腦血管腔內(nèi)支架成形術(shù)治療椎動脈起始部狹窄的療效觀察

張建嶺 靳宗偉 趙霞 張立新

椎動脈起始部狹窄是造成后循環(huán)缺血的主要原因之一，可導(dǎo)致患者后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，嚴(yán)重者可引發(fā)腦干梗塞而危及生命。單純內(nèi)科藥物治療往往效果不佳，隨著神經(jīng)介入治療的迅速發(fā)展，血管內(nèi)支支架成形術(shù)治療取得了較好的臨床效果。我院應(yīng)用腦血管腔內(nèi)支架成形術(shù)治療椎動脈起始部狹窄患者18 例，近期療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012 年3 月至2013 年10 月在我院神經(jīng)內(nèi)科行椎動脈起始部狹窄支架成形術(shù)治療的患者18 例，其中男14 例，女4 例;年齡48 ～79 歲，平均年齡(69±9)歲。根據(jù)臨床表現(xiàn)、檢查等臨床診斷為腦梗死患者11 例，后循環(huán)缺血患者5 例，短暫性腦缺血發(fā)作患者(TIA)2 例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)所有入選患者在門診或住院期間通過經(jīng)顱多普勒或CT 血管成像檢查高度懷疑椎動脈起始部狹窄者，在支架置入治療手術(shù)前均予以全腦血管造影(DSA)檢查，明確診斷為椎動脈起始部狹窄。其中右側(cè)椎動脈起始部狹窄7 例，左側(cè)椎動脈起始部狹窄11 例。18 例入選患者中有5 例合并有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)狹窄，其中3 例患者病變血管狹窄率超過75%，且對側(cè)椎動脈閉塞、狹窄或較細(xì);另外有2 例患者無任何臨床癥狀，但是椎動脈起始部血管狹窄率≥70%，并且狹窄遠(yuǎn)端血管正常。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前用藥:所有入組患者均在手術(shù)前5 d 開始口服拜阿司匹靈腸溶片100 mg，晚1 次;硫酸氫氯吡格雷片75 mg，晚1 次;阿托伐他汀鈣片20 mg，晚1次。為預(yù)防血管痙攣，減少術(shù)中血栓形成機(jī)會，所有患者均于手術(shù)前至少2 h 應(yīng)用尼莫地平注射液，速度為5 ml/h，使用靜脈微量泵入輸入，并根據(jù)患者血壓適當(dāng)調(diào)整輸入速度。

1.3.2 手術(shù)方法:患者在局部麻醉下行右側(cè)股動脈穿刺，置入8F 動脈鞘，給予全身肝素化(75 U/kg)后先行全腦血管造影，確定狹窄血管的具體解剖位置、狹窄長度及狹窄率。然后使用8F 導(dǎo)引導(dǎo)管在0.035 in(1 in=2.54 cm)泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管頭端置于病變側(cè)椎動脈狹窄段近心端的鎖骨下動脈內(nèi)，再將另一條0.014 in(1 in=2.54 cm)微導(dǎo)絲頭端小心通過椎動脈狹窄段，并留置在椎動脈V2 段，采用同軸技術(shù)沿微導(dǎo)絲送入預(yù)選支架，通過再次“冒煙”，確定支架在狹窄病變處的準(zhǔn)確位置，使得支架完全覆蓋狹窄病變段，并使兩端各預(yù)留出約2 mm 覆蓋到正常血管內(nèi)膜。通過壓力泵緩慢加壓使得球囊逐漸擴(kuò)張，支架完全釋放，釋放壓6 ～8 atm。對于重度狹窄的病變血管可先行小球囊(直徑2 mm 左右)進(jìn)行預(yù)先擴(kuò)張1 ～2 次，每次持續(xù)3 ～5 s，壓力約6 atm。支架置入術(shù)后造影觀察狹窄段血管的擴(kuò)張情況以及顱內(nèi)段血管各分支的供血恢復(fù)情況。

