兒童股骨頭骨骺滑脫的臨床治療進展

張 弢，劉傳康

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科(重慶400016)

股骨頭骨骺滑脫(Slipped capital femoral epiphysis，SCFE)是青少年一種常見的髖部疾病，主要表現(xiàn)為股骨頭骨骺通過骺板在干骺端干骺端向上，向外移位，而骨骺仍位于髖臼內(nèi)，在大部分患者中，頭和頸之間有明顯的內(nèi)翻，骨骺相對于頸向上移位［1］。發(fā)病率介于(0.71～10.8)/100 000，其發(fā)病率與種族變異有關(guān)，在黑人，西班牙裔，波利尼西亞人和印第安人中有較高的發(fā)病率，多發(fā)生于12.7～13.5歲的男孩和11.2～12歲的女孩［2－3］。目前病因不明，考慮與內(nèi)分泌紊亂，腎功能障礙等因素有關(guān)。本文就兒童股骨頭骨骺滑脫的病因、分類、臨床表現(xiàn)與診斷、治療措施及相關(guān)并發(fā)癥的研究進展作一綜述。

1 病因與分類

關(guān)于SCFE的病因，目前還不是很清楚，有很多說法，其中，肥胖是與此病相關(guān)的物理因素，80%被確診為SCFE的患兒其身體質(zhì)量指數(shù)大于95，肥胖能夠增加骨骺表面的剪切力，導(dǎo)致股骨后傾［4－5］。生物因素也參與此病的發(fā)生，SCFE多發(fā)生于青少年時期，此期體內(nèi)激素水平多發(fā)生改變。有文獻報道稱，甲狀腺功能低下、腎上腺功能降低或者接受生長激素治療的患兒，發(fā)病率較高，表明內(nèi)分泌功能紊亂與該病發(fā)生有關(guān)［3］。此外，外傷暴力也是SCFE的原因之一。電子顯微鏡檢查顯示，在滑脫的骨骺中膠原蛋白和多糖骨架多出現(xiàn)缺陷和異常，在增厚的肥大區(qū)內(nèi)，軟骨細胞異常聚集、排列，超微結(jié)構(gòu)顯示膠原纖維和膠原帶缺陷［6］。

根據(jù)患兒的病史，體格檢查和影像學(xué)檢查，臨床上傳統(tǒng)分為急性期(病程＜2～3周，癥狀明顯者)，慢性期(病程＞3周，沒有明顯外傷，疼痛及跛行，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn))，慢性期急性發(fā)作(病程＞3周，疼痛及跛行突然加重，通常提示骨骺快速再移位)。根據(jù)骨骺穩(wěn)定性，又分為穩(wěn)定性滑脫和不穩(wěn)定性滑脫。若患者能獨立行走，不需要扶拐，則滑脫的股骨頭骨骺是穩(wěn)定的;反之則不穩(wěn)定［7～9］。影像學(xué)檢查放射是根據(jù)在超聲影像下是否存在髖關(guān)節(jié)積液來判斷，如果超聲診斷有關(guān)節(jié)積液同時不伴有骨骺塑形，則病變可能處于急性期，滑脫的股骨頭骨骺是不穩(wěn)定的;如果超聲檢查下發(fā)現(xiàn)有干骺端塑形，同時不伴有積液，則病變不處于急性期，滑脫是穩(wěn)定的;但此種分類并沒有考慮到髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［10］。對于SCFE的嚴重程度，通常采用兩種方法來進行評價，第一種方法是測量骨骺在干骺端的移位范圍，以股骨頸的寬度為基準，當(dāng)兩者之間的相互移位小于1/3股骨頸寬度時為輕度，1/3至1/2時為中度，而超過股骨頸寬度的1/2時為重度。第二種方法是在髖關(guān)節(jié)外展位片上測量slip angle，也就是骺下角。小于30°的為輕度(Ⅰ度)，30°至 50°為中度(Ⅱ度)，大于50°的為重度(Ⅲ度)。臨床上多采用此種方法分類，其中輕度或中度愈后較好，重度愈后較差，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意。

