有機(jī)磷殺蟲劑中毒的診治現(xiàn)狀

高慧，胡曉峰

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院急危重癥科，上海202150)

有機(jī)磷殺蟲劑中毒的診治現(xiàn)狀

高慧，胡曉峰

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院急危重癥科，上海202150)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在急診科較常見，其中毒機(jī)制是抑制膽堿酯酶活性后表現(xiàn)為毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，部分患者可出現(xiàn)遲發(fā)型神經(jīng)病、中間綜合征。通過清除毒物、特殊解毒劑的使用及對(duì)癥支持治療可提高搶救成功率，降低病死率。本文就有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診治現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

有機(jī)磷中毒；診斷；治療

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(Organophsphorus insecticides poisoning)在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)較常見，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康與生活質(zhì)量。從事急危重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)人員只有對(duì)疾病充分的認(rèn)識(shí)，及時(shí)有效的診斷及治療，才能提高搶救成功率。

1 概述

目前有機(jī)磷殺蟲劑在全世界是生產(chǎn)和使用最多的殺蟲劑，中毒事件較多見，尤其在自殺事件中，導(dǎo)致每年全世界大約有20萬人死亡[1]。在我國(guó)的農(nóng)村地區(qū)，由于其殺蟲譜廣、毒性強(qiáng)、用量少、用途廣，且大多為劇毒或高度類，故易因作業(yè)或誤服、自服或污染食物的攝入而引起急性中毒。因此，急性有機(jī)磷中毒(Actue organophsphorus poisoning，AOPP)是我國(guó)急診內(nèi)科常見的危重病，占急診中毒的49.1%，中毒死亡的83.6%[2]。有機(jī)磷殺蟲劑最重要的中毒機(jī)制是有機(jī)磷與膽堿酯酶的酯解部位絲氨酸羥基結(jié)合，形成難以水解的磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶分解乙酰膽堿功能喪失[3-6]，大量乙酰膽堿蓄積，引起膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，出現(xiàn)一系列中毒癥狀。體內(nèi)膽堿酯酶主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)、紅細(xì)胞、交感神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動(dòng)終板中，對(duì)乙酰膽堿特異性高，水解作用強(qiáng)。膽堿能神經(jīng)包括全部副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維、自主神經(jīng)的節(jié)前纖維、小部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)節(jié)后纖維[7]。有機(jī)磷對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用除了通過抑制乙酰膽堿酯酶(Acetylcholinesterase，AChE)外，尚有直接作用[8]。因此，有機(jī)磷殺蟲劑中毒主要表現(xiàn)為毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷與呼吸抑制，導(dǎo)致死亡。對(duì)于有機(jī)磷殺蟲劑中毒這樣一種常見病及危重病，及時(shí)診斷，成功搶救，降低病死率，是從事急危重癥醫(yī)學(xué)工作人員的重要任務(wù)。

我國(guó)的有機(jī)磷殺蟲劑毒性按大鼠急性經(jīng)口LD50分為以下4類：①劇毒類：甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷；②高毒類：甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧化樂果、敵敵畏；③中毒類：樂果、乙硫磷、敵百蟲等；④低毒類：馬拉硫磷等。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒途徑主要有三種，經(jīng)皮膚、胃腸道和呼吸道黏膜吸收。有機(jī)磷農(nóng)藥主要在肝臟經(jīng)肝細(xì)胞微粒體氧化系統(tǒng)進(jìn)行氧化和水解，尚可經(jīng)脫氨、脫烷基、還原和側(cè)鏈變化等轉(zhuǎn)化。有的氧化后的產(chǎn)物可使毒性增強(qiáng)(敵百蟲)；而分解(水解、脫氨、脫烷基等)的結(jié)果，毒性減弱[7]。

2 診斷

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷主要依賴于有機(jī)磷殺蟲劑的接觸史、呼出氣大蒜味、典型癥狀與體征及相關(guān)的輔助檢查。

