128例巨大兒的產(chǎn)前診斷與分娩方式臨床分析

楊春芳，任雁林，曹慧蘭，趙宵燕

(1.萬全縣人口和計劃生育局技術(shù)服務(wù)站，河北萬全 076250；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北石家莊 075000；3.萬全縣婦幼保健院，河北萬全 076250）

128例巨大兒的產(chǎn)前診斷與分娩方式臨床分析

楊春芳1，任雁林2，曹慧蘭2，趙宵燕3

(1.萬全縣人口和計劃生育局技術(shù)服務(wù)站，河北萬全 076250；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北石家莊 075000；3.萬全縣婦幼保健院，河北萬全 076250）

目的探討巨大兒的產(chǎn)前診斷和分娩方式，為有效降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量提出切實可行的孕期膳食營養(yǎng)干預(yù)措施。方法對我市十三縣四區(qū)年分娩量500人以上的醫(yī)院進(jìn)行孕產(chǎn)婦抽樣調(diào)查，選取萬全縣婦幼保健院2010年1月至2012年12月3年內(nèi)出生的巨大兒資料進(jìn)行回顧性分析，調(diào)查128例無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥、非妊娠期糖尿病和單活胎的巨大兒產(chǎn)婦的分娩方式。結(jié)果128例巨大兒中陰道分娩102例占79.69% (胎頭吸引10例占7.81%；會陰側(cè)切45例占35.16%；自然產(chǎn)47例占36.72%，自然產(chǎn)均為經(jīng)產(chǎn)婦)，剖宮產(chǎn)26例占20.31%(胎兒窘迫5例占3.91%，頭盆不稱5例占3.91%，胎膜早破后出現(xiàn)羊水污染4例占3.13%，活躍期停滯4例占3.13%，臀位2例占1.56%，其他因素要求剖宮產(chǎn)6例占4.69%)，均無肩難產(chǎn)、胎兒臂叢神經(jīng)損傷、新生兒死亡及產(chǎn)道嚴(yán)重裂傷等。結(jié)論對于無妊娠合并癥及并發(fā)癥的巨大胎兒，估計胎兒體重≤4 500 g，并為枕前位，再綜合評估孕產(chǎn)婦的骨盆大小、年齡、體力、產(chǎn)力、胎兒與骨盆的相稱性，在嚴(yán)密觀察產(chǎn)程的情況下可以陰道試產(chǎn)；應(yīng)盡快開展張家口市圍產(chǎn)期營養(yǎng)與代謝管理，有效降低巨大兒的產(chǎn)生，降低剖宮產(chǎn)率。

巨大兒；產(chǎn)前預(yù)測；分娩方式；孕期膳食營養(yǎng)干預(yù)

隨著國民生活水平的提高，孕婦在孕期營養(yǎng)的過多攝入，孕婦及其家屬缺乏孕前孕期保健意識，致活動量明顯減少等多種因素，使得近年來我國巨大兒(指出生體重≥4 000 g的活產(chǎn)新生兒)的出生率逐年上升。隨之而來的就是巨大兒的分娩問題，如巨大兒(頭大而硬不易變形、肩部寬脂肪厚)容易造成頭盆不稱、活躍期停滯、肩難產(chǎn)、臂叢神經(jīng)受損及產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時由于產(chǎn)婦忍受不了或害怕分娩疼痛，再加上醫(yī)療糾紛的不斷增加等諸多因素，使得巨大兒幾乎成了剖宮產(chǎn)的絕對指征，這也是剖宮產(chǎn)率上升的一個重要因素。我們對我市十三縣四區(qū)年分娩量500人以上的醫(yī)院進(jìn)行孕產(chǎn)婦抽樣調(diào)查，選取萬全縣婦幼保健院3年來出生的巨大兒資料進(jìn)行回顧性分析，探尋巨大兒合適的分娩方式，逐步開展孕產(chǎn)期保健服務(wù)項目，有效降低剖宮產(chǎn)率，為提高產(chǎn)科質(zhì)量提出切實可行的孕期膳食營養(yǎng)干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取萬全縣婦幼保健院2010年1月至2012年12月3年間出生的巨大兒資料進(jìn)行回顧性分析，共分娩1 542例，其中巨大兒140例，發(fā)生率為9.08%。除2例妊娠期高血壓疾病、4例妊娠期糖尿病和6例瘢痕子宮孕婦所產(chǎn)巨大兒，無妊娠合并癥及并發(fā)癥的單活胎巨大兒128例，占總分娩人數(shù)的8.30%。128例產(chǎn)婦年齡20～41歲，平均(32.93±4.08)歲。初產(chǎn)婦40例(31.25%)，經(jīng)產(chǎn)婦88例(68.75%)。孕38～38+6周7例(5.47%)，39～39+6周23例(17.97%)，40～40+6周59例(46.09%)，41～41+6周29例(22.66%)，≥42周10例(7.81%)。胎兒體重以出生第一天稱重為準(zhǔn)，4 000～4 500 g 126例(98.44%)，4 600 g 1例，4 850 g 1例，平均體重為4 155 g。

