結(jié)核性支氣管狹窄致老年性反復(fù)肺部感染的MSCT與支氣管鏡對(duì)照分析

楊超 姜立杰 夏建軍 張宇哲 楊澤鵬

·論著·

結(jié)核性支氣管狹窄致老年性反復(fù)肺部感染的MSCT與支氣管鏡對(duì)照分析

楊超 姜立杰 夏建軍 張宇哲 楊澤鵬

目的結(jié)核性支氣管狹窄致老年性反復(fù)肺部感染的MSCT與支氣管鏡對(duì)照分析。方法選取臨床確診為支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者26例，均做過多層螺旋掃描及纖維支氣管鏡檢查。結(jié)果MSCT與支氣管鏡診斷結(jié)核性支氣管狹窄的符合率為95.2%。結(jié)論MSCT與支氣管鏡結(jié)合檢查對(duì)于確診由結(jié)核所引起支氣管狹窄致老年性反復(fù)肺部感染的診斷提供了可靠的依據(jù),有助于了解病變發(fā)生、發(fā)展的演變過程，可用于指導(dǎo)臨床診斷和治療,同時(shí)也能準(zhǔn)確地顯示病變發(fā)生、發(fā)展的部位,對(duì)高齡及急危重患者的支氣管鏡檢查作好檢查前的定位準(zhǔn)備，并且對(duì)病變的治療以及預(yù)后均有重要的臨床意義。

結(jié)核性支氣管狹窄；肺感染；MSCT；支氣管鏡；老年人

在老年感染性疾病中，以肺部感染發(fā)病率最高，肺部感染后可并發(fā)多器官功能衰竭，病死率達(dá)42．9%～50．0%[1]。活動(dòng)性肺結(jié)核或陳舊性肺結(jié)核引起的支氣管狹窄，是老年性反復(fù)性肺感染的重要病因，因常伴有縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大或鈣化，易誤診為肺癌，多層螺旋CT的應(yīng)用及內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，能很好地觀察氣道內(nèi)病變及支氣管狹窄的原因。筆者應(yīng)用64層螺旋CT和內(nèi)鏡，評(píng)價(jià)引起肺實(shí)變、支氣管狹窄的原因形態(tài)學(xué)及病理學(xué)記錄，以便與肺腫瘤鑒別，也為臨床治療提供明確診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月至2011年8月空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院住院行多層螺旋掃描及纖維支氣管鏡檢查的患者26例，男10例，女16例；年齡65～86歲，平均年齡72.3歲。主要臨床癥狀與體征為刺激性陣發(fā)性咳嗽，發(fā)熱12例，部分為午后低熱，咳痰8例，咯血6例，抽淡黃色胸水5例，以上癥狀與體征多有兩者或以上多者并存。痰檢涂片抗酸染色陽性7例，結(jié)核菌抗體陽性11例?；颊呔L(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作肺部感染，部位相對(duì)固定，給予抗炎對(duì)癥治療癥狀好轉(zhuǎn)或減輕。26例患者均經(jīng)由電子支氣管鏡及鏡下取材病理組織并確診為結(jié)核。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCT檢查：所有患者均采用GE公司Lightspeed 64排螺旋CT，患者于吸氣末期屏氣掃描，掃描范圍自肺底至肺尖。常規(guī)掃描層厚5 mm，層距5 mm，然后骨算法重建薄層1.25 mm，受累支氣管采用多平面重組(MPR)及虛擬內(nèi)鏡技術(shù)(VE)圖像，以提高病灶顯示的直觀性。

1.2.2 支氣管鏡檢查：所有患者均采用富士能EPX22200 型纖維支氣管鏡做常規(guī)檢查,對(duì)病變部位行支氣管黏膜活檢并刷檢,送病理組織細(xì)胞學(xué)檢查，涂片查抗酸桿菌。

2 結(jié)果

2.1 MSCT發(fā)病部位 26例患者發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜病變共40處,左側(cè)支氣管受侵14處，其中左主氣管受侵2處，累及上葉支氣管受侵8處，累及下葉支氣管受累4處，累及右側(cè)支氣管26處，其中右主支氣管2處，右上葉支氣管受侵6處，右中葉支氣管受侵14處，下葉支氣管受侵4處。

2.2 MSCT的影像表現(xiàn)

2.2.1 直接征象：CT直接征象表現(xiàn)為氣管、支氣管管壁不同程度的增厚,腔內(nèi)結(jié)節(jié),管腔變窄和(或)閉塞等。檢查發(fā)現(xiàn)支氣管管腔不規(guī)則變窄、內(nèi)壁毛糙26 例，管腔內(nèi)可見丘狀突起3 例，管壁不規(guī)則增厚15例，管壁內(nèi)可見小點(diǎn)狀及線條狀鈣化6 例。部分患者病變狹窄范圍長(zhǎng)，本組26 例患者共有14例主支氣管及上葉支氣管同時(shí)受侵，所以氣管及支氣管狹窄病變長(zhǎng)為本病的一個(gè)顯著特征。