2.1 接觸史是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的重要依據(jù)，對(duì)于接觸方式，接觸農(nóng)藥的名稱、量、性狀、接觸時(shí)間需詳細(xì)詢問，對(duì)于不明確接觸史的可前往作現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。由于接觸方式多樣，對(duì)于作業(yè)性的或自服者，能詳細(xì)問清。而因誤服至中毒則易被遺漏，應(yīng)加倍注意。

2.2 臨床癥狀及體征

2.2.1 急性中毒輕者表現(xiàn)為毒蕈堿樣癥狀，中度中毒可表現(xiàn)為毒蕈堿樣和煙堿樣癥狀，重度中毒者可同出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)樣癥狀。

2.2.2 遲發(fā)性神經(jīng)病主要累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，引起下肢癱瘓及四肢肌肉萎縮，見于急性重度和中度中毒癥狀消失后2～3周。

2.2.3 中間綜合征常發(fā)生于急性有機(jī)磷中毒癥狀恢復(fù)后1～4 d。表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配的肌肉、肢體近側(cè)肌和呼吸機(jī)癱瘓，通常在4～8 d緩解，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭死亡。

2.3 輔助檢查

2.3.1 院外急救有機(jī)磷中毒時(shí)可以可靠快速測(cè)量紅細(xì)胞膽堿酯酶，并做出快速的診斷。文獻(xiàn)報(bào)道乙酰膽堿酯酶的水平除了可以用來確認(rèn)中毒的診斷和嚴(yán)重程度的分級(jí)，可能也有一定肟治療的指導(dǎo)和促進(jìn)輕度中毒患者早日出院的作用[9]。

2.3.2 院內(nèi)(1)全血膽堿酯酶活力測(cè)定及紅細(xì)胞CHE活力測(cè)定，如果小于正常值的70%，則有診斷意義；(2)血清中有機(jī)磷化合物的測(cè)定；(3)尿中有機(jī)磷分解產(chǎn)物的測(cè)定[10]。

2.4 急性中毒程度分級(jí)診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按急性有機(jī)磷中毒診斷國(guó)家標(biāo)注分級(jí)[11]：(1)急性輕度中毒，患者臨床表現(xiàn)為輕微的中樞不良癥狀和毒蕈堿(M)樣癥狀，包括頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、倒汗、流涎、腹痛等，查全血膽堿酯酶(ChE)活性在50%～70%；(2)急性中度中毒，患者中樞不良癥狀和毒蕈堿樣癥狀加重，且出現(xiàn)明顯的煙堿(N)樣癥狀，臨床表現(xiàn)為縮瞳、乏力、胸悶、氣短、肌顫、視物模糊、步態(tài)蹣跚等，全血ChE活性30%～50%；(3)急性重度中毒，患者在以上癥狀加重的同時(shí)，有明顯的中樞性異常癥狀，患者出現(xiàn)意識(shí)不清、昏迷、抽搐、全身性肌顫、瞳孔極度縮小、呼吸困難、血壓明顯下降、兩肺滿布濕啰音、大小便失禁等，全血ChE活性降低至不足30%。

3 治療

3.1 急性有機(jī)磷中毒的院前急救

3.1.1 院前急救的快速反應(yīng)及合理處置重視發(fā)病后“黃金1 h”和“白金10 min”內(nèi)的搶救，因其直接決定患者的救治結(jié)果[12]。也有學(xué)者提出院前急救時(shí)間最好控制在30 min以內(nèi)[13]。在“黃金時(shí)間”內(nèi)對(duì)通過皮膚吸收中毒者應(yīng)脫去污染的衣物和鞋襪，用清水或肥皂水(敵百蟲中毒時(shí)禁用)清洗污染的皮膚、毛發(fā)，必要時(shí)手部應(yīng)先剪去指甲，剔去頭發(fā)，再洗頭皮，水溫30℃～35℃為宜。對(duì)吸入中毒者應(yīng)立即將中毒者移至空氣新鮮處，救援者須注意自身的防護(hù)如戴防毒面具等。

