Ⅱb型腎下型腹主動(dòng)脈瘤20例腔內(nèi)隔絕術(shù)治療體會(huì)

楊 超，王 威，杜 靜，周 鈞，彭 彬，池繁武，溫定國(guó)

(1.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518020；

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518049)

Ⅱb型腎下型腹主動(dòng)脈瘤20例腔內(nèi)隔絕術(shù)治療體會(huì)

楊 超1，王 威1，杜 靜2，周 鈞1，彭 彬1，池繁武1，溫定國(guó)1

(1.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518020；

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518049)

目的 總結(jié)Ⅱb型腎下型腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。方法2007年5月至2012年12月暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心血管外科應(yīng)用分支型覆膜支架實(shí)施腔內(nèi)隔絕術(shù)治療20例Ⅱb型腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者。采用增強(qiáng)CT血管成像進(jìn)行隨訪。結(jié)果8例患者成功植入Powerlink分支型支架8枚；12例患者成功植入Zenith分支型支架12枚，支架植入成功率為100%。隨訪10～65個(gè)月，所有支架形態(tài)正常，沒(méi)有位移發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏3例，6個(gè)月時(shí)復(fù)查內(nèi)漏消失。術(shù)后無(wú)其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論應(yīng)用分支型支架腔內(nèi)隔絕能安全有效地治療Ⅱb型腎下型腹主動(dòng)脈瘤。

腎下型腹主動(dòng)脈瘤；腔內(nèi)隔絕術(shù)；分支型支架

胸腹主動(dòng)脈瘤是一種病情兇險(xiǎn)、死亡率和病殘率很高的大血管病變，其最常見(jiàn)的發(fā)生部位是腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈[1]。伴隨著生活水平的提高和人口老齡化趨勢(shì)，腎下型腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生率也有逐年增加趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人類健康。Ⅱb型(Allenberg分型[2])腎動(dòng)脈下型腹主動(dòng)脈瘤由于瘤體累及一側(cè)或/及雙側(cè)髂總動(dòng)脈，在實(shí)施腔內(nèi)隔絕術(shù)(Endovascular graft exclusion，EVGE)時(shí)具有一定的獨(dú)特性。筆者曾實(shí)施20例Ⅱb型腎下型腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，現(xiàn)就其療效及動(dòng)脈瘤轉(zhuǎn)歸報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年5月至2012年12月暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心血管外科應(yīng)用分支型覆膜支架實(shí)施腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的20例腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者臨床資料。按腎動(dòng)脈下型腹主動(dòng)脈瘤Allenberg分型法分型[2]均為Ⅱb型，其中13例累計(jì)單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。腹主動(dòng)脈瘤最大瘤徑平均為57.4 mm (37.5～79.7 mm)，最下腎動(dòng)脈下緣至瘤體上緣距離(近端瘤頸)平均為24.2 mm(16.1～49.4 mm)。近端瘤頸內(nèi)徑平均為22.1 mm(18.8～28.3mm)?；颊呔鶠槟行裕荒挲g51～83歲，平均65歲。所有病例均合并高血壓病。術(shù)前經(jīng)螺旋CT血管增強(qiáng)掃描診斷為腎動(dòng)脈下型腹主動(dòng)脈瘤。支架選用進(jìn)口一體化腹主動(dòng)脈覆膜支架(Powerlink，Endologix公司)8枚，Zenith腹主動(dòng)脈覆膜支架(Zenith，Cook公司)12枚。