1.2 產(chǎn)前預(yù)測方法由出生前3 d超聲診斷儀測量胎兒：(1)雙頂徑(BPD)≥9.8 cm；(2)腹圍(AC)≥35 cm；(3)股骨(FL)≥7.8 cm；(4)孕婦孕期增重超過20 kg[1]；(5)孕婦臨產(chǎn)后宮高+腹圍＞140 cm，其(1)～(3)只要有兩項符合再加上(4)、(5)，即診斷為巨大胎兒。

1.3 產(chǎn)程處理產(chǎn)科醫(yī)師兼任助產(chǎn)士工作，負(fù)責(zé)產(chǎn)檢管理和進(jìn)行孕產(chǎn)期保健服務(wù)項目的實施，并在產(chǎn)檢和生產(chǎn)過程中綜合判斷骨盆和胎兒情況，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，繪制產(chǎn)程圖，根據(jù)產(chǎn)程圖的宮頸擴張線和胎頭下降線分析產(chǎn)程的進(jìn)展情況；發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程圖異常及時尋找原因，積極糾正，估計短時間內(nèi)不能陰道分娩的改為剖宮產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1 巨大兒產(chǎn)前診斷根據(jù)出生前3 d B超測出的BPD、AC、FL值，尤其是AC值加上四步觸診、臨產(chǎn)時內(nèi)診了解骨盆情況等綜合判斷，128例巨大兒產(chǎn)前預(yù)測出108例，準(zhǔn)確率達(dá)84.38%。

2.2 巨大兒的分娩方式128例巨大兒中陰道分娩102例占79.69%，剖宮產(chǎn)26例占20.31%，其中102例陰道分娩中采用胎頭吸引+會陰側(cè)切術(shù)10例占7.81%，均為初產(chǎn)婦；會陰側(cè)切45例占35.16%；自然產(chǎn)47例占36.72%，自然產(chǎn)均為經(jīng)產(chǎn)婦。發(fā)生會陰Ⅰ度撕傷13例占陰道分娩102例的12.75%，會陰Ⅱ度撕傷6例占陰道分娩102例的5.89%。26例剖宮產(chǎn)，因臨產(chǎn)后胎兒窘迫5例占3.91%，頭盆不稱5例占3.91%，胎膜早破后并發(fā)羊水污染的4例占3.13%，活躍期停滯4例占3.13%，臀位2例占1.56%，其他因素如珍貴兒、孕婦恐懼分娩痛要求剖宮產(chǎn)6例占4.69%。128例巨大兒均無肩難產(chǎn)、胎兒臂叢神經(jīng)損傷、新生兒死亡及產(chǎn)道嚴(yán)重裂傷等。

3 討論

3.1 巨大兒的產(chǎn)前預(yù)測巨大兒能否經(jīng)陰道分娩的首要問題就是要盡快準(zhǔn)確預(yù)測出胎兒的體重以及胎兒與骨盆的相稱性。首先需要助產(chǎn)醫(yī)師與孕婦早期接觸、溝通，提高孕婦對助產(chǎn)者的信任及依從性，使孕婦愿意配合經(jīng)陰道分娩。其次助產(chǎn)者需了解孕婦孕期體重增加情況，四步觸診了解胎位及胎兒大小，并測量出宮高和腹圍，臨產(chǎn)后內(nèi)診了解骨盆大小，以及近期B超對胎兒BPD、AC、FL等的測量值，綜合評估孕婦的骨盆大小、年齡、體力、產(chǎn)力、胎兒與骨盆的相稱性。B超的診斷準(zhǔn)確率較高，可能與超聲結(jié)果較直觀，受腹壁厚薄、羊水多少影響較小有關(guān)[2]。本資料就是按照這種方法預(yù)測胎兒體重，準(zhǔn)確率達(dá)84.38%，與時春艷等[3]的報道無明顯差異。再者就是要嚴(yán)格進(jìn)行正規(guī)的產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥及并發(fā)癥，尤其糖尿病，經(jīng)積極處置某些高危妊娠可轉(zhuǎn)為低危妊娠。對判斷臨產(chǎn)后胎兒能否入盆、能否銜接，進(jìn)而順利陰道分娩，是必不可少的條件。助產(chǎn)者才能做到心中有數(shù)，在分娩過程中不亂陣腳。對于無妊娠合并癥及并發(fā)癥的巨大胎兒，估計胎兒體重≤4 500 g，并為枕前位，在嚴(yán)密觀察產(chǎn)程的情況下進(jìn)行陰道試產(chǎn)。