3.1.2 醫(yī)院內(nèi)的一般處理

3.1.2.1 催吐或洗胃(1)輕癥或神志清醒且配合者立即催吐。(2)中、重癥者一般在毒物攝入4～6 h內(nèi)洗胃效果最好，應(yīng)注意徹底洗胃，反復(fù)進(jìn)行，直至排出的洗胃液無農(nóng)藥味為止；洗胃是救治成功的關(guān)鍵。凡口服有機(jī)磷農(nóng)藥者，不論時(shí)間長(zhǎng)短、病情輕重、有無并發(fā)癥，均應(yīng)洗胃，并且越早越好。洗胃液常用的包括：2%碳酸氫鈉溶液、1:5 000高錳酸鉀溶液、0.9%氯化鈉溶液或清水。一般均用碳酸氫鈉溶液；敵百蟲中毒者禁用碳酸氫鈉溶液，用高錳酸鉀溶液；對(duì)硫磷(1605)、樂果等中毒者忌用高錳酸鉀溶液，眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗[14]；中毒的農(nóng)藥不明者一般都可以用0.9%氯化鈉溶液或清水反復(fù)徹底洗胃。洗胃前應(yīng)先抽去胃內(nèi)容物，每次注入洗胃液300～500 ml，注入的洗胃液以微溫為宜[15]。一般總量為10 000～20 000 ml，視中毒程度而定。目前采取改良洗胃的方法[16]在臨床上取得較好療效。昏迷或重度肺水腫者，可經(jīng)鼻插胃管至胃，抽吸胃內(nèi)容物?；钚蕴坎粌H能吸收胃腸道中未被吸收的毒物，也能因?yàn)槠渑c消化道的充分接觸及吸附作用使血液與胃腸道間形成毒物濃度梯度，從而達(dá)到吸附血液中的毒物作用[17]?；钚蕴繛槎嗫孜镔|(zhì)，表面積大，吸附能力強(qiáng)，臨床上可用于防止毒物吸收。有研究發(fā)現(xiàn)口服毒物分別在1 h和2 h后服用活性炭，在4 h時(shí)分別測(cè)定血藥濃度，兩組有顯著差異[18]。因此，口服活性炭治療時(shí)間越早療效越好[19]，同時(shí)驗(yàn)證了黃金1 h的急救理念。盡早洗胃，清除毒物，防止毒物進(jìn)一步吸收。留置胃管反復(fù)洗胃，能有效地清除胃腸道內(nèi)分泌的毒物；阻斷了肝腸循環(huán)，避免由血液經(jīng)過膽道和胃腸黏膜反彌散重新分泌入腸道毒物重新吸收入血[20]。(3)重度中毒且食管痙攣以及某種原因插管失敗者，亦可剖腹洗胃[21]。

3.1.2.2 導(dǎo)瀉目前并不主張以瀉劑來大量地進(jìn)行導(dǎo)瀉，代之可以考慮使用非脹氣的活性碳、蒙脫石制劑等吸附劑來進(jìn)行吸附處理，或結(jié)合清潔灌腸，加強(qiáng)效果。因臨床實(shí)踐中由于阿托品等抗膽堿藥物的使用、腸蠕動(dòng)明顯減弱而作用甚微，有影響腸功能、導(dǎo)致腸脹氣和細(xì)菌移位的可能[22]。國(guó)內(nèi)也有研究人員主張聯(lián)合用藥來促進(jìn)有機(jī)磷中毒后腸功能抑制的恢復(fù)，減少殘留[23-24]。

