不同麻醉方法用于老年下肢骨科手術(shù)的效果觀察

王守福,王翠英

（定陶縣人民醫(yī)院，山東定陶274100）

不同麻醉方法用于老年下肢骨科手術(shù)的效果觀察

王守福,王翠英

（定陶縣人民醫(yī)院，山東定陶274100）

目的對(duì)不同麻醉方法麻醉對(duì)老年患者下肢骨科手術(shù)的效果進(jìn)行比較。方法老年下肢骨折擇期手術(shù)90例，隨機(jī)分為三組，每組各30例。即連續(xù)硬膜外麻醉組，腰-硬聯(lián)合麻醉組。喉罩麻醉組,觀察3組患者麻醉前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)開(kāi)始后30 min、術(shù)畢時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧(SPO2)的變化。結(jié)果3組效果均滿意,腰-硬聯(lián)合麻醉組、連續(xù)硬膜外麻醉組所有患者在椎管內(nèi)阻滯平面出現(xiàn)15 min內(nèi),MAP均有不同程度下降,與麻醉前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。喉罩麻醉組分別與腰-硬聯(lián)合麻醉組、連續(xù)硬膜外麻醉組相比較,MAP在手術(shù)開(kāi)始時(shí)、術(shù)中30 min和術(shù)畢3個(gè)時(shí)刻均有差異,具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。雙管喉罩組患者的MAP、HR在插入和拔掉喉罩前后均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論3種麻醉方式在老年下肢骨科手術(shù)中均安全有效,喉罩麻醉具有其特殊的優(yōu)越性,各指標(biāo)較好。

麻醉學(xué)；老年人；下肢骨折/外科手術(shù)

老年下肢骨折患者心血管代償功能較差，麻醉中容易引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。有部分患者甚至伴有心腦血管等基礎(chǔ)疾病，麻醉過(guò)程中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定極為重要。本研究觀察不同麻醉方法在老年下肢手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取老年下肢（股骨頸和股骨粗隆間）骨折擇期行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者共90例。其中男60例，女30例。年齡（62～84）歲，平均年齡73歲；ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。30例伴有高血壓，15例伴有糖尿病，10例合并高血壓和糖尿病。隨機(jī)分為三組，每組各30例，連續(xù)硬膜外麻醉組（CEA組）平均年齡78歲，體重（57±4）Kg,身高（162±4）cm；腰-硬聯(lián)合麻醉組（CSEA組）平均年齡79歲，體重（56±6）Kg,身高（161±5）cm；喉罩麻醉組（H組)平均年齡80歲，體重（55±7）Kg,身高（160±5）cm。三組患者在性別、年齡以及其他基本資料比較，無(wú)顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法麻醉前常規(guī)禁食禁水，患者術(shù)前30 min間肌肉注射魯米那鈉0.1，進(jìn)入手術(shù)室后先建立一組靜脈通道接復(fù)方氯化鈉，常規(guī)面罩吸氧、監(jiān)測(cè)血壓、平均動(dòng)脈壓、心電圖、血氧飽和度等。

1.2.1 連續(xù)硬膜外麻醉組具體方法為：經(jīng)過(guò)L1～L2或L2～L3對(duì)患者進(jìn)行硬膜外穿刺麻醉，并向頭端置管。先給予3～5 mL 2%利多卡因進(jìn)行實(shí)驗(yàn)量麻醉，在確認(rèn)有麻醉效果且將全脊麻排除之后，用局麻藥進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖芳?。麻醉過(guò)程中，對(duì)術(shù)中出血進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)血壓下降30%以上則通過(guò)加快輸液給予羥乙基淀粉130/0.4、氯化鈉注射液或給予麻黃素糾正，心率慢于50次/min時(shí)用阿托品增快心率，酌情輸紅細(xì)胞懸液

