高齡住院老年人靜脈血栓栓塞癥39例臨床分析

吳 昱，崔青燕，蘆志雁

高齡住院老年人靜脈血栓栓塞癥39例臨床分析

吳 昱，崔青燕，蘆志雁

目的 分析高齡老年住院患者靜脈血栓栓塞癥(VTE)的診治療效。方法 對39例高齡住院老年患者靜脈血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)、伴隨疾病、診斷、治療和影響預后的因素進行回顧性分析。結果 本組39例高齡住院老年患者深靜脈血栓(DVT)并發(fā)肺栓塞(PTE)10例(占25.6%)。7例因有禁忌證未治療，32例VTE應用低分子肝素治療，其中17例單純低分子肝素治療，有效15例，1例無效死亡。10例PTE中5例置入靜脈濾器；6例應用華法林治療，1例死亡。全部病例中9例安置下腔靜脈濾器。結論 高齡老年住院患者危險因素多，需積極篩查VTE，明確診斷后給予抗凝治療，防止大面積肺栓塞的發(fā)生。

靜脈血栓栓塞癥； 低分子肝素； 住院； 老年人

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary thromboemlism，PTE)。內科患者從入院開始即存在VTE危險因素，因為制動、合并疾病等情況極易發(fā)生VTE，并可因PTE而導致死亡。以往對于手術后的VTE研究較多，而對于高齡老年患者發(fā)生該病的研究較少[1]。本文回顧性分析我科高齡住院老人靜脈血栓栓塞癥39例，期望能夠為日益增多的老年病患人群就提高VTE的識別和及時治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例為2009年5月-2013年10月干部病房住院患者，男26例，女13例，年齡74～97歲，平均年齡85.3歲。所有患者身患多種疾病，平均4種以上疾病。

1.2 臨床特點 本組39例均為高齡老年住院患者；36例表現(xiàn)為不同程度的雙下肢或單側下肢水腫；5例有肢體疼痛、發(fā)涼；5例患者有胸悶、呼吸困難、心悸表現(xiàn)。實驗室檢查D-二聚體升高。

1.3 VTE的診斷 DVT的診斷是彩色多普勒檢查示靜脈內強弱不等的實性回聲，管腔阻塞，探頭加壓管腔不能被壓扁或部分壓扁，病變處或近遠端不能探及血流信號或探及少量血流信號診斷靜脈血栓。PTE的診斷是CTPA(螺旋CT肺動脈造影)提示肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之中，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影[2]。本組觀察凡入院患者(包括其他科室轉入患者)，只要有下肢水腫，一律急查血D-二聚體(酶聯(lián)免疫熒光法檢測)，盡快檢查雙下肢深靜脈超聲；無水腫患者，若D-二聚體水平升高，大于500 μg/L，亦立即雙下肢深靜脈超聲檢查；下肢發(fā)現(xiàn)血栓的，行CTPA，最終明確診斷。

1.4 治療方法 根據(jù)2009年1月《內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專家建議》，以體質量給藥，每日1～2次皮下注射。本資料中32例患者應用低分子肝素皮下注射，每天1～2次，療程7～14 d(依據(jù)腎小球濾過率調整低分子肝素的量)；明確診斷PTE者應用低分子肝素1～3 d后，重疊口服華法林5 d左右，INR(國際標準化比值)為2.5時，則停低分子肝素，口服華法林2～3 mg/d，維持3～6個月，監(jiān)測INR，保持1.5～2.5。高齡、有禁忌證不能耐受華法林的患者安置下腔靜脈濾器。超聲提示血栓消失或陳舊附壁血栓，下肢腫脹消失為治療有效。

2 結果

2.1 PTE發(fā)生率 本組39例老年住院患者DVT，并發(fā)PTE 10例(占25.6%)。

2.2 靜脈血栓發(fā)病部位 19例為下肢深靜脈血栓(占48.7%)；20例為下肢肌間血栓(占51.2%)，5例同時有深靜脈和肌間靜脈的血栓(占12.8%)。肌間靜脈血栓合并肺栓塞5例(占12.8%)。左下肢為好發(fā)部位共15例(占38.4)，右下肢12例(占30.7%)，雙側12例(占30.7%)，1例為右上肢血栓(占2.5%)。