3.2 特效解毒劑的使用

3.2.1 抗膽堿能藥

3.2.1.1 阿托品阿托品作用于M受體，是外周作用較強(qiáng)的抗膽堿藥。傳統(tǒng)給藥方法：(1)首次用量：輕度中毒2～4 mg，中度中毒4～10 mg，重度中毒10～20 mg，同時(shí)伍用膽堿酯酶復(fù)能劑。(2)以后根據(jù)病情分別重復(fù)多次給予：輕度中毒0.5～1.0 mg，中度中毒1.0～2.0 mg，重度中毒2.0～3.0 mg，直至毒蕈堿樣癥狀消失，出現(xiàn)阿托品化，以口干、皮膚干燥、心率約100次/min、體溫略高(37.3℃～37.5℃)或有輕度躁動(dòng)、瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、肺部啰音消失等為參考指征，劑量有個(gè)體化差異。經(jīng)口中毒者需重復(fù)多次用藥，維持阿托品化1～3 d。有作者報(bào)道[25]，早期、迅速阿托品化是保持呼吸道通暢，維護(hù)有效換氣的前提，是成功搶救重度有機(jī)磷中毒患者的必要前提。有關(guān)重癥有機(jī)磷中毒患者的阿托品用法，國(guó)外學(xué)者的研究報(bào)道指出[26]繼阿托品化后，阿托品的維持劑量通?？梢员３衷?.005 mg/h·kg的較低水平，而紅細(xì)胞乙酰膽堿酯酶完全抑制時(shí)只需要?jiǎng)┝砍^0.06 mg/h·kg，有效復(fù)能(膽堿能復(fù)能劑)大大降低阿托品需求。如果出現(xiàn)心律紊亂和S-莨菪堿的血藥濃度低(＜2.5 nmol/L)，患者可能受益于進(jìn)一步的阿托品治療。

3.2.1.2 鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)自2003年衛(wèi)生部將“鹽酸戊乙奎醚取代阿托品治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒”列為面向基層推廣的項(xiàng)目后，翻閱國(guó)內(nèi)有關(guān)長(zhǎng)托寧與阿托品的臨床療效比較，在用藥量、治愈率、住院時(shí)間及中間綜合征發(fā)生率長(zhǎng)托寧均有明顯優(yōu)勢(shì)。長(zhǎng)托寧為新型選擇性抗膽堿藥，可以通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)[27-28]。它可選擇性阻斷中樞及外周乙酰膽堿對(duì)毒蕈堿受體(M1和M3受體)和煙堿受體(N受體)的激動(dòng)作用；因此，能較好地拮抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和外周的毒蕈堿樣和煙堿樣中毒癥狀，如昏迷患者的迅速清醒，出汗、流延、縮瞳和支氣管平滑肌痙攣、呼吸道分泌物增多、腹痛、肌束震顫等，能提高搶救成功率。因無M2受體作用，故對(duì)心率無明顯影響。因其半衰期為10.34 h，作用時(shí)間長(zhǎng)，故用藥量及次數(shù)小于阿托品，也無M受體上調(diào)作用。肌肉注射，根據(jù)中毒程度選用首次用量：(1)首次用量，輕度中毒1～2 mg，中度中毒2～4 mg，重度中毒4～6 mg，同時(shí)伍用膽堿酯酶復(fù)能劑。(2)首次用藥45 min后，僅有惡心、嘔吐、出汗、流涎等毒蕈堿樣癥狀時(shí)只用長(zhǎng)托寧1～2 mg；僅有肌顫、肌無力等煙堿樣癥狀或ChE活力低于50%時(shí)只應(yīng)用氯解磷定1 000 mg，無氯磷定時(shí)可用解磷定代替。如上述癥狀均有時(shí)重復(fù)應(yīng)用長(zhǎng)托寧和氯解磷定的首次半量1～2次。中毒后期或ChE老化后可用長(zhǎng)托寧1～2 mg維持阿托品化，每次間隔8～12 h。需注意，在觀察患者是否“長(zhǎng)托寧化”時(shí)應(yīng)以口干和出汗消失或皮膚干燥等癥狀判斷，而不是通過心跳加快來判斷。臨床應(yīng)用中由于中毒程度和個(gè)體差異，長(zhǎng)托寧用量應(yīng)以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，來決定維持劑量和用藥時(shí)間間隔[29]。

