胸骨后甲狀腺腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

王令煥 劉大響 徐梅 王秀珍

胸骨后甲狀腺腫瘤是甲狀腺外科常見(jiàn)的疾病，由于腫大的甲狀腺部分或全部位于胸腔內(nèi)，且多數(shù)位于上縱隔內(nèi)，常與大血管、心包、氣管、食管、迷走神經(jīng)、肺等器官關(guān)系密切。故手術(shù)難度大，危險(xiǎn)性高，術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)的治療情況和恢復(fù)效果均受到并發(fā)癥的影響。因此，治療護(hù)理中的關(guān)鍵是預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本文通過(guò)分析在我院手術(shù)的43例胸骨后甲狀腺腫瘤患者的護(hù)理資料，總結(jié)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的措施及護(hù)理體會(huì)，給予及時(shí)觀察及護(hù)理，有效的降低了并發(fā)癥的發(fā)生。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2010至2013年共行甲狀腺手術(shù)2 900例，收住院手術(shù)的胸骨后甲狀腺腫瘤患者43例，其中男8例，女35例;年齡25～68歲，平均年齡50.5歲;發(fā)生并發(fā)癥11例，其中手足抽搐5例;喉返、喉上神經(jīng)損傷3例;氣胸1例;傷口出血1例，乳糜漏1例，住院時(shí)間7～12 d。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)胸骨后甲狀腺腫瘤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，總結(jié)發(fā)生率較高的并發(fā)癥的預(yù)防措施和護(hù)理方法。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員全面評(píng)估患者病情，制定詳細(xì)的治療護(hù)理計(jì)劃，術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，密切觀察患者病情變化，針對(duì)可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥分析其原因并制定預(yù)防及處理對(duì)策。

2 結(jié)果

患者恢復(fù)良好32例(74.4%)，出現(xiàn)并發(fā)癥11例(25.6%)，包括手足抽搐5例(11.6%);喉返、喉上神經(jīng)損傷3例(7.0%)，氣胸1例(7.0%)，傷口出血1例(7.0%)，乳糜漏1例(7.0%)。經(jīng)積極治療及護(hù)理患者均痊愈出院。

3 護(hù)理

3.1 加強(qiáng)術(shù)前病情評(píng)估 醫(yī)護(hù)人員要高度重視，術(shù)前共同討論病例，詳細(xì)評(píng)估病情，確定治療方案，研究手術(shù)意外對(duì)策，對(duì)特別復(fù)雜的病例請(qǐng)胸外科醫(yī)生共同協(xié)商處理［1］。同時(shí)還要對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡及全身各主要器官進(jìn)行評(píng)估，以決定是否耐受手術(shù)和預(yù)測(cè)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，特別是胸骨后的甲狀腺手術(shù)，對(duì)患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響最大。因此，醫(yī)護(hù)人員要做到心中有數(shù)，應(yīng)客觀地向患者及家屬做好解釋工作，以取得配合，同時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。

3.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.2.1 手足抽搐的觀察及護(hù)理:本組于術(shù)后1～3 d出現(xiàn)手足抽搐5例，急查電解質(zhì)，出現(xiàn)低鈣，立即靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣溶液，經(jīng)補(bǔ)鈣后癥狀消失。原因可能是手術(shù)中誤切或損傷了甲狀旁腺，其血液供應(yīng)受累所致。該并發(fā)癥多在術(shù)后1～2 d出現(xiàn)，多數(shù)患者癥狀輕且短暫，常表現(xiàn)為面部、口唇或手足針刺樣麻木感或強(qiáng)直感，一般經(jīng)2～3周后，受損傷的甲狀旁腺增生起代償作用，癥狀可消失。少數(shù)患者出現(xiàn)面肌和手足持續(xù)性痙攣伴疼痛，有時(shí)每日發(fā)作數(shù)次，每次持續(xù)10～20 min或更長(zhǎng)時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息，甚至危及生命。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者病情變化，注意有無(wú)手足抽搐、口唇麻木、四肢無(wú)力等癥狀，如出現(xiàn)以上癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣，以解除痙攣，急查電解質(zhì)，對(duì)血鈣進(jìn)行調(diào)整，術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)檢查甲狀旁腺素以了解甲狀旁腺功能。