1.2 手術(shù)方法 在DSA室行腔內(nèi)隔絕術(shù)，靜吸復(fù)合全麻生效后，雙側(cè)腹股溝韌帶下方股動(dòng)脈前方直切口顯露股動(dòng)脈3～5 cm，并套阻斷帶備用。行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入6F血管鞘，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)豬尾標(biāo)記導(dǎo)管進(jìn)入腹主動(dòng)脈至第一腰椎上緣，靜脈予肝素5 000 U。造影顯示瘤體、瘤頸并測(cè)量髂動(dòng)脈分叉至腎動(dòng)脈的距離及瘤頸直徑。應(yīng)用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)多功能導(dǎo)管進(jìn)入胸降主動(dòng)脈，交換為0.035 in、260 cm長(zhǎng)超硬導(dǎo)絲。Powerlink支架經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈放入輸送系統(tǒng)，同時(shí)均勻下拉輸送系統(tǒng)及對(duì)側(cè)自帶導(dǎo)絲，使包裹的分叉支架騎跨在主動(dòng)脈分叉處，釋放主體，繼而釋放支架左腿及右腿。Zenith支架經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈放入輸送系統(tǒng)，釋放支架主體及血管長(zhǎng)臂，經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈導(dǎo)入支架型血管，與主體血管短臂對(duì)接并釋放。以5～0 Prolene線縫合雙側(cè)股動(dòng)脈切口。

1.3 髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞 DSA造影顯示受累及的髂總動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈植入Cobra導(dǎo)管做引導(dǎo)，以0.035 in帶毛彈簧圈栓塞受累及的髂內(nèi)動(dòng)脈流入道和流出道血管。

1.4 圍術(shù)期處理 腔內(nèi)隔絕術(shù)后進(jìn)入ICU病室治療，監(jiān)護(hù)心電圖、呼吸、血壓、心率、尿量，觀察四肢末梢血運(yùn)、四肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能?？刂剖湛s壓于100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率60～80次/min。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腎臟功能。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h預(yù)防感染。

1.5 隨訪 手術(shù)后常規(guī)分別于3、6、12個(gè)月隨訪一次，以后1次/年行胸腹主動(dòng)脈CTA檢查。主要觀察指標(biāo)包括術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥(內(nèi)漏、主動(dòng)脈內(nèi)膜繼發(fā)性損傷、支架移位、分支血管血運(yùn)障礙、導(dǎo)入動(dòng)脈血拴形成、血管狹窄)；瘤體及瘤頸的重塑及移植物的位置、形態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 全部手術(shù)均獲成功，術(shù)后住院時(shí)間(4.2±1.5)d，患者均順利出院。無(wú)圍術(shù)期死亡，無(wú)下肢缺血、腸缺血、缺血性腸炎、腎臟功能障礙、脊髓損傷及腹股溝切口等并發(fā)癥(感染、淋巴漏、血腫)。13例Ⅱb型動(dòng)脈瘤行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞的病例術(shù)后均無(wú)臀肌間歇性跛行、缺血性腸炎、性功能異常表現(xiàn)。未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)入動(dòng)脈血栓形成、血管狹窄、假性動(dòng)脈瘤形成。

2.2 內(nèi)漏 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏3例，均為Ⅱb型內(nèi)漏(有流入道及流出道)，2例內(nèi)漏動(dòng)脈為腰動(dòng)脈；1例內(nèi)漏動(dòng)脈為腸系膜下動(dòng)脈。隨訪期間患者無(wú)不適癥狀，6個(gè)月復(fù)查時(shí)內(nèi)漏消失。無(wú)Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型內(nèi)漏發(fā)生。

2.3 移植物位置及形態(tài) 20例患者移植物釋放后即刻造影顯示移植物與血管內(nèi)膜貼附良好。術(shù)后CTA隨訪未發(fā)現(xiàn)支架覆膜滑脫、移植物閉塞、支架退化、折斷及成角畸形。

2.4 動(dòng)脈瘤重構(gòu) 全部病例術(shù)中移植物釋放后血流通暢。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查全部病例瘤體縮小，腹主動(dòng)脈瘤最大瘤徑平均為43.7 mm(21.9～53 mm)，瘤腔內(nèi)有血栓形成。術(shù)后6個(gè)月隨訪腹主動(dòng)脈瘤最大瘤徑平均為38.7 mm(19.6～43 mm)。1例動(dòng)脈瘤最大瘤徑為47 mm的患者因?yàn)閯?dòng)脈壁鈣化較明顯，腔內(nèi)隔絕術(shù)后瘤體重塑不明顯。