1.3.3 術(shù)后處理:術(shù)畢患者回病房后給予絕對臥床、心電血壓監(jiān)護(hù)24 h，術(shù)后4 h 左右拔除動脈鞘，局部加壓包扎，彈力繃帶固定，2 kg 鹽袋壓迫，6 h 后移除鹽袋。術(shù)后24 h 內(nèi)繼續(xù)行靜脈微量泵入尼莫地平注射液5 ～8 ml/h，以預(yù)防出現(xiàn)血管痙攣;術(shù)后監(jiān)測血壓并使收縮壓保持在120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下;同時(shí)行低分子肝素4 000 U 皮下注射，每12 小時(shí)1 次，至少應(yīng)用3 d;應(yīng)用阿司匹林腸溶片100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d 及瑞舒伐他汀片10 mg/晚口服，3 個(gè)月后可改為阿司匹林腸溶片100 mg/日或硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d 口服，瑞舒伐他汀片10 mg/晚繼續(xù)口服，如無禁忌證可終生服用。術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月行頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒或CT 血管成像復(fù)查，每6 個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、凝血像、肝腎功能等，定期隨訪。

1.4 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)在腦血管腔內(nèi)支架置入治療后，病變血管的殘余狹窄率應(yīng)小于30%;在圍手術(shù)期內(nèi)，患者無缺血性腦血管病的發(fā)生。

1.5 評估術(shù)前、術(shù)后對患者進(jìn)行臨床癥狀評估，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件，腦血管腔內(nèi)支架成形術(shù)治療前后患者病變血管的狹窄率采用計(jì)量資料以±s 表示，采用配對t 檢驗(yàn)，NIHSS 評分采用秩和檢驗(yàn)(非正態(tài)分布資料)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后造影椎動脈狹窄情況本次入選的18 例患者，術(shù)中共放置支架20 枚，其中2 例合并頸內(nèi)動脈起始部狹窄并放置支架2 枚，其余支架均放置在狹窄病變側(cè)椎動脈起始部。術(shù)后行血管造影顯示椎動脈起始部狹窄段恢復(fù)成形良好，殘余狹窄率均低于20%，與術(shù)前比較，椎動脈起始部管腔明顯通暢，造影顯示顱內(nèi)腦組織病變側(cè)血流灌注明顯改善。

2.2 術(shù)后NIHSS 評分和隨訪情況入組患者在手術(shù)過程中無1 例發(fā)生血管夾層、急性閉塞及破裂出血。僅1 例(6%)患者術(shù)后出現(xiàn)高灌注綜合征，經(jīng)過降低血壓、顱內(nèi)壓等處理，2 d 后患者再無不適癥狀;患者術(shù)前病變血管平均狹窄率為(83.4±2.6)%，NIHSS評分(5.35±1.32);術(shù)后殘余平均狹窄率為(11.6±2.1)%，NIHSS 評分(2.4±0.9);差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。6 個(gè)月隨訪，患者臨床癥狀消失14例，癥狀明顯改善4 例，頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒或CT 血管成像復(fù)查，顯示支架成形部位血流通暢，殘余狹窄率無明顯改變。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中是危害人類健康，甚至導(dǎo)致死亡的三大臨床常見疾病之一，其中缺血性腦卒中占80%以上［1］。椎基底動脈系統(tǒng)的卒中事件占到全部缺血性腦卒中的25%左右，而其中20%以上是由于椎動脈起始部狹窄或閉塞造成的［1］。椎動脈狹窄是由于動脈硬化斑塊引起，動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段。椎動脈狹窄后可引發(fā)后循環(huán)缺血或后循環(huán)供血區(qū)梗死，臨床上可表現(xiàn)為眩暈、短暫意識喪失、飲水嗆咳、偏癱等臨床癥狀。常規(guī)內(nèi)科保守藥物治療，往往效果不佳，隨著血管內(nèi)介入治療的進(jìn)展，臨床研究表明椎動脈內(nèi)支架成形術(shù)適用于有椎動脈狹窄并伴有椎基底動脈系統(tǒng)供血不足的患者，同時(shí)具有微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)［2］。