3.2.2 喉返、喉上神經(jīng)損傷的觀察及護(hù)理:本組喉返、喉上神經(jīng)損傷3例，患者出現(xiàn)了聲音嘶啞，聲帶麻痹，呼吸困難伴喘鳴音，飲水嗆咳現(xiàn)象，原因是在手術(shù)中分離腺體時(shí)或在結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)，可能誤將該神經(jīng)一并結(jié)扎或在術(shù)中喉上神經(jīng)被牽拉或鉗夾損傷，若外支(運(yùn)動(dòng)支)損傷可引起聲帶松弛，聲調(diào)降低。若內(nèi)支(感覺(jué)支)損傷，患者喪失喉部的反射性咳嗽，在進(jìn)食飲水時(shí)容易誤咽發(fā)生嗆咳，飲水嗆咳也是因?yàn)楹眇つじ杏X(jué)減弱，而水的流入速度較快，不能及時(shí)有效地啟動(dòng)吞咽動(dòng)作，會(huì)厭折返，聲帶閉合不全導(dǎo)致水誤入氣管。喉返神經(jīng)損傷主要是手術(shù)不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎、鉗夾或牽拉過(guò)度所致，少數(shù)是由于血腫或瘢痕組織壓迫、牽拉引起，血腫引起的喉返神經(jīng)損傷在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，瘢痕組織壓迫、牽拉引起的喉返神經(jīng)損傷在術(shù)后數(shù)日才出現(xiàn)癥狀。聲音嘶啞，屏氣呼氣時(shí)間短，力量弱，咳嗽聲音低弱是因?yàn)槁晭楸裕]合不全。喉鏡檢查示:聲帶閉合不全，會(huì)厭上抬欠佳，吸氣時(shí)間正常，呼氣時(shí)間短，氣流弱，單側(cè)損傷可見(jiàn)聲門(mén)呈斜形，患側(cè)聲帶低于健側(cè);雙側(cè)損傷聲帶縱形拉力消失，出現(xiàn)皺紋。本組3例由于患者呼吸困難嚴(yán)重，均行氣管切開(kāi)。因此術(shù)中有必要與患者進(jìn)行對(duì)話，均可避免喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的聲音變化及進(jìn)食飲水情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，增加營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)的藥物，如補(bǔ)充鈣劑、B族維生素如維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素C、銀杏葉片等。并做好健康宣教，術(shù)后1～3個(gè)月，禁食刺激性食物，多食富含維生素的食物如新鮮蔬菜、水果、粗糧、黃豆制品等。出院后給予黃氏響聲丸口服，中藥木蝴蝶、蟬蛻、麥冬泡水當(dāng)茶飲以開(kāi)音利咽，囑其勿受涼感冒，勿長(zhǎng)時(shí)間講話，避免聲帶疲勞。此外，理療、電神經(jīng)刺激等可以促進(jìn)肌肉及神經(jīng)功能的恢復(fù)。

3.2.3 出血的觀察及護(hù)理:本組傷口出血1例發(fā)生于術(shù)后4 h內(nèi)，主要由于術(shù)中止血不徹底或結(jié)扎線脫落引起，術(shù)后咳嗽、嘔吐、過(guò)頻活動(dòng)或談話等是出血誘因［2］。自發(fā)性縱隔出血，可由于突然出現(xiàn)持續(xù)性高血壓，咳嗽或嘔吐時(shí)出現(xiàn)胸腔內(nèi)壓一過(guò)性、劇烈的升高所致縱隔出血［3］，患者常表現(xiàn)氣促、胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、靜脈充盈、胸骨后疼痛并向背部或頸部放射，血液的積聚，足以引起縱隔填塞，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、低血壓、尿量減少、循環(huán)不穩(wěn)定等。因此，處理的目標(biāo)是在循環(huán)衰竭出現(xiàn)之前作出縱隔出血的診斷，立即打開(kāi)傷口進(jìn)行縱隔探查止血，嚴(yán)重出血可造成氣管受壓，呼吸衰竭而死亡。因此，應(yīng)密切觀察脈搏、呼吸、血壓的變化，對(duì)血壓高的患者要積極控制，以防因血壓增高加重創(chuàng)面滲血;指導(dǎo)患者正確咳嗽;傷口敷料及引流管的觀察:患者術(shù)后常帶有頸部負(fù)壓引流及上縱隔引流管，應(yīng)密切觀察引流液的顏色及量并妥善固定，特別要重視患者的主訴，注意有無(wú)頸部腫脹，呼吸費(fèi)力、氣促、胸悶、躁動(dòng)不安等表現(xiàn)。對(duì)于劈開(kāi)胸骨的甲狀腺手術(shù)，由于對(duì)患者的騷擾大，更應(yīng)引起重視。同時(shí)注意傷口敷料滲血情況，若引流液短時(shí)間內(nèi)突然增多，顏色鮮紅，24 h內(nèi)超過(guò)200 ml，傷口敷料突發(fā)有鮮血滲出，患者自覺(jué)頸部有壓迫感，頸部腫脹明顯，出現(xiàn)呼吸費(fèi)力并進(jìn)行性加重，煩躁不安等，說(shuō)明有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行床邊搶救［4］。

3.2.4 氣胸的觀察及護(hù)理:手術(shù)中損傷胸膜時(shí)可造成氣胸，輕度氣胸，疼痛常是最常見(jiàn)的主訴，當(dāng)氣胸嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至心血管功能下降。預(yù)防對(duì)策，術(shù)中操作務(wù)必仔細(xì)、輕柔，切不可因多數(shù)良性病變手術(shù)較簡(jiǎn)單而產(chǎn)生麻痹思想，分離時(shí)要由淺入深，由易到難，解剖平面盡量緊貼腫瘤［5］，術(shù)后密切觀察患者的呼吸循環(huán)情況，及時(shí)請(qǐng)胸外科醫(yī)生給于胸腔插管引流。隨著時(shí)間的推移和精心的護(hù)理，多數(shù)患者胸膜腔充分減壓，漏氣可以停止，肺完全復(fù)張。本組氣胸1例，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)愈合。