3.2.2 膽堿能復(fù)能劑958年肟類復(fù)能劑：解磷定在農(nóng)藥和神經(jīng)毒劑中毒的臨床治療第一次使用以來，沒有經(jīng)歷過根本性的變化。在過去的50年內(nèi)，除了解磷定只有少數(shù)肟已用于人類OP中毒[30]。我國(guó)臨床上常用的，且療效肯定的主要是氯磷定。有報(bào)道指出[29]復(fù)能劑使用原則是“早期、足量、重復(fù)”使用，與阿托品同時(shí)使用，由于膽堿酯酶的活性恢復(fù)為14 d左右，主張持續(xù)使用。用法及用量肌注：(1)首次用量：輕度中毒0.5～0.75 g，中度中毒0.75～1.5 g，重度中毒1.5～2.5 g；(2)重復(fù)用藥一般以初始劑量的一半，每4～8 h重復(fù)使用，當(dāng)血AchE活力恢復(fù)至正常的70%以上，且維持24 h，臨床癥狀消失，可考慮減量至停用，期間需定期復(fù)查AchE。復(fù)能劑有效劑量并不一定意味著這樣的肟在體內(nèi)是有效的解毒劑。高濃度的OP存在時(shí)，例如在自殺傾向的農(nóng)藥中毒時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致激活的乙酰膽堿酯酶重新抑制，從而削弱凈激活[30]。國(guó)外針對(duì)有機(jī)磷及神經(jīng)毒劑中毒使用的復(fù)能劑有雙復(fù)磷、解磷定、HI-6和HL?7。最近復(fù)習(xí)的國(guó)外文獻(xiàn)表明[31]，以小鼠膈神經(jīng)-膈肌標(biāo)本被用來作為一個(gè)功能模型來檢測(cè)臨床上使用的肟：雙復(fù)磷、解磷定、HI-6和HL?7在對(duì)氧磷存在下對(duì)肌力恢復(fù)的實(shí)驗(yàn)比較，得出雙復(fù)磷在對(duì)氧磷中毒的小鼠能恢復(fù)受對(duì)氧磷影響的肌肉功能，在治療上甚至在1M對(duì)氧磷存在時(shí)使用10～20 μM濃度時(shí)能使肌肉功能恢復(fù)，通常，復(fù)活的AchE達(dá)正常的30%～40%時(shí)足以恢復(fù)肌肉功能。然而，國(guó)外就人類的AOPP使用肟類治療的一些臨床研究分析未能顯示出任何有益效果[32-34]。OP的動(dòng)物研究中，通過使用肟類(解磷定、雙復(fù)磷)能使死亡率減少，但是盡管在使用肟類復(fù)能劑，仍有30%～90%的動(dòng)物死亡，這取決于OP的給藥濃度[35-40]。

3.3 血液凈化治療目前療效尚存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步探討[41]，但是HP聯(lián)合CRRT治療對(duì)于重度中毒患者清除毒物及炎癥介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件，為臨床綜合救治急性有機(jī)磷中毒提供了新的方法[42]。

3.4 對(duì)癥支持治療維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，控制感染，保護(hù)肝、心、腎等重要臟器功能。

3.5 并發(fā)癥的治療

3.5.1 呼吸衰竭早期開放氣道，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸治療，是治療任何原因所致呼吸衰竭的關(guān)鍵[43]。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有周圍性及中樞性兩種原因，故一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀，因及時(shí)行呼吸機(jī)輔助治療。呼吸衰竭亦是中間綜合征危重現(xiàn)象之一。對(duì)于輕、中度中毒的患者，NIPPV療效肯定[44]，重度中毒患者，特別是需心肺復(fù)蘇的患者，氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，能為患者贏得生的希望。

3.5.2 遲發(fā)性神經(jīng)-精神癥主要是對(duì)癥治療，早期治療，恢復(fù)較好，如出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)和麻痹，恢復(fù)較慢，一般需要6個(gè)月至2年可痊愈，如累及脊髓及大腦，可出現(xiàn)痙攣癥狀，遺留有永久性后遺癥，但很少。治療可采用以下措施：(1)早期可使用糖皮質(zhì)激素；(2)其他藥物：大劑量維生素B族、神經(jīng)節(jié)苷脂、生長(zhǎng)因子、胞二磷膽堿等；(3)配合理療、針灸和按摩治療，加強(qiáng)功能鍛煉。

3.5.3 中間綜合征可能的機(jī)理[45]：乙酰膽堿酯酶活性抑制學(xué)說，神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙學(xué)說，氧化應(yīng)激與肌損傷學(xué)說。應(yīng)注意經(jīng)常檢查患者的肌力及腱反射，治療上目前還是主張合理用藥，用藥程序與原則的把握。

參考資料：

[1]Eddleston M.Patterns and problems of deliberate self-poisoning in the developing world[J].QJM,2000,93(11),715-731.

