腕部嚴(yán)重切割傷顯微外科修復(fù)與護理

劉 林

腕部嚴(yán)重切割傷指腕部掌側(cè)或∕和背側(cè)合并多個神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼的嚴(yán)重的切割傷。上述組織在腕部較為集中，形成復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，早期的顯微外科手術(shù)修復(fù)方法對手功能恢復(fù)影響很大。2005年6月－2011年2月，我院應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)腕部嚴(yán)重切割傷11例，并早期進行手功能訓(xùn)練和康復(fù)治療，經(jīng)隨訪觀察，手外形和功能良好，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腕部切割傷11例，男9例，女2例，年齡18～44歲，平均年齡29.6歲。刀砍(或割)傷8例，電鋸傷1例，玻璃割傷2例。其中左側(cè)傷8例，右側(cè)傷3例。局部檢查傷口、血管、神經(jīng)、肌腱斷傷齊整，合并尺橈骨或腕骨骨折4例，合并其它部位損傷1例。一期手術(shù)修復(fù)8例，二期手術(shù)修復(fù)3例。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上臂置氣壓止血帶。徹底清創(chuàng)以防感染，11例患者明確傷情:所有病例肌腱斷裂數(shù)均在4條以上，其中10例患者主要血管、神經(jīng)斷裂。尺神經(jīng)、正中神經(jīng)同時斷裂6例，同時有正中、尺神經(jīng)及橈動脈或尺動脈斷裂且伴肌腱斷裂10條以上4例，正中、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)、橈尺動脈同時斷裂且伴肌腱斷裂18條者1例。傷口清創(chuàng)徹底，有骨折發(fā)生者應(yīng)先行骨折內(nèi)固定，然后再采用顯微外科技術(shù)進行修復(fù)術(shù)，由深至淺修復(fù)血管、肌腱、神經(jīng)，縫合皮膚。(1)動脈吻合:在10倍手術(shù)顯微鏡下，對動脈斷端徹底清創(chuàng)，修整斷端和剝除外膜使斷端裸露，用肝素鈉生理鹽水進行沖洗，用9－0無損傷縫合針線行端端吻合。有橈、尺動脈損傷者同時修復(fù)，單根動脈斷裂同樣作吻合術(shù)。對斷裂的伴行靜脈盡可能進行吻合，以利靜脈血液的回流。(2)肌腱修復(fù):用3－0肌腱縫合線改良Kessler法縫合肌腱，屈肌腱外膜采用7－0無損傷針線行間斷內(nèi)翻縫合，以防術(shù)后肌腱粘連。(3)神經(jīng)修復(fù):在10倍手術(shù)顯微鏡下，對神經(jīng)斷端進行修整，由神經(jīng)表面縱行血管走向、神經(jīng)外形、大小、損傷位置，分束情況，使用9－0無損傷縫合針線應(yīng)用外膜束膜聯(lián)合縫合法對神經(jīng)進行吻合，以保持神經(jīng)斷端在無張力情況下能準(zhǔn)確對合。(4)術(shù)后局部處理:腕關(guān)節(jié)用石膏托固定于吻合肌腱側(cè)松馳位，給予抗感染、抗凝血、抗痙攣等藥物治療，觀察末梢血液循環(huán)和肢體腫脹情況，適量補液及脫水消腫。術(shù)后1～2周患手開始進行被動屈指或伸指功能鍛煉，屈伸指次數(shù)和幅度逐漸增加，4周去除石膏托，作手腕指功能訓(xùn)練，同時加強理療、體療等康復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

本組11例患者術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，出院后進行隨訪，以電話隨訪為主，時間為6個月～6年。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢周圍神經(jīng)功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定[1]:結(jié)果11例19條損傷神經(jīng)中，療效優(yōu)者9條，良6條，可4條，優(yōu)良率達78.9%。屈肌腱功能恢復(fù)按TAM系統(tǒng)評定:11例102條斷裂肌腱中，療效優(yōu)者6例58條，良3例27條，可2例17條。按病例數(shù)計算，優(yōu)良率81.8%，按肌腱數(shù)，優(yōu)良率達83.3%。所有病例腕部橈、尺動脈均可觸及，且搏動有力，手供血良好。

3 護理及體會

3.1 術(shù)前護理 觀察全身情況，判斷有無休克，以搶救生命為主。(1)患肢殘端搏動性出血，在條件許可時，用止血鉗夾住血管斷端進行止血，但不可鉗夾過多血管，若使用止血帶進行止血，要詳細(xì)記錄使用開始的時間，每小時須放松止血帶1次;(2)迅速建立靜脈通路，必要時輸血或右旋糖酐;(3)觀察患者全身及局部滲血情況。