2.3 VTE與基礎疾病 本組39例患者均為慢性病患者。肺部感染患者DVT 20例(占51.2%)，其中股骨頸骨折不能耐受手術臥床、墜積性肺炎7例(占17.9%)，老年癡呆、帕金森綜合癥鼻飼患者2例(占5.1%)；慢性支氣管炎9例(占23.1%)；腫瘤5例(占12.8%)，分別是肺癌、前列腺癌、肝癌、胸腺瘤；下肢靜脈功能不全7例(占17.9%)；腦血管疾病后遺癥7例(占17.9%)；急性左心衰2例(占5.1%，其中1例合并慢性腎功能不全)；股骨頸骨折術后2例(占5.1%，其中1例尚在口服新型抗凝藥)；尿路感染2例(占5.1%)；舒張性心功能不全3例(占7.6%)。

2.4 VTE與D-二聚體 本組39例患者D-二聚體均不同程度升高，最高水平大于10 mg/L。經(jīng)過低分子肝素的治療，患者的D-二聚體水平可降至正常水平。

2.5 VTE與靜脈置管 靜脈置管16例(占41%)，2例發(fā)生VTE(占5.1%)。1例硬膜下血腫，經(jīng)歷手術、氣管切開，癱瘓臥床2年，分別于雙側股靜脈置管后5～7 d，出現(xiàn)相應下肢的深靜脈血栓，多次低分子肝素治療，無肺栓塞發(fā)生。1例患者肺部感染、應激性潰瘍，行右側PICC，置管后第3天出現(xiàn)同側上肢水腫，超聲證實DVT。

2.6 治療轉歸 本組39例，7例因禁忌癥未治療，32例應用低分子肝素治療。其中17例單純低分子肝素治療，有效15例，1例因過敏停藥，1例無效死亡。10例PTE中5例置入靜脈濾器；6例應用華法林治療,其中1例因消化道出血死亡。本組觀察病例共9例安置下腔靜脈濾器。

3 討論

文獻報道，尸解證實90%的PTE來源于下肢DVT。DVT左下肢較右下肢多見，主要原因為：(1)解剖上左髂總靜脈受右髂總動脈騎跨；(2)其中27.5%的病例中局部形成粘連結構；(3)粘連結構所在的后方大多為一硬而小的骨性隆起(骶骨峽)。左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨峽之間的解剖因素等可造成血流淤滯[3]。本觀察發(fā)現(xiàn)PTE全部來源于下肢DVT，左側發(fā)生率高于右側，與文獻報道相符。本研究還發(fā)現(xiàn)下肢肌間血栓導致肺栓塞的比例較高，達12.8%，其原因可能為發(fā)現(xiàn)較早，病變尚在早期。另外本資料患者均患有心腦血管疾病，一直服用抗血小板聚集藥物，可能改善了血液的高凝狀態(tài)。故而對于來源于肌間靜脈的血栓不可忽視，應加強PTE的篩查以及相應的治療。

本研究發(fā)現(xiàn)老年肺部感染、慢性支氣管炎患者VTE風險最高，由于患有慢性疾病，再次因急性加重而入院，多重危險因素疊加，限制了患者活動，故呈現(xiàn)出高風險、高發(fā)病。文獻報道高齡是本病的一個重要危險因素，因為高齡患者體力活動減少，血管壁通常存在損傷。體內易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，以致容易發(fā)生VTE[4]。

本觀察1例女性患者，下肢水腫、胸悶就診，檢查發(fā)現(xiàn)下肢肌間靜脈血栓，CTPA左上肺可疑肺栓塞，同時發(fā)現(xiàn)胸腺瘤，胸腔鏡切除胸腺瘤(病理為胸腺瘤)后，胸悶癥狀消失，隨訪2年下肢肌間靜脈血栓無進展、無胸悶表現(xiàn)。對于普通非臥床患者，發(fā)現(xiàn)下肢血栓，要認真查找原因，避免漏診腫瘤。

