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    應(yīng)用鋼板加錨釘治療合并三角韌帶損傷的陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折脫位

    2014-04-01 13:13:51馮國英王心寬張萬龍孫海波北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科北京通州101100
    關(guān)鍵詞:外踝距骨內(nèi)踝

    馮國英,王心寬,張萬龍,孫海波(北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科,北京 通州 101100)

    ·論著·

    應(yīng)用鋼板加錨釘治療合并三角韌帶損傷的陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折脫位

    馮國英,王心寬,張萬龍,孫海波
    (北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科,北京 通州 101100)

    目的觀察應(yīng)用鋼板加錨釘治療伴有三角韌帶斷裂的陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折脫位的療效。方法對15例伴有三角韌帶斷裂的陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定,并應(yīng)用錨釘修復(fù)重建三角韌帶,術(shù)后對患者的資料進(jìn)行隨訪、分析。結(jié)果隨訪時(shí)間 11~24 個(gè)月,平均 16.8 個(gè)月,按美國足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效,術(shù)后評(píng)分明顯高于術(shù)前評(píng)分[(80.53±11.49)分vs(22.67±1.44)分,t=80.53,P<0.01]。本組病例中優(yōu) 6例,良6例,可2例,差1例,優(yōu)良率80.0%。結(jié)論應(yīng)用鋼板加錨釘治療合并三角韌帶損傷的陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折脫位,手術(shù)操作簡單,效果滿意,值得臨床推廣。

    踝關(guān)節(jié);骨折;脫位;外科手術(shù)

    10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.026

    隨著骨科醫(yī)學(xué)的發(fā)展,伴有三角韌帶斷裂的踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者,在首次就診時(shí)大多能接受正規(guī)治療,但是也有少數(shù)患者因?yàn)楦鞣N原因未能得到及時(shí)有效治療,從而貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。損傷的三角韌帶若沒有早期行修復(fù)重建,將發(fā)生嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎所致的關(guān)節(jié)疼痛等后遺癥。對這些患者的治療,增加了手術(shù)難度[1-3]。我院采用外踝鋼板加錨釘修復(fù)三角韌帶治療,均取得良好療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:2010年1月—2012年12月我院收治合并三角韌帶損傷的陳舊性外踝骨折脫位患者15例,男性9例,女性6例,年齡29~65歲,平均(37.62±5.81)歲;左踝8例,右踝7例;受傷到治療時(shí)間16~63d,平均33d。受傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?例,扭傷10例,車禍傷1例,擠壓傷1例。按Lauge-Hansen分類,旋前外展型8例,旋前外旋型7例。按照AO分型A1型3例,A3型6例,B1型2例,C1型2例,C2 2例。

    1.2 手術(shù)方法:患者仰臥位,硬腰聯(lián)合麻醉,上止血帶。先取內(nèi)踝弧形切口,沿內(nèi)踝后下切開踝管,探查三角韌帶損傷情況,三角韌帶多數(shù)自距骨止點(diǎn)撕脫,也有自內(nèi)踝撕脫者,還有一小部分自距骨撕脫一束,自內(nèi)踝撕脫一束,形成2個(gè)三角韌帶瓣,附著點(diǎn)分別在內(nèi)踝和距骨。三角韌帶經(jīng)常翻轉(zhuǎn)嵌入踝穴內(nèi),先將三角韌帶自踝穴取出,以防影響外踝復(fù)位,暫不修復(fù),鹽水紗布覆蓋切口。取外踝或后外踝聯(lián)合切口,若有后踝骨折,先行后踝骨折復(fù)位固定,再行外踝復(fù)位固定。下脛腓聯(lián)合損傷時(shí),用1枚螺釘經(jīng)外踝鋼板固定下脛腓聯(lián)合。下脛腓聯(lián)合務(wù)必復(fù)位,并牢固固定,預(yù)防踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。再次回到內(nèi)踝切口,根據(jù)三角韌帶撕脫的位置鉆孔,擰入錨釘,用錨釘尾線緊縮縫合,修補(bǔ)三角韌帶。C形臂透視證實(shí)骨折脫位復(fù)位滿意后,關(guān)閉切口。

    1.3 踝與后足功能評(píng)分:按美國足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),85分以上者為優(yōu),>75~85分為良,60~75分為可,60分以下為差。

    2 結(jié) 果

    本組15例均均獲得解剖復(fù)位,術(shù)后手術(shù)切口均一期愈合。隨訪時(shí)間11~24個(gè)月,平均16.8個(gè)月。無術(shù)后骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。術(shù)前評(píng)分(22.67±1.44)分,術(shù)后評(píng)分(80.53±11.49)分,術(shù)后較術(shù)前明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=88.056,P<0.05)。本組病例中優(yōu)6例,良6例,可2例,差1例,優(yōu)良率80.0%。

    3 討 論

    3.1 手術(shù)修復(fù)踝關(guān)節(jié)三角韌帶的生物力學(xué)理論依據(jù):Burns等[4]研究結(jié)果表明,將下脛腓聯(lián)合的4條韌帶完全切斷后,如果三角韌帶深淺層結(jié)構(gòu)的完整性存在,那么下脛腓關(guān)節(jié)僅有輕微的增寬改變,踝關(guān)節(jié)在生物力學(xué)中的接觸面積及壓力峰值均無明顯改變,但此時(shí)三角韌帶深淺層的張力明顯增大;如果進(jìn)一步將三角韌帶切斷,則下脛腓關(guān)節(jié)明顯增寬,踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性驟然降低,生物力學(xué)顯示踝關(guān)節(jié)接觸面積減少39%,同時(shí)峰值壓力增加42%。李凡等[5]認(rèn)為單純切斷三角韌帶,可引起踝關(guān)節(jié)的接觸面積和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯降低;單純切斷下脛腓聯(lián)合韌帶后,下脛腓關(guān)節(jié)僅輕度增寬,但踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性仍可接受。