2 臨床表現(xiàn)與診斷

當(dāng)青少年有間歇性跛行表現(xiàn)時，應(yīng)疑為SCFE，其中，膝部疼痛比髖部疼痛多見。體格檢查時可發(fā)現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋及屈曲活動受限，而外旋動作常伴有增加或者超過健側(cè)。當(dāng)骨骺移位與股骨頸發(fā)生重疊時，可伴有雙下肢肢體不等長，患肢短縮。X線是本病的主要診斷方法，股骨頭骨骺滑脫臨床癥狀類似于股骨頸骨折，可以認為是Salter－HarrisⅠ型骨折，早期病變輕微，不易發(fā)現(xiàn)，通常需拍攝前后位及側(cè)位X線，因滑脫的骨骺通常向后滑脫，通常只能在側(cè)位片上顯影。干骺端Steel征和KIein’s線有助于診斷。Steel征表現(xiàn)為前后位攝片時干骺端雙密度影;KIein’s線為沿著股骨頸前上方劃一條線，正常時，骨骺應(yīng)該通過此線，而在滑脫后，骨骺將位于此線下［11］。此外，ECT和MRI能早期診斷股骨頭缺血性壞死和軟骨溶解［12］。三維CT能夠明確股骨頸是向前移位而骨骺仍位于髖臼內(nèi)。

3 治療

絕大部分學(xué)者認為，SCFE一旦確診，必須采取措施阻止髖關(guān)節(jié)病變的進展，一方面是阻止骨骺繼續(xù)滑脫，另一方面是防止股骨頭缺血性壞死和軟骨溶解、骨骺早閉。

3.1 非手術(shù)治療 髖人字石膏固定對于穩(wěn)定性股骨頭骨骺滑脫，使用雙髖人字石膏固定可以避免手術(shù)所帶來的并發(fā)癥。有文獻報道，在股骨頭骨骺滑脫的患兒中，有約20%～40%的患兒可能會出現(xiàn)對側(cè)股骨頭骨骺滑脫［13］。因此，髖人字石膏固定能對對側(cè)髖關(guān)節(jié)提供預(yù)防性治療。但此種方法存在石膏內(nèi)繼續(xù)滑脫的風(fēng)險。Meier［14］對13例總共17例髖關(guān)節(jié)采用石膏固定的患者進行研究，有3例病變進展，9例發(fā)生了軟骨溶解，總的來說，17例患者中有14例出現(xiàn)了并發(fā)癥。此外，石膏過于笨重，不利于搬動及護理，而且，石膏并不能固定滑脫的骨骺，因此，作者不主張采用雙髖人字石膏固定治療SCFE。對于支具外固定，雖然利于搬動及護理，但仍然不能固定滑脫的骨骺，作者亦不主張使用。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 單枚空心螺釘原位固定 股骨頭骨骺滑脫治療的主要目的是防止進一步滑脫，避免和延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。單枚空心原位螺釘固定是治療輕、中度骨骺滑脫的金標準［15］。孫偉等［16］在11例12髖股骨頭骨骺滑脫的手術(shù)治療中，對Ⅰ度和Ⅱ度患者采用單枚空心釘原位固定，優(yōu)良率達到91.7%。此外，在一組59髖長達平均30年的隨訪病例中，對I度和Ⅱ度股骨頭骨骺滑脫患者采用單枚空心螺釘原位固定療效較好，僅20%的I度患者和33%的Ⅱ度患者出現(xiàn)輕度骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)［17］。

單枚空心螺釘可以降低多枚空心螺釘穿出關(guān)節(jié)面的風(fēng)險，盡可能地避免損傷骨骺的血運。骺外動脈是維持股骨頭血供最重要的動脈，骺外動脈進入股骨頭后上方與來自圓韌帶的動脈交匯于股骨頭中內(nèi)1/3，因此，空心螺釘?shù)睦硐胛恢脩?yīng)該位于股骨頭的中央，否則，很容易損傷骨骺血供，引起股骨頭缺血性壞死。有研究表明，在動物體內(nèi)采用一枚和兩枚螺釘進行對比，結(jié)果兩枚螺釘并沒有增加固定的牢固性，卻增加了并發(fā)癥的危險［18－19］。但單枚空心螺釘固定也有螺釘穿出軟骨、股骨頸或者螺釘位置不良的風(fēng)險。因此，手術(shù)盡可能在X線透視下進行，除了常規(guī)正位與側(cè)位外，必要時加照斜位。

此外，術(shù)前骨牽引對于不穩(wěn)定型滑脫復(fù)位效果良好。王恩波等［20］在4例不穩(wěn)定型股骨頭骨骺滑脫患兒術(shù)前先行股骨遠端外展內(nèi)旋位骨牽引2周，結(jié)果正位頭干角牽引前與牽引后和術(shù)后均有顯著差異;牽引起始質(zhì)量約為2～3 kg，內(nèi)旋10°;逐漸增加至1周后達到患兒可耐受極限，即牽引重量約為體質(zhì)量1/10－1/7，下肢內(nèi)旋30°左右。理論上講，術(shù)前骨牽引有助于減輕疼痛，減少關(guān)節(jié)內(nèi)積液，減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，幫助股骨頭血供重建，減少股骨頭壞死發(fā)生的幾率。