3.2 術(shù)后護理 術(shù)后置單間，室溫20℃ ～25℃，濕度60℃，環(huán)境清潔、通風(fēng)，病房定時消毒，注意消毒隔離，加強病房管理，吸煙者加強戒煙宣傳，告知其危害，加強監(jiān)管，做好探視人員的管理，保證病房無煙狀態(tài)。(1)全身護理:患者一般失血較多，術(shù)后護理應(yīng)加強皮膚、生命體征、周圍靜脈充盈度的觀察，準(zhǔn)確判斷有無貧血，合理補液，必要時補充血容量，做好血常規(guī)化驗，密切觀察病情變化，注意保溫。(2)局部護理:①患者平臥位，患肢用敷料或石膏托妥善固定，包扎不宜過緊，適當(dāng)提高，一般略高于心臟水平面10 cm，患肢遠(yuǎn)端可覆蓋紗布，暴露在外，便于血液循環(huán)的觀察，夜間睡眠時值班護士要及時巡視病房，因患者睡眠狀態(tài)易無意識移動患肢造成血管。搬動病人時動作應(yīng)輕柔緩慢。②定時觀察肢端皮膚、指甲、指腹張力、毛細(xì)血管情況，重點注意皮膚色澤溫度、毛細(xì)血管充盈度、指腹張力、指甲色澤及飽滿度等，尤其要注意有無動脈供血不足或靜脈回流受阻現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，及時準(zhǔn)確給予處理。動脈供血不足表現(xiàn):患肢末端蒼白，皮膚溫度下降，張力降低，彈性消失，指腹呈癟陷狀，皮膚皺紋加深，測動脈搏動顯示減弱或消失，毛細(xì)血管充盈時間延長。靜脈回流受阻則表現(xiàn)為:肢端張力增高，皮膚腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰，皮膚溫度下降，皮膚呈青紫色，毛細(xì)血管充盈時間縮短，針刺指端出血呈紫色。③皮溫測定:皮膚溫度的觀察測定要注意定時定點，并且與健側(cè)肢體進行比較。我科在患者術(shù)后用半導(dǎo)體皮溫計進行測量，患者術(shù)后10 d以內(nèi)應(yīng)每小時測量皮溫1次，必須在烤燈關(guān)閉15 min以后方可進行。患側(cè)皮溫一般高于健側(cè)大約1℃左右[2]，發(fā)現(xiàn)患側(cè)皮溫低于健側(cè)，或患側(cè)皮溫驟降，則提示血管危象的可能。④烤燈照射:患肢術(shù)后均使用烤燈照射，利于局部血管擴張，一般選擇60～100 W的照明燈，燈距約33～50 cm，連續(xù)照射7～10 d。注意防止?fàn)C傷。(3)預(yù)防感染:感染不僅能引起血管吻合口爆裂、出血，不利于肢體的成活，還能誘發(fā)血管性危象，嚴(yán)重的感染甚至危及生命。主要措施有:徹底清創(chuàng)，合理應(yīng)用廣譜抗生素以防感染，必要時行傷面滲液培養(yǎng)及藥物敏感試驗，各種治療護理操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度。(4)加強心理護理:針對患者的心理狀態(tài)，及時評估觀察，做好溝通解釋，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之保持樂觀的情緒，積極配合治療護理。護理人員要注意患者的心理變化，建立良好的護患關(guān)系，將心理護理溶于日常護理中。

3.3 術(shù)后康復(fù)護理 腕部嚴(yán)重切割傷術(shù)后應(yīng)適當(dāng)制動，但同時又要強調(diào)主、被動功能練習(xí)。其術(shù)后康復(fù)治療將決定手部功能恢復(fù)的優(yōu)劣。早期(術(shù)后1～4周)主要考慮吻合血管的穩(wěn)定性，且防止肌腱粘連，注重關(guān)節(jié)早期活動。術(shù)后10 d以內(nèi)，傷肢石膏固定于傷側(cè)肌腱松弛位。術(shù)后10 d手部血循環(huán)基本穩(wěn)定，行被動屈伸活動，可活動指關(guān)節(jié)，每日4次，每次10遍。逐漸增加活動次數(shù)和幅度，3周后開始主動練習(xí)。此期保護性主動及被動活動，不僅促進了血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，利于患肢神經(jīng)功能的恢復(fù)，還可有效防止肌腱粘連，促進新生纖維能盡早縱行排列塑形并愈合，這對多條肌腱修復(fù)后手指屈伸及協(xié)調(diào)功能的恢復(fù)極其有利[3]。

[1]潘達德，顧玉東，侍 德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16(3):130-135.

[2]黃粹業(yè)，梁德恩，陸茂德，等.應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)四肢血管損傷[J].中華顯微外科雜志，2000，23(4):306-307.

[3]王澍寰.手外科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:449.