    三角韌帶復(fù)合體作為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)惟一的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。三角韌帶損傷瘢痕愈合后,由于內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度明顯減弱,外側(cè)結(jié)構(gòu)將承受更大的外翻應(yīng)力,使得踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性失衡[6-7]。更嚴(yán)重者,當(dāng)三角韌帶斷裂后,由于韌帶回縮至踝關(guān)節(jié)內(nèi),給手法復(fù)位石膏固定帶來了困難[8]。所以,應(yīng)給予手術(shù)修補(bǔ)。

    3.2 術(shù)中體會(huì)以及注意要點(diǎn)

    3.2.1 手術(shù)順序:陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位的治療首先應(yīng)以踝關(guān)節(jié)復(fù)位、骨折固定、軟組織修復(fù)為目的,要想達(dá)到解剖復(fù)位,必須去除影響復(fù)位的因素。三角韌帶損傷后往往翻轉(zhuǎn)嵌入踝穴,此時(shí)很難復(fù)位外踝、后踝,故應(yīng)先探查內(nèi)踝,將三角韌帶自踝穴取出,再復(fù)位外踝、后踝即比較容易[9]。

    3.2.2 錨釘治療三角韌帶損傷的優(yōu)勢:三角韌帶的修復(fù)是一個(gè)比較棘手的問題。尤其當(dāng)三角韌帶自距骨止點(diǎn)撕脫時(shí),以往由于距骨上很難鉆孔,三角韌帶無法縫合,不能建立牢固止點(diǎn),常常將三角韌帶與周圍軟組織簡單縫合,術(shù)后輔以石膏固定。這樣容易造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),遠(yuǎn)期形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。改用錨釘以后,距骨上建立了一個(gè)牢固止點(diǎn),三角韌帶獲得重建,踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯加強(qiáng),有效地預(yù)防了晚期并發(fā)癥。

    3.2.3 怎樣處理陳舊性骨折:陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者就診時(shí),骨折經(jīng)常已經(jīng)愈合或部分愈合,但都是畸形愈合,術(shù)中需要沿骨折線撬開骨連接,重新復(fù)位,此時(shí)操作手法一定要輕柔,不要造成骨折塊破碎。必要時(shí)用骨刀或擺鋸截骨。骨折復(fù)位固定后,建議一期植骨,以利于骨折愈合。

    3.2.4 下脛腓聯(lián)合處理的要點(diǎn):陳舊性骨折伴下脛腓分離較難處理,這也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。如果骨折未愈合或愈合不良,可以撬撥復(fù)位,如果骨折已經(jīng)愈合,必須行截骨再復(fù)位。本組有1例下脛腓分離骨折已經(jīng)愈合病例,經(jīng)內(nèi)踝清理、外踝截骨后仍然難以復(fù)位,最后切開下脛腓前聯(lián)合,在下脛腓關(guān)節(jié)內(nèi)切除翻轉(zhuǎn)的骨塊后才得以復(fù)位。復(fù)位后用一顆螺釘固定,6~8周后患者下地前取出。

    3.2.5 三角韌帶深層斷裂合并內(nèi)踝前方撕脫骨折的特殊病例:傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,由于踝關(guān)節(jié)骨折多為扭轉(zhuǎn)暴力所致,因此內(nèi)踝骨折和三角韌帶損傷不可能同時(shí)發(fā)生。但有研究[10]表明,三角韌帶淺層的起點(diǎn)為內(nèi)踝前結(jié)節(jié),深層的起點(diǎn)為內(nèi)踝的后結(jié)節(jié),而在三角韌帶復(fù)合體中,三角韌帶深層對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性更為重要。因此,可以產(chǎn)生三角韌帶深層斷裂合并內(nèi)踝前方撕脫骨折的特殊病例。在此特殊病例中,內(nèi)踝前方骨折塊的寬度往往小于1.7cm。但如果內(nèi)踝前方骨折塊的寬度大于2.8cm,骨折線發(fā)生在內(nèi)踝后結(jié)節(jié)上方,三角韌帶多不存在損傷。

    總之,對于三角韌帶損傷的病例,應(yīng)當(dāng)給予正確處理,應(yīng)用鋼板加錨釘治療合并三角韌帶損傷的陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折脫位,手術(shù)操作簡單,效果滿意,值得臨床推廣。

    [1] STUFKENS SA,VAN DEN BEKEROM MP,KNUPP M,et al.The diagnosis and treatment of deltoid ligament lesions in supination-external rotation ankle fractures:a review[J].Strategies Trauma Limb Reconstr,2012,7(2):73-85.

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    (本文編輯:劉斯靜)

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    《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部

    2014-02-22;

    2014-03-12

    馮國英(1970-),男,遼寧昌圖人,北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事關(guān)節(jié)骨科疾病診治研究。

    R683.425

    B

    1007-3205(2014)08-0939-03

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