1.2.2 腰-硬聯(lián)合麻醉組用中港合資鎮(zhèn)江高冠醫(yī)療器械有限公司腰-硬聯(lián)合包，將患者取頭稍高腳低位，患肢在下方，選擇L2～L3或L3～L4間隙進(jìn)行穿刺。硬膜外穿刺成功后用腰穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見(jiàn)腦脊液流出即注入0.75%布比卡因1～1.4 mL加10%葡萄糖1 mL及麻黃素1 mL混合液，于15～20 s內(nèi)注完，然后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，隨時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉平面，大約5 min后按手術(shù)需要變換體位，控制麻醉平面不超過(guò)T8。待麻醉平面平穩(wěn)后即可消毒手術(shù)，手術(shù)超過(guò)2 h后，硬膜外導(dǎo)管追加1.6%利多卡因3～5 mL。麻醉過(guò)程中，對(duì)術(shù)中出血進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)血壓下降30%以上則通過(guò)加快輸液給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，或給予麻黃素糾正，心率慢于50次/min時(shí)用阿托品增快心率，酌情輸紅細(xì)胞懸液。

1.2.3 喉罩麻醉組患者面帶吸氧器5min后給予舒芬太尼0.2 ug/kg、阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg，靜脈注射進(jìn)行全麻誘導(dǎo)[1]。雙管喉罩組給予患者雙管喉罩進(jìn)行麻醉,對(duì)于不同體重的患者，所用的雙管喉罩型號(hào)也不同,46～56 kg的患者采用3號(hào)，56～86 kg的患者用4號(hào)，大于86 kg的患者則用5號(hào)。關(guān)于雙管喉罩的插入，方法為使患者的身體呈仰臥姿勢(shì)，頭向后仰，充分張開(kāi)口。然后，將2%的鹽酸利多卡因凝膠涂抹于雙管喉罩的前端及背側(cè)面，再用右手持通氣管的近端，將雙管喉罩沿患者的腭咽曲線插入，直到患者感覺(jué)到咽部有明顯的阻力時(shí)停止。當(dāng)患者兩側(cè)的胸部起伏良好，沒(méi)有氣體從口咽部及引流管漏出來(lái)，并且，聽(tīng)診兩肺的呼吸音均勻且對(duì)稱，則說(shuō)明雙管喉罩插入成功[2]。患者在手術(shù)過(guò)程中要保持良好的通氣，以保證呼吸的通暢。并且，每隔一小時(shí)就要給患者靜脈輸入0.1 ug/kg的舒芬太尼，間斷性的加入阿曲庫(kù)銨，根據(jù)生命體征的平穩(wěn)狀態(tài)來(lái)調(diào)節(jié)異氟醚的吸入濃度。手術(shù)結(jié)束前5 min停止異氟醚的吸收，手術(shù)結(jié)束前的15 min停止舒芬太尼的輸入[3]。手術(shù)結(jié)束后，患者若出現(xiàn)肌力恢復(fù)、吞咽反射、自主呼吸等情況，那么就拔掉雙管喉罩或氣管插管。

麻醉過(guò)程中，對(duì)術(shù)中出血進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)血壓下降30%以上則通過(guò)加快輸液給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，或給予麻黃素糾正，心率慢于50次/min時(shí)用阿托品增快心率，酌情輸紅細(xì)胞懸液

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)中對(duì)兩組患者心率、血壓、平均動(dòng)脈壓，麻醉見(jiàn)效及失效時(shí)間、不良反應(yīng)、麻醉成功率、麻醉藥用量等對(duì)比并記錄。同時(shí)采用自擬調(diào)查表就患者對(duì)所采用的麻醉方式的滿意程度進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查問(wèn)卷的收回率與有效率都為100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所獲數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件，其中計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