3 討論

Allenberg根據(jù)動(dòng)脈瘤近端及遠(yuǎn)端瘤頸受累情況將腎動(dòng)脈下型腹主動(dòng)脈瘤分為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ共5型[2]。Ⅰ型：近端瘤頸(瘤體上緣至腎動(dòng)脈開(kāi)口水平)長(zhǎng)度大于或等于15 mm，遠(yuǎn)端瘤頸(瘤體下緣至主動(dòng)脈分叉)長(zhǎng)度大于或等于15 mm。Ⅱ型：近端瘤頸長(zhǎng)度大于或等于15 mm，遠(yuǎn)端瘤頸長(zhǎng)度小于15 mm或瘤體侵及髂總動(dòng)脈。根據(jù)瘤體遠(yuǎn)端的不同情況，Ⅱ型再分為3個(gè)亞型，為Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型。Ⅱa型為瘤體尚未侵及髂總動(dòng)脈；Ⅱb型為瘤體侵及部分髂總動(dòng)脈，瘤體累及主動(dòng)脈分叉及一側(cè)或雙側(cè)髂總動(dòng)脈，但剩余的正常髂總動(dòng)脈長(zhǎng)度≥15 mm；Ⅱc型為瘤體侵及髂總動(dòng)脈全長(zhǎng)，乃至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。Ⅲ型為近端瘤頸長(zhǎng)度小于15 mm。研究表明髂總動(dòng)脈壁內(nèi)平均應(yīng)力值明顯大于其他部位的主動(dòng)脈，從而導(dǎo)致腎下型腹主動(dòng)脈瘤易向遠(yuǎn)端發(fā)展，常累及髂總動(dòng)脈及髂內(nèi)、外動(dòng)脈，臨床上Ⅱb、Ⅱc型動(dòng)脈瘤更為多見(jiàn)。

髂內(nèi)動(dòng)脈在腎動(dòng)脈下型腹主動(dòng)脈瘤EVGE術(shù)中需特別關(guān)注，髂內(nèi)動(dòng)脈承擔(dān)著臀肌、盆腔及脊髓等組織及器官的供血，髂內(nèi)動(dòng)脈病變可引起同側(cè)臀部跛行、性功能減退、結(jié)腸缺血、脊髓缺血、臀肌或會(huì)陰壞死等并發(fā)癥。直腸的動(dòng)脈血供主要是來(lái)自腸系膜下動(dòng)脈的直腸上動(dòng)脈，來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈的直腸中動(dòng)脈和來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈的直腸下動(dòng)脈。同時(shí)腸系膜下動(dòng)脈通過(guò)直腸上動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈溝通。EVGE術(shù)時(shí)由于支架型血管同時(shí)隔絕了腸系膜下動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈，如果雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)被隔絕，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血并發(fā)癥，保證一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈通暢至關(guān)重要[3]。由于Ⅱc型腹主動(dòng)脈瘤瘤體累計(jì)雙側(cè)髂總動(dòng)脈乃至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，Ⅱc型腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)時(shí)可能采用分叉型支架或單臂支架型血管，但需同時(shí)重建至少一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，以避免直腸及會(huì)陰部的缺血壞死或臀肌跛行。在本組病例選擇中，僅選擇Ⅰ型、Ⅱa及b型動(dòng)脈瘤行腔內(nèi)隔絕術(shù)，而Ⅱc型動(dòng)脈瘤患者則作為外科血管置換手術(shù)對(duì)象。