2.2.2 間接征象：①管腔狹窄并遠(yuǎn)端肺不張15 例，左肺9例，其中完全性左肺上葉不張2例，節(jié)段性不張7例；右肺6例，其中上葉前段肺不張4 例，中葉內(nèi)側(cè)段不張1例，外側(cè)段不張1例。15例肺不張的肺組織內(nèi)有3 例可見含氣溶解空洞，2 例可見擴(kuò)張充氣的支氣管影，4例可見斑點(diǎn)、索條狀鈣化。②病變變窄的管腔遠(yuǎn)端肺組織炎性實(shí)變有2 例，左肺上葉前段1 例，右肺中葉內(nèi)側(cè)段1 例。炎性實(shí)變是支氣管阻塞時(shí)間較短，不完全阻塞所致。③病變沿支氣管播散11 例，其中左肺上葉2例，下葉4 例；右肺下葉3 例，雙肺下葉2 例。支氣管播散表現(xiàn)為沿支氣管分布走行的斑點(diǎn)狀及結(jié)節(jié)狀高密度影，病灶形態(tài)呈“樹芽”狀。④伴發(fā)肺內(nèi)繼發(fā)性結(jié)核灶13 例，有13 例患者肺野內(nèi)散在斑片、結(jié)節(jié)狀增密影及索條、鈣化致密影、空洞等繼發(fā)型肺結(jié)核表現(xiàn)。以上征象有的單獨(dú)存在，有的多種并存。

2.3 纖維支氣管鏡表現(xiàn) 26例患者發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜病變共42 處,其中左主支氣管2處，左上葉支氣管8 處,左下葉支氣管4 處。右主支氣管2處，右上葉支氣管6 處,右中葉支氣管16 處,右下葉支氣管4 處,右主支氣管合并右上葉支氣管2 處。鏡下觀察表現(xiàn)為病變氣管及支氣管黏膜腫脹,有膿性及壞死性分泌物(浸潤(rùn)型) 2 例,黏膜不規(guī)則糜爛、潰瘍 (潰瘍型) 8 例、黏膜呈皺縮僵硬、纖維瘢痕狀 (瘢痕狹窄型) 22 例,肉芽結(jié)節(jié)可見干酪壞死物(增生型) 12 例。鏡下支氣管黏膜色素沉著廣泛出現(xiàn)，共8例，分布與支氣管狹窄程度無關(guān)。

2.4 治療后表現(xiàn) 26例患者經(jīng)正規(guī)住院抗菌消炎，及結(jié)核聯(lián)合用藥，肺部炎癥完全吸收18例，部分吸收，殘留纖維索條狀影8例。

3 討論

支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchial tuberculosis,EBTB)，是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結(jié)核，病理表現(xiàn)有黏膜和黏膜下層的結(jié)核浸潤(rùn)、潰瘍、肉芽組織形成、纖維組織增生、瘢痕狹窄等改變，由結(jié)核菌直接侵犯支氣管黏膜所致，后期肌層及氣管軟骨也可受侵，導(dǎo)致管腔嚴(yán)重變窄、閉塞和阻塞性肺不張[1]。氣管內(nèi)膜結(jié)核常見的有兩種感染途徑[2]:(1)肺內(nèi)病灶中結(jié)核桿菌直接侵入支氣管。(2)肺內(nèi)病灶通過支氣管周圍組織累及支氣管黏膜，或結(jié)核桿菌經(jīng)過血行播散和淋巴引流侵襲黏膜下層。好發(fā)于中青年女性。而老年性EBTB臨床表現(xiàn)缺乏特異性，無明顯消瘦、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作肺部感染，與慢性支氣管炎、哮喘、肺癌等鑒別困難[3]。故支氣管內(nèi)膜結(jié)核的臨床誤診率相對(duì)較高，經(jīng)常因診斷不及時(shí)而延誤患者的最佳治療時(shí)機(jī)，所以早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)患者的愈后非常重要。

纖維支氣管鏡所見EBTB 可分為4 型[4]：(1)潰瘍型:黏膜表面潰瘍、糜爛,本組有8例。(2)浸潤(rùn)型:黏膜下有結(jié)核結(jié)節(jié),黏膜充血水腫。本組有2例。(3)增生型:有增生肉芽結(jié)節(jié),有時(shí)結(jié)節(jié)表面可見干酪壞死物,本組有12 例。(4)瘢痕狹窄型:黏膜表現(xiàn)為纖維瘢痕狀,本組有22 例。纖維支氣管鏡可直接觀察病變氣管、支氣管腔內(nèi)的早期表現(xiàn),主要是病變區(qū)域的黏膜表面充血水腫，膿性分泌物增多，以及黏膜表面的糜爛破，息肉、結(jié)節(jié)狀增生等，此外還可直接顯示氣管、支氣管的狹窄程度。最重要的是纖維支氣管鏡可以通過刷檢、穿刺手段取得病變標(biāo)本，送病理檢查來提高EBTB的確診率。它的缺點(diǎn)是纖維支氣管鏡只能觀察支氣管腔內(nèi)病變,管腔外及黏膜下病變觀察受限,如狹窄嚴(yán)重，支氣管鏡無法探及狹窄遠(yuǎn)端，從而不能了解狹窄的長(zhǎng)度及狹窄遠(yuǎn)端的情況。

