慢性心力衰竭患者健康教育新進(jìn)展

楊秀芳 王 磊

楊秀芳:女，本科，主管護(hù)師，內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)

慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)，是世界性日趨嚴(yán)重的、危害健康的一種復(fù)雜的臨床綜合征，是心血管疾病發(fā)展的最后階段，也是大多數(shù)心血管疾病患者最主要的死亡原因。心力衰竭的高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率給患者及家屬帶來(lái)很大的心理影響，同時(shí)因反復(fù)住院及高額的醫(yī)療費(fèi)用給家庭及社會(huì)都帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們可以通過(guò)對(duì)患者及家屬進(jìn)行全面的健康教育來(lái)干預(yù)患者的不良行為，建立健康的生活方式，對(duì)患者的治療及康復(fù)起到了較大的促進(jìn)作用?，F(xiàn)對(duì)CHF 患者近幾年來(lái)的健康教育研究進(jìn)展綜述如下。

1 CHF 的發(fā)病現(xiàn)狀

隨著社會(huì)人口老齡化，我國(guó)心力衰竭患者正在逐年增加，其發(fā)病率高，已超過(guò)1000 萬(wàn)例，預(yù)計(jì)本世紀(jì)末可能成為死亡的最首要原因［1］。目前我國(guó)35 ～74 歲成年人中約有400 萬(wàn)心力衰竭患者，患病率達(dá)0．9%。在60 歲以上的人群中患病率高達(dá)6% ～10%。心力衰竭3 個(gè)月和6 個(gè)月再次住院率為47%和54%［2］。國(guó)外有報(bào)道［3］，心力衰竭患者3 ～6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)再住院率達(dá)27% ～47%，死亡率15%。在美國(guó)，約有500萬(wàn)CHF 患者，并以每年增加50 多萬(wàn)新病例的速度增長(zhǎng)［4］。美國(guó)每年至少有100 萬(wàn)的住院和再住院患者［5］。歐洲心力衰竭的患病率為2% ～3%［6］。目前，除了醫(yī)院的藥物治療及臥床休息外，健康教育已成為幫助患者建立良好自我管理能力的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，可以提高患者的治療依從性，促進(jìn)患者恢復(fù)健康，預(yù)防疾病，改善護(hù)患關(guān)系。

2 健康教育對(duì)CHF 患者的重要性和必要性

CHF 患者的高死亡率、高致殘率是由于其缺乏良好的自我管理，特別是隨著時(shí)間的推移，患者無(wú)法遵守規(guī)定的治療計(jì)劃進(jìn)行藥物治療和飲食控制，導(dǎo)致其心力衰竭發(fā)作而再住院，CHF 患者出院后再次入院率高達(dá)15% ～30%，其中50%通過(guò)干預(yù)可避免再次入院［7］。Commodore-Mensah 等［8］研究報(bào)告指出，只有54%的美國(guó)CHF 住院患者收到出院教育內(nèi)容，甚至有些患者及家屬所需的教育內(nèi)容在出院時(shí)還未得到滿足。為了提高患者的治療依從性、自我效能，提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，可教育患者進(jìn)行自我保健。目前健康教育已經(jīng)成為心力衰竭疾病管理中一個(gè)重要的組成部分［9］。國(guó)內(nèi)研究顯示，許多心臟病患者由于缺乏衛(wèi)生知識(shí)和主動(dòng)醫(yī)療行為，致使心功能不斷減退，誘發(fā)急性心力衰竭導(dǎo)致死亡。而患者的反復(fù)住院也增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。目前由于CHF 患者以老年人居多，而他們記憶力比較差，雖然在住院期間有醫(yī)護(hù)人員予以相關(guān)的健康教育，但在出院后隨著時(shí)間的推移對(duì)心力衰竭保健知識(shí)有所淡忘，隨著遵醫(yī)行為的減退，出現(xiàn)不按時(shí)服藥、生活不規(guī)律、不能定期隨訪等現(xiàn)象發(fā)生，就有可能會(huì)導(dǎo)致再次發(fā)病而住院。有研究表明［10］，有效的健康教育方式有助于患者克服不良情緒，消除對(duì)醫(yī)院的依賴心理，縮短住院時(shí)間。有資料顯示［9］，對(duì)CHF 患者進(jìn)行疾病管理干預(yù)能顯著降低住院次數(shù)，提高生存質(zhì)量，甚至降低CHF 的病死率及醫(yī)療費(fèi)用。