有報道在有VTE病史、靜脈曲張、中心靜脈置管、心臟永久起搏器植入患者中VTE的患病率分別為34.8%、20.5%、18.9%、17.6%[5]。本組觀察中心靜脈置管16例，VTE發(fā)生2例(占12.5)，對于長期靜脈置管，應高度警惕血栓的形成，除觀測相應肢體腫脹外，對于長期臥床的患者應定期血管超聲、D-二聚體檢查。

國內專家建議：40歲以上因急性內科疾病住院患者，和臥床≥3 d，同時合并下列病癥或危險因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(NYHAⅢ或Ⅳ級)、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體重指數(shù)>30 kg/m2)及高齡(年齡≥75歲)，應進行預防性治療，防止VTE的發(fā)生[6]。

本組觀察低分子肝素治療有效，但老年患者臨床應用中一定要關注腎功能，根據(jù)肌酐清除率調整藥物劑量。本觀察中的1例PTE患者，平素有進食較差的情況，未排除有無消化系統(tǒng)病變，在口服華法林5 d后出現(xiàn)不可逆的消化道大出血。所以對于高齡的患者，一定要關注全身情況，采取相對安全劑量以及藥物之外的措施，比如該例患者可以考慮植入靜脈濾器，給予低分子肝素，而不考慮華法林口服。

本組觀察尚發(fā)現(xiàn)1例低分子肝素過敏，表現(xiàn)為全身皮疹，停藥后皮疹消失。

在診斷方面，本觀察提示老年患者臨床癥狀不典型，甚至僅僅表現(xiàn)為肢體水腫。故對于水腫患者，尤其單側肢體水腫，一定要及時進行下肢深靜脈超聲檢查；老年住院患者，要常規(guī)檢查D-二聚體，當D-二聚體異常升高，應綜合評判。一旦二者均陽性，要及時告知，盡早進行CTPA檢查。肥胖患者，因高齡、膝關節(jié)退行性病變影響其活動，如若出現(xiàn)胸悶、氣憋，不能僅僅排除冠狀動脈病變，如若抗心絞痛治療效果不佳，一定要重視篩查肺動脈病變，防止肺栓塞的漏診。本觀察1例肥胖女性患者，診斷高血壓、冠心病、心絞痛、心功能不全、睡眠呼吸暫停綜合征入院，最終明確雙下肺肺栓塞，抗凝治療后癥狀消失。

隨著老齡化社會的來臨，老年人群在增大，老年患者血栓栓塞的問題日益凸顯，老年科醫(yī)師應把它作為住院患者安全目標管理的一項重要內容予以高度關注，避免肺栓塞發(fā)生，提高老年患者的生存率。

[1] 孫全義.老年人靜脈血栓栓塞的研究現(xiàn)狀[J].中國傷殘醫(yī)學，2012，20(2)：110-111.

[2] 葉任高，陸再英．內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：78.

[3] 溫紹君，周玉杰，劉 雙,等.肺栓塞：多學科病例分析[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：12．

[4] 謝 瑋，廖小花，何倩云，等.靜脈血栓栓塞癥343例臨床分析[J]．血栓與止血學，2009，15(6)：249-251.

[5] 李小鷹，樊 瑾，程友琴，等．老年急癥內科住院病人靜脈血栓栓塞的患病率高但預防治療率低[J]．中華醫(yī)學雜志，2009，89(2)：137.

[6] 李小鷹，王辰．內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專家建議[J]．中華老年醫(yī)學雜志，2009，28(1)：1-7.

北京市海淀區(qū)醫(yī)院 干部病房，100080

吳 昱(1963-)，女，安徽潛山縣人，副主任醫(yī)師，大學。

R543.6

A

1008-7044(2014)04-0370-02

2014-03-13)