MSCT具有極高的密度分辨率和空間分辨率，可以清晰地顯示病變支氣管及肺部的微細(xì)結(jié)構(gòu)變化，加上后處理多平面重建技術(shù)日趨成熟，可以采取多方位立體顯示病變。本組26 例患者，CT薄層圖像結(jié)合后處理重建技術(shù)均可很好的顯示管腔內(nèi)不規(guī)則狹窄、管腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀或丘狀不規(guī)則突起、管壁毛糙增厚等支氣管內(nèi)影像，還能測(cè)量病變氣管、支氣管的長(zhǎng)度。據(jù)我們統(tǒng)計(jì)其與支氣管鏡的診斷符合率高達(dá)95.2%。同時(shí)MSCT能更好地顯示支氣管病變遠(yuǎn)端肺不張內(nèi)的情況，如點(diǎn)片索條狀鈣化、空洞、支氣管變形等間接征象。本組資料有6 例可見氣管、支氣管壁不規(guī)則鈣化，15 例不張肺組織內(nèi)有3 例可見空洞或空腔樣改變，3 例可見斑點(diǎn)、片、線條狀鈣化，2 例可見扭曲擴(kuò)張的支氣管影，這些細(xì)節(jié)征象，可通過MPR、VE清晰顯示，對(duì)結(jié)核的定性診斷具有重要意義。

支氣管內(nèi)膜結(jié)核與中央型肺癌支氣管改變有相似的CT表現(xiàn)，均可造成管腔狹窄及遠(yuǎn)端阻塞性肺不張或炎癥，但支氣管內(nèi)膜結(jié)核累及支氣管狹窄范圍相對(duì)較長(zhǎng)，氣管、支氣管周圍及遠(yuǎn)端無明顯腫塊影，常合并肺內(nèi)其他部位的結(jié)核病灶及衛(wèi)星播散病灶，在不張的肺組織內(nèi)可見厚壁無壁結(jié)節(jié)空洞、層狀鈣化等結(jié)核征象，與中央型肺癌有鑒別意義。肺結(jié)核支氣管播散指結(jié)核桿菌及干酪樣壞死物通過空氣傳播進(jìn)入細(xì)支氣管及肺泡，沉積在肺葉較低處生長(zhǎng)繁殖[5]。有學(xué)者認(rèn)為細(xì)支氣管管腔黏液栓形成和肉芽組織增生，形成樹芽征是鑒別支氣管內(nèi)膜結(jié)核與肺癌的一個(gè)重要征象[6]。

目前，纖維支氣管鏡結(jié)合活檢是氣管、支氣管內(nèi)膜結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于年老體弱、有活動(dòng)性出血、支氣管嚴(yán)重狹窄的患者,往往合并其他系統(tǒng)疾患，存在危險(xiǎn)性。MSCT是一種無創(chuàng)性檢查方法,具有極高的密度分辨率和空間分辨率等特點(diǎn)，特別是通過工作站圖像后處理,能較好地顯示各型EBTB管腔狹窄、管壁增厚等直接征象,同時(shí)能顯示管腔狹窄遠(yuǎn)端肺組織肺不張、肺內(nèi)播散灶、縱隔肺門腫大淋巴結(jié)、空洞等間接征象,并可為纖維支氣管鏡檢查前提供準(zhǔn)確的定位。郭敏等[7]研究表明在診斷EBTB的準(zhǔn)確性上纖維支氣管鏡與MSCT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),MSCT與纖維支氣管鏡相比具有相似的診斷價(jià)值。

綜上所述，MSCT與支氣管鏡結(jié)合檢查對(duì)于確診由結(jié)核所引起支氣管狹窄致老年性反復(fù)肺部感染的診斷提供了可靠的依據(jù),有助于了解病變發(fā)生、發(fā)展的演變過程，可用于指導(dǎo)臨床診斷和治療,同時(shí)也能準(zhǔn)確地顯示病變發(fā)生、發(fā)展的部位,對(duì)高齡及急危重患者的支氣管鏡檢查作好檢查前的定位準(zhǔn)備，并且對(duì)病變的治療以及預(yù)后均有重要的臨床意義。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.05.013

100089 北京市，中國(guó)人民解放軍空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院放射科(楊超、張宇哲、楊澤鵬)；哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院CT室(姜立杰)；中國(guó)人民解放軍第281醫(yī)院醫(yī)療科(夏建軍)

R 562.26

A

1002-7386(2014)05-0678-03

2013-12-11)