3 健康教育的實(shí)施

3．1 實(shí)施者

3．1．1 醫(yī)師 有調(diào)查顯示［11］，66．8%的患者認(rèn)為來(lái)自醫(yī)師的健康教育信息最可靠。臨床醫(yī)師有豐富的專業(yè)醫(yī)療保健知識(shí)，具有一定的權(quán)威性，是開(kāi)展健康教育的主要力量。醫(yī)師以宣教疾病的防治知識(shí)及心理疏導(dǎo)為主。

3．1．2 護(hù)士 護(hù)士是健康教育的主要實(shí)施者，對(duì)患者實(shí)施健康教育已成為護(hù)理工作的一個(gè)重要組成部分。護(hù)士宣教以患者的行為干預(yù)和一般的衛(wèi)生知識(shí)教育為主。通過(guò)對(duì)患者健康教育，讓患者主動(dòng)參與疾病的管理，使患者能積極配合治療、護(hù)理、康復(fù)鍛煉，提高服藥的依從性，使CHF 患者的預(yù)后得到改善［12］。

3．1．3 非專業(yè)的健康教育者 非專業(yè)的健康教育者包括營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、心理工作者、社會(huì)支持者及患者家屬，他們能使患者得到相關(guān)的疾病保健知識(shí)，得到社會(huì)和家屬的支持，有利于疾病的康復(fù)。

3．2 實(shí)施程序 (1)評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)的了解程度，以及對(duì)健康教育的需求。(2)根據(jù)評(píng)估收集到的患者及家屬的需求及信息，制定具有針對(duì)性的健康教育計(jì)劃。(3)按照患者不同的健康教育計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施。(4)評(píng)價(jià)健康教育的效果，糾正偏差。

4 健康教育的形式

4．1 集中教育 定期將心力衰竭患者組織在一起，集中講解心力衰竭疾病的相關(guān)知識(shí)，如病因、癥狀、飲食、康復(fù)保健等內(nèi)容。授課老師有醫(yī)師和護(hù)士共同參與，可當(dāng)面予以解答患者的提問(wèn)。

4．2 一對(duì)一教育 有面對(duì)面教育和遠(yuǎn)程電話教育，能針對(duì)性地對(duì)CHF 患者存在的個(gè)體問(wèn)題予以有效的解決，有利于CHF患者的康復(fù)，提高他們的自我管理能力。

4．3 書(shū)面資料或視聽(tīng)資料教育 如運(yùn)用健康教育手冊(cè)、板報(bào)、護(hù)患溝通園地等進(jìn)行文字教育，也可利用幻燈片、視頻、專題VCD 宣傳片、多媒體專題授課、計(jì)算機(jī)教育等，具有科學(xué)、形象等特點(diǎn)。

4．4 小組討論 組織CHF 患者互相交流、討論，讓康復(fù)較好的患者介紹自己的疾病康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，引起共鳴。

5 健康教育的內(nèi)容

5．1 CHF 相關(guān)知識(shí)教育 為了使CHF 患者有正確的信念和態(tài)度，積極配合治療，對(duì)患者及家屬進(jìn)行CHF 相關(guān)知識(shí)宣教十分重要。要讓患者了解到以下幾方面的知識(shí):(1)CHF 的危險(xiǎn)因素有各種感染，勞累，精神緊張，嚴(yán)重心律失常，輸液輸血過(guò)快、過(guò)多，不遵醫(yī)囑服藥等［13］。(2)CHF 治療的方法與護(hù)理措施。(3)CHF 是很多器質(zhì)性心臟病患者都不可避免的，CHF 是呈慢性發(fā)展的趨勢(shì)進(jìn)行，一般情況下不能根治，需終生治療，但可以采取各種方式防止惡化［14］。

5．2 指導(dǎo)患者建立良好的心理狀態(tài) CHF 患者因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作住院、活動(dòng)受限、經(jīng)費(fèi)多等原因，易產(chǎn)生焦慮、緊張、煩躁、抑郁等不良情緒，存在不同程度的心理負(fù)擔(dān)。情緒障礙可誘發(fā)或加重心力衰竭［13］，讓患者了解心理障礙對(duì)疾病的危害并做好自我心理調(diào)節(jié)的重要性。鼓勵(lì)患者將不良情緒轉(zhuǎn)移到其他地方，保持穩(wěn)定的情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，這有助于疾病的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高?？刹捎玫姆椒ㄓ新?tīng)輕音樂(lè)、看書(shū)、向他人傾訴等。