雖然Ⅱb型動(dòng)脈瘤瘤體侵及部分髂總動(dòng)脈，但至少一側(cè)剩余的正常髂總動(dòng)脈長(zhǎng)度仍大于15 mm，一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈仍然未被累及。在本組20例Ⅱb型患者中有13例瘤體累及單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，需行單髂內(nèi)動(dòng)脈主干栓塞，以避免EVGE術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生。單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的栓塞后，借著另外一側(cè)通暢的髂內(nèi)動(dòng)脈，可形成區(qū)域內(nèi)側(cè)支循環(huán)：一是同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈與股深動(dòng)脈間的側(cè)支循環(huán)；二是兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈間的側(cè)支循環(huán)。從而滿足盆腔臟器及臀部肌肉的供血。

內(nèi)漏是腔內(nèi)隔絕術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，按發(fā)生的時(shí)間內(nèi)漏可分為原發(fā)性(術(shù)中或術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生)、繼發(fā)性(術(shù)后30 d以后發(fā)生)[4]。本組3例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏，均為繼發(fā)性內(nèi)漏。EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生率約為10.2%[5]。Ⅱ型內(nèi)漏的原因?yàn)閭?cè)支血管的反流，內(nèi)漏的側(cè)支血管多為：腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈等。本組患者中2例內(nèi)漏動(dòng)脈為腰動(dòng)脈；1例內(nèi)漏動(dòng)脈為腸系膜下動(dòng)脈。Ⅱ型內(nèi)漏出現(xiàn)的原因可能與內(nèi)漏動(dòng)脈與其他動(dòng)脈間的側(cè)枝循環(huán)相關(guān)[6]。有研究認(rèn)為Ⅱ型內(nèi)漏又可分為Ⅱa型內(nèi)漏(有流入道而無(wú)流出道)、Ⅱb型內(nèi)漏(有流入道及流出道)，Ⅱa型內(nèi)漏由于瘤腔內(nèi)壓力可進(jìn)行性升高，導(dǎo)致瘤體增大，進(jìn)而導(dǎo)致瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)加大[7]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏引起瘤體直徑增大超過(guò)5 cm或瘤體容積超過(guò)10%應(yīng)積極治療。Ⅱ型內(nèi)漏術(shù)后多能自行愈合，很少引發(fā)瘤體破裂。本組3例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏，患者未訴不適，6個(gè)月復(fù)查時(shí)內(nèi)漏消失。

本組資料結(jié)果表明，應(yīng)用分支型支架腔內(nèi)隔絕能安全、有效地治療Ⅱb型腎下型腹主動(dòng)脈瘤。

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Endovascular graft exclusion for treatment of typeⅡb infrarenal abdominal aortic aneurysms

YANG Chao1,WANG Wei1,DU Jing2,ZHOU Jun1,PENG Bin1,CHI Fan-wu1,WEN Ding-guo1
1.Shenzhen People's Hospital,the Second Hospital of Medical School of Jinan University,Shenzhen 518020,Guangdong,CHINA;2.Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518049,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo summarize the clinical experience of endovascular graft exclusion(EVGE)on treating type IIb infrarenal abdominal aortic aneurysms.MethodsFrom May 2007 to December 2012,20 patients with infrarenal abdominal aortic aneurysms(type IIb)were treated by endovascular graft exclusion in the department of cardiovascular surgery of second medical school of Jinan University.Contrast enhanced CT scans were done during the follow-up study.ResultsEight powerlink stent grafts were implanted successfu1ly in 8 patients.12 Zenith AAA Endovascular Grafts were implanted successfu1ly in 12 patients.During the 10～65 months follow-up period,the locations and shapes of the stent-graft were stable in all patients.No displacement occured.TypeⅡendoleakage occurred in 3 cases,which automatically ceased 6 months after the procedure.No other complications occured.ConclusionEndovascular graft exclusion may be efficacious and safe in therapy of typeⅡb infrarenal abdominal aortic aneurysms.

InfrarenalAbdominalAorticAneurysm;Endovascular graft exclusion;Bifurcated endograft

R737.11

A

1003—6350(2014)15—2297—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0895

2013-11-13)

杜 靜。E-mail:dujing83@hotmail.com