3.2.5 乳糜漏的觀察及護(hù)理:本組發(fā)生乳糜漏1例，對(duì)于胸骨后甲狀腺癌伴有頸淋巴結(jié)清掃者，應(yīng)特別注意觀察引流液的顏色及量。由于胸導(dǎo)管解剖部位的特殊性，該手術(shù)極易損傷胸導(dǎo)管引起乳糜漏，若引流液呈黃色透明狀或白色乳狀液體應(yīng)警惕，要及時(shí)通知醫(yī)生，小的乳糜漏局部加壓包扎可治愈，大的乳糜漏需再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管。由于乳糜漏可產(chǎn)生嚴(yán)重的脂肪、蛋白質(zhì)、脂溶性維生素和抗體的丟失，因此，應(yīng)注意糾正體液丟失，防止電解質(zhì)失衡，應(yīng)給于營(yíng)養(yǎng)支持。

胸骨后甲狀腺腫較少見(jiàn)，且患者多數(shù)為老年人，全身臟器功能減退，對(duì)手術(shù)的耐受力下降，尤其術(shù)中大量出血，輸液補(bǔ)充的能量與機(jī)體消耗的能量失調(diào)等原因，易引起傷口愈合困難、繼發(fā)感染等［6］。胸骨后甲狀腺腫瘤手術(shù)難度大，時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，有時(shí)部分胸骨后甲狀腺腫過(guò)大，長(zhǎng)期壓迫氣管而變形軟化甚至塌陷，造成氣管腔狹窄，在腫物去除后吸氣時(shí)氣道負(fù)壓，使氣管進(jìn)一步下陷引起呼吸困難，手術(shù)創(chuàng)傷引起的喉頭水腫、喉痙攣、喉返神經(jīng)損傷、咳痰困難引起的痰液阻塞、血腫壓迫、頸部敷料包扎過(guò)緊等均可造成患者呼吸困難甚至窒息。傷口出血多發(fā)生于術(shù)后24～48 h內(nèi)，是術(shù)后最危急并發(fā)癥［7］。術(shù)后患者血壓平穩(wěn)或全麻清醒后可給予半臥位，以利呼吸和引流切口內(nèi)積血，患者術(shù)畢回房，應(yīng)正確連接引流裝置，并密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，觀察切口敷料滲血情況，預(yù)防術(shù)后氣管受壓，如有血腫形成并壓迫氣管，應(yīng)立即拆除切口縫線，清除血腫。護(hù)士要正確指導(dǎo)患者在床上變換體位，起身活動(dòng)時(shí)用手置于頸后支撐頭部。飲食方面，術(shù)后第1天先給少量溫水或涼開(kāi)水，若無(wú)嗆咳，給予微溫流質(zhì)飲食，過(guò)熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重滲血，以后逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食或軟食。術(shù)后應(yīng)及時(shí)了解患者的發(fā)音和吞咽情況，判斷有無(wú)聲音嘶啞或音調(diào)降低、誤咽或嗆咳，同時(shí)，密切觀察患者的呼吸情況，床旁備氣管切開(kāi)包和無(wú)菌手套，一旦有窒息的危險(xiǎn)，立即行氣管切開(kāi)并床旁搶救［8］。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察患者的呼吸情況，術(shù)后3 d常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以減輕喉頭水腫，改善呼吸，必要時(shí)剪開(kāi)頸部敷料，患者清醒后給半臥位，指導(dǎo)患者深呼吸和正確咳痰，痰液黏稠者，給予霧化吸入、稀釋痰液，本組3例喉返神經(jīng)損傷患者均行氣管切開(kāi)術(shù)。由于人員術(shù)前準(zhǔn)備充分，全面了解并發(fā)癥的各種臨床表現(xiàn)，術(shù)后密切觀察，加強(qiáng)了巡視，能夠準(zhǔn)確判斷并發(fā)癥的先兆并及時(shí)通知醫(yī)師采取了相應(yīng)的處理對(duì)策，有效的減少了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者早日康復(fù)

1 葛俊恒.胸骨后甲狀腺腫瘤34例的外科治療.中華普通外科雜志，2003，18:227.

2 馮雅男.甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防觀察及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18:848-849.

3 孫玉鶚主編.胸外科手術(shù)學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004.476.

4 施英.甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥觀察和護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16:968-969.

5 Surgery of the chest主編.胸心外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.379.

6 韓德民主編.頭頸外科學(xué)與腫瘤學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.409-414.

7 劉巧云，劉貴云.腔鏡下甲狀腺腺瘤切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3:112-113.

8 張喜銳，李淑英，方亞群主編.外科護(hù)理1248問(wèn).第1版.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2012.149.