[2]侍元祥.急性有機(jī)磷中毒的臨床搶救探討[J].醫(yī)學(xué)信息,2012,25 (5):376.

[3]Eyer P,Worek F,Oximes[M]//Marrs TC,Maynard RL,Sidell FR, et al.Chemical warfare agents,toxicology and treatment.Chiches-ter,John Wiley&Sons Ltd,2007:305-329.

[4]Hobbiger F.Reactivation of phosphorylated acetylcholinesterase.In, Koelle GB,ed.Cholinesterases and Anticholinesterase Agents.Berlin[J].Springer-Verlag,1963:921-988.

[5]Hagedorn I,Gündel WH,Schoene K.Reaktivierung phosphorylierter acetylcholin-esterase mit oximen,beitrag zum studium des reaktionsablaufes[J].Drug Res,1969,19:603-606.

[6]Bismuth C,Inns RH,Marrs TC.Efficacy,toxicity and clinical use of oximes in anticholinesterase poisoning[M]//Ballantyne B,Marrs TC,et al.Clinical and experimental toxicology of organophosphates and carbamates.Oxford,Butterworth&Heinemann,1992: 555-577.

[7]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1140-1143.

[8]張呈祥,侯明,鮑海詠,等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的相關(guān)進(jìn)展[J].青海師范大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2012,28(1):55.

[9]South Asian Clinical Toxicology Research Collaboration,Peradeniya,Sri Lanka.Evaluation of the Test-mate ChE(cholinesterase) field in actue organophosphorus poisoning[J].Annals of emergency medicine,2011,58(6):559-564.

[10]盧乃熙,王霞.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒膽堿酯酶活力恢復(fù)時(shí)間及因素分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,27(2):193-194.

[11]向遠(yuǎn)湘,李勇飛.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致腎損害臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(35):122-124.

[12]何忠杰.白金10 min—論現(xiàn)代搶救時(shí)間新觀念與臨床研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2004,24(10):745-746.

[13]趙興吉.院前急救在災(zāi)難救援中的作用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2007,16(11):1125-1127.

[14]彭曉波,白麗麗.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷與治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2012,40(8):10.

[15]吳光輝.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床救治[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師2012,27(14):128.

[16]李會(huì)杰,張曉玉.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者改良洗胃法的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(33):155-156.

[17]彭志平,王序.血清前白蛋白和膽堿酯酶在肝硬化患者肝儲(chǔ)備功能評(píng)估中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,7(11):78-80.

[18]郭鵬翔,王季石.膽堿酯酶檢測(cè)的臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,7(2):156-158.

[19]Christophersen AB,Levin D,Hoegberg LC,et al.Activated charcoal alone or after gastric lavage,a simulated large paracetamol intoxication[J].Br J Clin Pharmacol,2002,53(3),312-317.

[20]石漢文,宮玉,崔曉磊.急性有機(jī)磷中毒治療的研究進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(11):1125-1127.

[21]彭文東.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013, 11(1):245.

[22]石漢文,佟飛,田英平.急性有機(jī)磷中毒的規(guī)范化治療[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(4),351-352.

[23]劉文彩,劉愛玲,孫俊娥.不同導(dǎo)瀉藥物對(duì)有機(jī)磷中毒阿托品化后腸功能抑制療效分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2009,23(2): 197-198.

[24]羅漢萍,楊紅梅,李錦春.活性碳、甘露醇及微量泵靜注阿托品在搶救有機(jī)磷中毒中的應(yīng)用[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(19): 2007.