3.2 巨大兒分娩方式的正確選擇巨大兒由于頭硬而大，身體過度肥胖，肩膀脂肪厚，可引起許多產(chǎn)科并發(fā)癥，對母親可以造成軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后大出血甚至威脅生命；胎兒可出現(xiàn)頭盆不稱，胎膜早破，肩難產(chǎn)以及臂神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。加之現(xiàn)在社會及國民并不認(rèn)同產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士的高風(fēng)險性、產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的增多等使得巨大兒幾乎成了剖宮產(chǎn)絕對指征。2010年WHO對亞洲的母兒健康調(diào)查顯示，我國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%[4]；2011年北京婦產(chǎn)醫(yī)院對國內(nèi)39家醫(yī)院112 138例產(chǎn)婦調(diào)查顯示，剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比依次為無指征、胎兒窘迫、頭盆不稱、瘢痕子宮、巨大兒等[5]。萬全縣婦幼保健院屬基層醫(yī)院，剖宮產(chǎn)技術(shù)雖嫻熟，發(fā)現(xiàn)高危妊娠孕婦多數(shù)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院就醫(yī)，故巨大兒的剖宮產(chǎn)率不是很高(27.14%)，也沒發(fā)生肩難產(chǎn)、臂叢神經(jīng)受損以及新生兒死亡的病例。萬全縣婦幼保健院產(chǎn)科醫(yī)師兼任助產(chǎn)士工作，預(yù)測胎兒體重≤4 500 g的巨大胎兒，若產(chǎn)婦無明顯妊娠合并癥及并發(fā)癥的單活胎且胎兒與骨盆相稱，在嚴(yán)密觀測產(chǎn)程的情況下試產(chǎn)，在試產(chǎn)過程中遇到問題估計短時間內(nèi)不能陰道分娩時再改為剖宮產(chǎn)，近3年128例巨大兒的陰道分娩率達(dá)79.69%。另外有一經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)陰道成功順娩一個體重4 600 g巨大兒，母嬰均無明顯損傷。

3.3 巨大兒的提前干預(yù)萬全縣婦幼保健院屬基層醫(yī)院，數(shù)據(jù)顯示近3年醫(yī)院分娩的1 542例中巨大兒140例，發(fā)生率高達(dá)9.08%。巨大兒不僅增加了剖宮產(chǎn)率、難產(chǎn)率、母親產(chǎn)傷及產(chǎn)后出血率，也增加了新生兒窒息率。隨著巨大兒出生率的增高，不僅其分娩方式有爭議，其出生后健康情況也出現(xiàn)了問題。“健康與疾病的發(fā)生起源學(xué)說”認(rèn)為生命早期的環(huán)境(營養(yǎng))對人一生的健康都會產(chǎn)生影響，如影響成年期糖尿病、心血管疾病、癌癥等慢性非傳染性疾病的發(fā)生和發(fā)展，并對多代健康產(chǎn)生不良影響。有研究表明出生體重與小兒肥胖密切相關(guān)[6]。這就使得我們產(chǎn)科醫(yī)師有責(zé)任和義務(wù)去提前干預(yù)，降低巨大兒的出生率。本資料顯示128例巨大兒經(jīng)產(chǎn)婦有88例占68.75%，孕周≥40周的有98例占76.56%；說明巨大兒與孕產(chǎn)次增加、宮腔內(nèi)體積變化、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛等有關(guān)；而孕齡越長，即孕晚期時間越長，且如果子宮胎盤血流交換好，功能尚無減退，胎兒會不斷增長，其出生體重也必然越大。此外，孕婦本身及家屬對再次妊娠重視程度下降，成為圍生期保健管理的薄弱環(huán)節(jié)，孕婦得不到系統(tǒng)的檢測和干預(yù)性治療[7]。再者巨大兒還與孕婦妊娠期合并糖尿病有關(guān)，孕婦體內(nèi)的高血糖，使得胎兒分泌過多的胰島素，增加了胎兒脂肪的堆積和糖原的儲存[8]。因此建議孕中期進(jìn)行糖耐量篩查，做到提前干預(yù)。還有就是營養(yǎng)過剩的問題，孕婦由于生理需要對營養(yǎng)和熱量增加，攝入過多就會營養(yǎng)過剩。因此應(yīng)科學(xué)合理膳食。孕期營養(yǎng)指導(dǎo)能保證胎兒所必需的營養(yǎng)素，減少新生兒體質(zhì)量過小或過大的發(fā)生率。有研究孕婦體操對降低新生兒體重，減少巨大兒發(fā)生率有重要意義[9]。

綜上所述，我們認(rèn)為，必須加強孕產(chǎn)婦孕期、產(chǎn)前保健，提高孕產(chǎn)婦對孕產(chǎn)期保健知識的認(rèn)知，成立孕婦指導(dǎo)門診，對每個孕婦建立詳細(xì)檔案，定期督促其產(chǎn)檢，定期指導(dǎo)她們各個孕期膳食營養(yǎng)，預(yù)防過期妊娠，做到提前干預(yù)，減少巨大兒的發(fā)生率，有效降低剖宮產(chǎn)率。同時有必要加強提高產(chǎn)科醫(yī)師孕期營養(yǎng)知識的規(guī)范學(xué)習(xí)，重視圍產(chǎn)期營養(yǎng)與代謝管理[5]。

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R714.53

B

1003—6350（2014）11—1660—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0643

2013-10-10)

河北省人口計生委2012年科研計劃課題(編號：2012-A29)

楊春芳。E-mail：jsjycf123@163.com