)合治療，取得滿意效果。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究大黃主要成分為蒽醌類，具有免疫調(diào)控、清除氧自由基、抗炎、抗菌、抗病毒等作用，胡麻油主要成分是亞油酸、棕櫚酸等組成的一種不飽和脂肪酸，具有較強(qiáng)的抗氧化作用，對(duì)皮膚黏膜有保護(hù)和修復(fù)作用。

2.1.2 李慧敏［13］將觀察組21例(33處)用自制十一方酒(主要成分為乳香、自然銅、蘇木、無名草、澤蘭、土鱉蟲、紅花、血竭、琥珀、田七、沒藥)局部外涂，結(jié)果觀察組治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。

2.1.3 吳瑞芳等［14］對(duì)50例褥瘡患者(2-4期)創(chuàng)面在無菌操作下外敷藥物，A組用仙人掌、B組用慶大霉素。觀察組治愈率為70.37%，對(duì)照組為30.43%，差異有顯著性;兩組各期褥瘡治愈平均天數(shù)差異有顯著性，表明鮮仙人掌搗敷對(duì)褥瘡有很好的療效。

2.1.4 蓋秀云等［15］自制紫草油(紫草 30g，白芷 30g，冰片 1.5g，芝麻油500mL。)紗條外敷治療褥瘡，效果顯著。

2.1.5 徐紅英［16］經(jīng)臨床觀察證明中藥蘆薈組治愈時(shí)間只相當(dāng)于對(duì)照組的1/2，尤其是對(duì)面積＞35cm2Ⅲ度的褥瘡，療效佳。認(rèn)為中藥蘆薈對(duì)Ⅲ度褥瘡創(chuàng)面呈板狀黑色壞死組織溶解快，能及時(shí)清除壞死組織和膿液，免去了常規(guī)換藥中病人因多次修剪壞死組織造成的不可避免的痛苦。

2.1.6 我院［17］從2006年1月開始外用龍血竭膠囊治療2-3期壓瘡，其總有效率及痊愈時(shí)間均優(yōu)于外涂濕潤(rùn)燒傷膏法。龍血竭對(duì)局部具有袪腐、化瘀、生肌、止痛的作用，龍血竭粉溶合成膠狀，可保護(hù)創(chuàng)面，避免細(xì)菌感染。

2.2 成方應(yīng)用

2.2.1 云南白藥是傳統(tǒng)的中成藥散劑，由三七等中藥材組成，具有化瘀止血，活血止痛，解毒消腫等功效，彭亞蘭［18］用之治療1-3期褥瘡，均取得滿意療效，說明云南白藥對(duì)臨床各期褥瘡均有效果。

2.2.2 周紅梅等［19］應(yīng)用傷痛一噴靈治療褥瘡患者42例，對(duì)照組使用常規(guī)方法治療褥瘡25例。傷痛一噴靈治療Ⅱ期褥瘡治愈率為100%，優(yōu)于對(duì)照組，治療時(shí)間少于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2.3 朱李艷［20］應(yīng)用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療效果顯著，此膏具有活血化瘀、去腐生肌、清熱解毒等功效，所含爐甘石能吸收創(chuàng)面滲液，達(dá)到干燥抑菌的效果，可以加速創(chuàng)面愈合。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合對(duì)于褥瘡的治療，是未來發(fā)展的必然走向，由于起步較晚，目前研究還有很多缺陷，如缺少對(duì)照試驗(yàn)［21］、觀察病例太少［22］及治療分期不明確等，制約著中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，需要中西醫(yī)工作者繼續(xù)改進(jìn)。

3 其它治療方法

3.1 在Andersen法基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)際，設(shè)計(jì)褥瘡監(jiān)控記錄單［23］，建立臨床三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，不僅可以管理已發(fā)生褥瘡患者，而且也適用于臨床上病情危重年老體弱、長(zhǎng)期臥床、強(qiáng)迫體位等易發(fā)生褥瘡高危患者的預(yù)防監(jiān)測(cè)，對(duì)臨床上預(yù)防褥瘡發(fā)生的護(hù)理有較實(shí)用的價(jià)值。

3.2 支撐工具：選擇合適支撐工具來減少局部長(zhǎng)期壓迫，是壓瘡防治的重要措施。國(guó)內(nèi)［24］對(duì)于各種支撐工具仍未制訂確切的定義及分類，也缺少相應(yīng)的應(yīng)用指南，在臨床工作中只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來選擇防壓支撐工具。隨著新型支撐性工具的層出不窮，建立有關(guān)產(chǎn)品臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)和分類指南，科學(xué)地認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)壓瘡支撐性工具，根據(jù)臨床研究證據(jù)選用合適的工具，對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量的提高起著非常重要的作用。

3.3 應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表(risk assessment scale，RAS)是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵性的一步，是有效護(hù)理干預(yù)的一部分［25］。最常用的是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表3種［26］，美國(guó)的壓瘡預(yù)防指南推薦應(yīng)用前兩種量表，尤其是Braden量表被認(rèn)為是較理想的壓瘡RAS。Halfens等［27］在荷蘭對(duì)該量表的信度和效度進(jìn)行了多中心的前瞻性研究，結(jié)果表明Braden量表是一個(gè)可信的量表，具有足夠的靈敏度和特異度。

綜上所述，目前對(duì)于褥瘡的治療，方法很多，藥物繁雜，西醫(yī)已從分子水平采用納米技術(shù)治療，中醫(yī)亦在分子水平進(jìn)行促進(jìn)褥瘡愈合藥物的研究，另外對(duì)于褥瘡護(hù)理的研究也日益受到重視，中西醫(yī)技術(shù)的結(jié)合是未來的必然趨勢(shì)，但目前的研究仍有設(shè)計(jì)缺陷，尚未形成一套完整的褥瘡治療體系。我們認(rèn)為，對(duì)于褥瘡的治療，基礎(chǔ)病的治療是影響治療效果的重要因素，首先應(yīng)改善患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)食高蛋白、高熱量食品，注意皮膚的清潔處理，適當(dāng)補(bǔ)充維生素及微量元素，少數(shù)極度衰弱的患者予以靜脈營(yíng)養(yǎng)、輸成分血;另外，盡量減少和消除壓瘡的影響因素，如躺臥氣墊床，注意變換體位，糾正不良姿勢(shì)，去除不當(dāng)矯形器，以減少摩擦，降低局部壓力、剪切力;最后，在褥瘡的治療上采用中西藥物及技術(shù)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)及有機(jī)結(jié)合，從而形成以預(yù)防為前提、危險(xiǎn)評(píng)估為指導(dǎo)、基礎(chǔ)治療為基礎(chǔ)、輔助治療為輔、藥物治療為終點(diǎn)的綜合治療體系。

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