[25]王緒陽.早期迅速阿托品化是治療重度有機(jī)磷中毒的關(guān)鍵(附17例道)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(25):118.

[26]Thiermann H,Steinritz D.Atropine maintenance dosage in patients with severe organophosphate pesticide poisoning[J].Toxicology Letters,2011,206(1):77-83.

[27]曹培明.長(zhǎng)托寧治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(13):1965-1967.

[28]夏敏,陳家杰.長(zhǎng)托寧治療有機(jī)磷中毒臨床分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(15):2997.

[29]唐文杰.急性有機(jī)磷毒物中毒的救治思路和進(jìn)步[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2011,2(8):786-278.

[30]Eyer F,Meischner V,Kiderlen D,et al.Human parathion poisoning. Atoxicokinetic analysis[J].Toxicol Rev,2003,22(3):143-163.

[31]Horst Thiermanna,Peter Eyerb,Franz Worek.Muscle force and acetylcholinesterase activity in mouse hemidiaphragms exposed to paraoxon and treated by oximes in vitro[J].Toxicology,2010,272 (1-3):46-51.

[32]Bajgar J,Fusek J,Kuca K,et al.Treatment of organophosphate intoxication using cholinesterase reactivators,facts and fiction[J]. Mini Rev Med Chem 2007,7(5):461-466.

[33]Buckley NA,Eddleston M,Szinicz L.Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning[J].Cochrane Database Syst Rev,2005,1: mCD005085.

[34]Peter V,Moran JL,Graham P.Oxime therapy and outcomes in human organophosphate poisoning,an evaluation using meta-analytic techniques[J].Crit Care Med,2006,34(2):502-510.

[35]Petroianu GA,Hasan MY,Nurulain SM,et al.Protective agents in acute high-dose organophosphate exposure,comparison of ranitidine with pralidoxime in rats[J].Appl Toxicol,2005,25(1):68-73.

[36]Petroianu GA,Hasan MY,Nurulain SM,et al.Protective drugs in acute large-dose exposure to organophosphates,a comparison of metoclopramide and tiapride with pralidoxime in rats[J].Anesth Analg,2005,100(2):382-386.

[37]Petroianu GA,Nurulain SM,Arafat K,et al.Effect of pyridostigmine,pralidoxime and their combination on survival and cholinesterase activity in rats exposed to the organophosphate paraoxon[J]. Arch Toxicol,2006,80(11):777-784.

[38]Petroianu GA,Nurulain SM,Nagelkerke N,et al.Five oximes (K-27,K-33,K-48,BI-6 and methoxime)in comparison with pralidoxime,survival in rats exposed to the organophosphate paraoxon [J].Appl Toxicol,2006,26:262-268.

[39]Petroianu GA,Hasan MY,Nurulain SM,et al.Comparison of two pre-exposure treatment regimens in acute organophosphate(paraoxon)poisoning in rats,tiapride vs.pyridostigmine[J].Toxicol Appl Pharmacol,2007(2-3):219,235-240.

[40]Petroianu GA,Nurulain SM.Five oximes(K-27,K-48,obidoxime, HI-6 and trimedoxime)in comparison with pralidoxime survival in rats exposed to methyl-paraoxon[J].Appl Toxicol,2007(5):27, 453-457.

[41]朱曉莉,郝鳳桐.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療新進(jìn)展[J].中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué),2012,39(6):532.

[42]曹小平,李孟秦,劉世平,等.早期氣管插管搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭的療效分析[J].四川醫(yī)學(xué)雜志,2008,29(8): 974-976.

[43]張近波,許國(guó)斌,董美平,等.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者炎癥因子的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(26):48-49.

[44]胡曉峰,李濱.無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療急性中毒合并呼吸衰竭的效果[J].上海醫(yī)學(xué),2012,35(2):141-144.

[45]潘昊,陳娣,楊光田.有機(jī)磷中毒中間型綜合征發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào),2012,31(6):444-446.

R595.4

A

1003—6350（2014）20—3045—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1194

2014-02-13)

胡曉峰。E-mail：huxf670929@163.com