3組不同時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的顯示：CEA組30例患者，MAP麻醉前為（95±11）mmHg，HR為（90±10)次/min；MAP手術(shù)開(kāi)始時(shí)為（72±9）mmHg，HR為(97±6)次/min；MAP手術(shù)30 min時(shí)為（74±10）mmHg，HR為（99±6）次/min；MAP手術(shù)完畢時(shí)為（76±6）mmHg，HR為(97±8)次/min。CSEA組麻醉前為（95±11）mmHg，HR為（90±10)次/min；MAP手術(shù)開(kāi)始時(shí)為（72±9）mmHg，HR為(97±6)次/min；MAP手術(shù)30 min時(shí)為（74±10）mmHg，HR為（99± 6）次/min；MAP手術(shù)完畢時(shí)為（76±6）mmHg，HR為(97±8)次/min。H組麻醉前為（96±10）mmHg，HR為（91±9)次/min；MAP手術(shù)開(kāi)始時(shí)為（96±11）mmHg，HR為(91±8)次/min，MPA手術(shù)30 min時(shí)為（94±7）mmHg，HR為（89±9）次/min；MAP手術(shù)完畢時(shí)為（88±7）mmHg，HR為(85±7)次/min。手術(shù)開(kāi)始后3組MAP均有不同程度的下降，手術(shù)開(kāi)始時(shí)與麻醉前比較有顯著性差異（P＜0.05）；其中CEA和CSEA組術(shù)中前30 min血壓普遍呈現(xiàn)低血壓而波動(dòng)，心率增快，擴(kuò)容的同時(shí)應(yīng)用小劑量麻黃堿10～30 mg維持穩(wěn)定。H組MAP及HR變化不大術(shù)中平穩(wěn)，手術(shù)開(kāi)始時(shí)無(wú)顯著性差異。CEA和CSEA組與H組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

CEA組和CSEA組共有6例患者表示精神特別緊張,4例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn);喉罩組患者均比較滿意。CEA組很滿意2例，占6%，滿意23例，占77%，不滿意5例，占17%；CSEA組很滿意18例，占60%，滿意9例，占30%，不滿意3例，占10%；H組很滿意24例，占80%，滿意6例，占20%。H組滿意度高于CEA組和CSEA組,有顯著性差異（P＜0.05）。三組患者康復(fù)時(shí)間及出院時(shí)間比較，無(wú)顯著性差異。三組在供氧下SPO2＞96%，三組因供氧方法不同無(wú)法比較。

3 討論

老年患者下肢骨科手術(shù)患者，以股骨頸和股骨粗隆間骨折為多見(jiàn)，此類疾病起病急，患者疼痛明顯，搬動(dòng)或變換體位時(shí)可給患者造成難以忍受的痛苦。隨著老年人的身體機(jī)能逐漸退化，會(huì)給手術(shù)操作帶來(lái)很大困難。加上老年人反應(yīng)遲鈍，不能準(zhǔn)確及時(shí)的了解患者的相關(guān)信息，會(huì)對(duì)一些合并癥患者帶來(lái)較大影響[1，2]。椎管內(nèi)穿刺操作和椎管內(nèi)麻醉管理較為困難，尤其在阻滯平面較高或心肺功能差或血容量不足時(shí)變動(dòng)體位更易引起循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動(dòng)，如處理不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重心血管意外發(fā)生。因此，在臨床使用時(shí)有所顧忌，有一定的爭(zhēng)議。這是威脅患者術(shù)后安全的重要因素。老年人心血管代償功能較差，插管全麻中的插拔管操作又容易引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，因而，近年來(lái)老年患者麻醉也愈加受到麻醉醫(yī)師的重視。由于老年患者合并癥較多，如冠心病、糖尿病、高血壓等，患者器官功能減退，對(duì)麻醉的承受能力明顯降低，麻醉一向棘手且風(fēng)險(xiǎn)高。針對(duì)老年患者的實(shí)際情況，為保證患者手術(shù)麻醉的安全和減少術(shù)后的并發(fā)癥，選擇更為平穩(wěn)的麻醉方式是對(duì)每一位麻醉醫(yī)師的要求。一般認(rèn)為傳統(tǒng)的硬膜外麻醉對(duì)呼吸循環(huán)干擾小、生理影響輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等，但應(yīng)用于老年人起效時(shí)間短、阻滯平面寬、所需局麻藥減少、容易引起循環(huán)抑制。如采用小劑量分次注入，同時(shí)增強(qiáng)管理，也不失為一種較安全的麻醉方法。然而存在硬膜外麻醉阻滯不完善，尤其多次硬膜外阻滯致硬膜外間隙出現(xiàn)黏連、局麻藥擴(kuò)散受阻等，硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，致阻滯范圍局限，并且還有可能出現(xiàn)單側(cè)麻醉，阻滯不全時(shí)輔以靜脈全麻藥對(duì)循環(huán)呼吸干擾大，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)和管理難度。