椎動脈起始部狹窄支架成形術(shù)治療過程簡單易行，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。并且無需進(jìn)行全身麻醉，患者在手術(shù)過程中始終處于清醒狀態(tài)，有利于術(shù)者實(shí)時(shí)與患者溝通，掌握患者精神狀態(tài)及語言、肌力的變化，最大限度地減少術(shù)中出現(xiàn)栓塞而不能及時(shí)處理的機(jī)會。本組18 例患者支架成形術(shù)完全成功，手術(shù)成功率為100%。在6 個(gè)月后的隨訪中，患者臨床癥狀消失的14 例，癥狀明顯改善的4 例，均達(dá)到了滿意效果，未出現(xiàn)支架成形術(shù)后血管再狹窄甚至閉塞的病例，也沒有新發(fā)的短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死的病例。這與田朝暉等［3］隨訪84 例椎動脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)患者再狹窄率發(fā)生率為5.95%有明顯差異，原因可能與本組病例隨訪時(shí)間相對較短有關(guān)，也可能與術(shù)者的操作技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。

椎動脈起始部支架的類型主要有球囊擴(kuò)張式和自膨脹式。根據(jù)椎基底動脈的解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)選擇可控性好、回縮率小、定位性好的支架［4］，而球囊擴(kuò)張式支架較為符合上述要求，因此本組病例均采用球囊擴(kuò)張式支架。血管直徑大于5 mm 的首先選擇使用自膨脹式支架。對于病變處血管高度狹窄的，在支架置入之前應(yīng)該先使用微小球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，其目的是使得支架輸送裝置容易通過病變血管狹窄的部位，盡可能規(guī)避斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也減少了術(shù)中發(fā)生栓塞的可能。

椎動脈起始部支架成形術(shù)的主要并發(fā)癥有穿刺部位出血或血腫、血管夾層、血管痙攣、高灌注綜合征、腦栓塞及術(shù)后再狹窄等?？梢酝ㄟ^做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，提高技術(shù)熟練水平，選擇最適宜的穿刺點(diǎn)，盡量避免盲穿;術(shù)中操作輕柔，注意導(dǎo)絲導(dǎo)管在血管中的合適位置及運(yùn)動方式，行進(jìn)時(shí)盡量繞開斑塊;術(shù)后要求患者堅(jiān)持平臥24 h，監(jiān)測血壓、心率，嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征，及時(shí)足量的應(yīng)用藥物，最大限度地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。另外，對于預(yù)防術(shù)后再狹窄的發(fā)生，除了堅(jiān)持合理口服藥物，還要注意嚴(yán)格戒煙。因?yàn)槲鼰熓莿用}粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其通過多種途徑促使和加速動脈粥樣硬化［5，6］。

支架成形術(shù)是治療椎動脈起始部狹窄的安全而有效方法，這對于有著明顯臨床癥狀但藥物治療效果欠佳的患者，給予支架成形術(shù)治療可有效改善患者的臨床癥狀及短期預(yù)后，但患者的長期效果及支架處再狹窄情況還需進(jìn)一步研究。

1 高紅華，高連波.球囊擴(kuò)張支架治療椎動脈起始部重度狹窄的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和短期預(yù)后.介入放射學(xué)雜志，2012，21:270-272.

2 Chow MM，Masaryk TJ，Woo HH，et al.Stent-assisted angioplasty of intracranial vertebrobasilar atherosclemsis:midterm analysis of clinical and radiologic predictors of neurological morbidity and mortality.AJNR Am J Neuroradiol，2005，26:869-874.

3 田朝暉，唐文雄，張志勇，等.280 例顱外腦血管狹窄的血管內(nèi)支架成形術(shù)的療效觀察.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2012，26:131-137.

4 王永利，魏偉，凌峰，等.支架輔助血管成形治療椎動脈起始部狹窄.天津醫(yī)藥，2006，34:15-17.

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6 楊劍文，焦立群，繆中榮，等.椎動脈起始部狹窄支架置入術(shù)后再狹窄危險(xiǎn)因素的分析.中國腦血管病雜志，2009，6:10-14.