5．3 飲食指導(dǎo) 經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有特定的指導(dǎo)，很多患者不具備遵循食用鈉鹽的知識(shí)，但通過(guò)飲食指導(dǎo)可以改善。(1)CHF 患者宜進(jìn)清淡易消化、富營(yíng)養(yǎng)的食物，每餐不宜過(guò)飽，宜少食多餐，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。囑患者禁煙忌酒，多進(jìn)水果蔬菜等多纖維食物，保持大便通暢，避免用力排便。(2)限制鈉鹽及水的攝入量。一般心功能Ⅱ級(jí)，每日食鹽攝入量為5 g;心功能Ⅲ級(jí)，每日食鹽攝入量為2．5 g;心功能Ⅳ級(jí)，每日食鹽攝入量不超過(guò)1 g［15］。還要限制含鈉高的食物，如腌制品、咸菜等。服用利尿劑可適當(dāng)放寬，但大量利尿時(shí)要適當(dāng)增加食鹽量以防低鈉綜合征［13］。每日攝水量限制在1500 ml 左右。

5．4 臨床用藥指導(dǎo) 提高CHF 患者的服藥依從性，向患者及家屬宣教堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥的重要性，切忌自作主張更改或停用藥物，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。向患者講明常用藥的正確用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，教會(huì)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)，以便對(duì)出現(xiàn)的各種癥狀和所用藥物的毒副作用能早發(fā)現(xiàn)、早就醫(yī)、早處理。

5．4．1 應(yīng)用洋地黃時(shí)應(yīng)注意使用時(shí)嚴(yán)格按時(shí)間、劑量服用，每次給藥前測(cè)心率，如心率＜60 次/min，或出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、頭痛、黃視等癥狀，應(yīng)停用藥物并聯(lián)系醫(yī)師予以處理。

5．4．2 應(yīng)用利尿藥時(shí)應(yīng)注意觀察24 h 尿量、水腫消退情況，定時(shí)測(cè)量體重，同時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化，如出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)及時(shí)處理，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

5．4．3 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)應(yīng)注意控制滴速，監(jiān)測(cè)血壓及心率，囑患者改變體位動(dòng)作要慢，防止體位性低血壓。觀察有無(wú)頭痛、干咳、皮疹等不良反應(yīng)。

5．4．4 應(yīng)用β 受體阻滯劑時(shí)必須監(jiān)測(cè)血壓，此類(lèi)藥易引起液體滯留及低血壓，應(yīng)每天測(cè)量體重。若心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯的患者，心率＜55 次/min，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師予以處理。

5．4．5 應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時(shí)應(yīng)注意定期測(cè)量血壓，觀察有無(wú)刺激性干咳、皮疹、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生。

5．5 運(yùn)動(dòng)與休息指導(dǎo) 適當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)和鍛煉有助于心臟的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量和降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［16］。強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜結(jié)合，注意個(gè)性化原則，量力而行。運(yùn)動(dòng)前評(píng)估心肺功能，根據(jù)患者的心功能制定活動(dòng)計(jì)劃［17］:心功能Ⅱ級(jí)，可在室內(nèi)輕微活動(dòng)，保證睡眠時(shí)間;心功能Ⅲ級(jí)，以休息、限制活動(dòng)量為宜，可在床邊活動(dòng)，亦可緩慢步行3 ～5 圈/次;心功能Ⅳ級(jí)，應(yīng)臥床休息，可坐位或半坐位，床上活動(dòng)下肢和做下肢肌肉收縮鍛煉，按摩下肢肌肉，防止下肢深靜脈血栓形成。指導(dǎo)患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)掌握“度”，以活動(dòng)時(shí)不出現(xiàn)胸悶、心悸、氣急為原則。平時(shí)要注意休息，保證夜間睡眠充足，白天養(yǎng)成午睡的習(xí)慣。

6 小 結(jié)

健康教育是CHF 護(hù)理的重要組成部分，護(hù)理人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)CHF 有關(guān)知識(shí)，評(píng)估患者個(gè)體知識(shí)需求、教育方式，根據(jù)患者具體情況，制度切實(shí)可行的健康教育計(jì)劃，并評(píng)價(jià)健康教育的效果。對(duì)CHF 患者實(shí)施健康教育，指導(dǎo)患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)自我情緒調(diào)節(jié)、疾病自我監(jiān)測(cè)、合理飲食、運(yùn)動(dòng)等，能提高患者自我保健意識(shí)及自我管理能力，從而使疾病得到滿意的控制，減慢和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。通過(guò)健康教育，可密切護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)護(hù)患間的相互責(zé)任感，提高患者的滿意率。

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