雙管喉罩麻醉在老年人下肢骨科手術(shù)中對(duì)患者的血壓及心率無(wú)明顯的影響，同時(shí)，雙管型喉罩具有普通型喉罩所具有的優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單方便，喉罩的密閉性良好、置管成功率高、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、誘導(dǎo)期用藥少和發(fā)生并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。插入雙管喉罩時(shí)不需要使用喉鏡，避免了對(duì)患者咽部軟組織和氣管壁的機(jī)械性損傷[4]，并且所需要的麻醉深度比較淺，心血管的反應(yīng)較輕，對(duì)喉頭的刺激性小，耐受性良好，保留的時(shí)間長(zhǎng)，從而降低了手術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了老年人在下肢骨科手術(shù)中的安全性。目前，雙管喉罩麻醉廣泛地用于醫(yī)學(xué)臨床，例如，腹腔鏡膽囊切除術(shù)，小兒支氣管異物取出術(shù)，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤介入術(shù)，甲狀腺手術(shù)等，說(shuō)明了雙管喉罩麻醉對(duì)患者的健康恢復(fù)起了很大的作用，具有很好的有效性。

通過(guò)本次臨床探討得出，雙管喉罩在老年人下肢骨科手術(shù)中無(wú)論是健康恢復(fù)方面還是安全方面，具有一定的有效性和安全性，在臨床上值得廣泛的推廣。

[1]劉紅梅，鄭秀英，柯丹，等.i-gel喉罩麻醉在老年人下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（6）：925-926.

[2]呂良.雙管喉罩對(duì)老年全麻患者血壓及心率的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(33):102-103.

[3]周鋒.雙管喉罩與標(biāo)準(zhǔn)型喉罩用于婦科腹腔鏡麻醉的安全性和實(shí)用性比較[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2013,25(16):80-81.

[4]王玉群.雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(16):295-297.

The Clinical Observation on Different Anesthetic Methods Used in Elderly People Lower Limbs Orthopedics Surgery

Wang Shoufu,wang Cuiying
(Shandong Dingtao Country People's Hospital,Dingtao,274100,Shandong)

ObjectiveTo explore the surgery effect comparison on the different anesthesia methods on elderly pa?tients with lower limb bone.Methods90 cases of elective surgical procedures with lower limbs fracture were randomly divided into three groups,each group 30 cases.Continuous epidural anesthesia group,waist hard joint anesthesia group,la?ryngeal mask anesthesia group,observed at the beginning of the three groups of patients before anesthesia and surgery,sur?gery began to 30 min,after finish surgery,average arterial pressure(MAP),heart rate(HR),the change of blood oxygen (SPO2).Results The effect of three group were satisfied,waist hard joint anesthesia group,all patients with continuous epidural anesthesia group in spinal canal block plane appear within 15 min,t he MAP has different degree of decline,com?pared with anesthesia before the difference was statistically significant(P＜0.05).Laryngeal mask anesthesia group respec?tively with waist-hard joint anesthesia group,the continuous epidural anesthesia group compared with the MAP at the be?ginning of operation,intraoperative 30 min and finish 3 times all have differences,with significant difference(P＜0.05). Double tube laryngeal mask group of patients of MAP and HR in insert and pull out a laryngeal mask and there was no sig?nificant difference(P＞0.05),Conclusion The three kinds of anesthesia in elderly people with lower limbs orthopedics surgery is safe and effective,laryngeal mask anesthesia has its special superiority,each parameters is good.

anaesthesia;the elderly;lower limb fracture/surgery

R614

A

1008-4118（2014）03-0030-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.03.13

2014-04-21