3.2.2 轉(zhuǎn)子下截骨外固定架固定 對于Ⅲ度即重度骨骺滑脫的患兒會出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)屈曲外旋畸形、髖內(nèi)翻，嚴重影響髖關(guān)節(jié)的功能，晚期可能會出現(xiàn)FIA(股骨髖臼撞擊綜合征)和嚴重的骨關(guān)節(jié)炎，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)毀損［21］。轉(zhuǎn)子下截骨可有效矯正髖內(nèi)翻畸形，術(shù)中不需要切開關(guān)節(jié)囊，可有效保留股骨頭血供，降低股骨頭壞死發(fā)生的幾率，但會造成股骨頸短縮［22］。孫偉等［16］對3例重度股骨頭骨骺滑脫患兒行轉(zhuǎn)子下截骨加外固定，術(shù)后療效良好;但因病例少，隨訪時間短，長期療效有待進一步觀察。

總的來說，對于重度股骨頭骨骺滑脫的治療，目前仍是一個難題。Jerne R［23］在36例37髖重度骨骺滑脫患者采用截骨術(shù)后平均33.8年的隨訪研究中表明，股骨頭下截骨優(yōu)良率僅為41%(9/22)，轉(zhuǎn)子間截骨僅為36%(4/11)，兩種方法均不能明顯改變骨骺滑脫的自然病史，最終有6髖(18%，6/33)接受了關(guān)節(jié)融合或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

4 并發(fā)癥

4.1 股骨頭缺血性壞死 SCFE最嚴重的并發(fā)癥就是股骨頭缺血性壞死，關(guān)節(jié)炎是早期主要危險因素。有此并發(fā)癥的患兒常訴腹股溝或者膝關(guān)節(jié)疼痛，體格檢查主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限，X線早期通常沒有明顯的表現(xiàn)，通常幾個月后出現(xiàn)股骨頭變性和硬化。早期ECT或MRI顯示雙側(cè)股骨頭不對稱，預(yù)示最終將發(fā)展為缺血性壞死［12］。一般來說，穩(wěn)定型骨骺滑脫很少并發(fā)缺血性壞死，非穩(wěn)定型滑脫缺血性壞死發(fā)生率高。目前，不負重、減少活動以及抗炎治療有助于減輕癥狀，但不能從根本上治療缺血性壞死。

4.2 軟骨溶解 目前病因不是很清楚，可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，石膏固定、內(nèi)固定裝置穿過關(guān)節(jié)面、重度骨骺滑脫以及滑脫反復(fù)發(fā)作都有可能是其誘因。并發(fā)軟骨溶解的患兒，同樣表現(xiàn)為腹股溝或膝關(guān)節(jié)的疼痛，體格檢查時髖關(guān)節(jié)活動障礙。X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面寬度低于正常的一半。隨著滑脫程度的增加，并發(fā)軟骨溶解的風(fēng)險就越大，單釘固定較多釘固定不易發(fā)生軟骨溶解。治療無特殊，減輕負重、限制活動、抗炎藥物有助于緩解癥狀。

4.3 股骨髖臼撞擊綜合征 股骨頭骨骺滑脫導(dǎo)致髖臼形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致盂唇撕裂或髖臼或股骨頭的軟骨損傷。表現(xiàn)為間斷的腹股溝區(qū)慢性疼痛，可伴有腰背部、骶髂關(guān)節(jié)、臀部或大轉(zhuǎn)子處疼痛，但疼痛一般不超過膝關(guān)節(jié)平面以下;同時伴有髖關(guān)節(jié)活動受限，以內(nèi)旋受限為主。減少髖關(guān)節(jié)過度屈髖活動和活動量并、服用抗炎藥物不能從根本解決撞擊因素，不能解決關(guān)節(jié)退變的持續(xù)進展。必要時需手術(shù)治療。

綜上所述，SCFE是青少年常見的髖部疾患，起病隱匿，臨床癥狀不明顯，并可能存在終身的后遺癥。早期解剖復(fù)位可有效防止繼發(fā)嚴重的髖關(guān)節(jié)活動障礙，減少和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

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