CT及MRI診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

余瑩瑩綜述，文智審校

(新疆醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830011)

CT及MRI診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

余瑩瑩綜述，文智審校

(新疆醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830011)

宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在治療及預(yù)后方面都有非常重要的地位，因此早期診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯得尤為重要。CT和MRI在診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)方面有著相同的優(yōu)勢(shì)和各自的特點(diǎn)，聯(lián)合使用CT和MRI能夠增加轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷的特異性及敏感性。

宮頸癌、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、CT、MRI

宮頸癌是發(fā)病率較高的婦科惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著女性的生命健康，尤其是在發(fā)展中國(guó)家[1]。目前對(duì)宮頸癌的治療主要有手術(shù)治療、放療及化療，而治療的指針主要根據(jù)FIGO頒布的臨床分期。但是FIGO臨床分期中并未提及淋巴結(jié)的情況，然而有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于患者的治療方式的選擇及預(yù)后起到非常關(guān)鍵的作用。因此，對(duì)于宮頸癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移的判斷對(duì)患者有著非常重要的作用。

1 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素及對(duì)預(yù)后的影響

研究影響宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素，對(duì)宮頸癌患者的治療及預(yù)后都要很大的幫助。研究顯示宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床分期、組織分化、基層浸潤(rùn)深度、腫瘤的大小、主韌帶浸潤(rùn)、宮體浸潤(rùn)等因素有關(guān)[2]。但是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否與病理類型有關(guān)仍存在一定的爭(zhēng)議[3-4]。隨著醫(yī)療水平的提高以及宮頸癌知識(shí)的逐漸普及，宮頸癌的早期診斷率及手術(shù)治療率有所提高，但是宮頸癌的5年生存率卻仍然停留在55%左右，這是因?yàn)橛性S多的因素影響著宮頸癌患者的預(yù)后，而淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移就是其中的主要原因之一。Jale等[5]和Kenne等[6]的研究表明，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者的五年生存率及復(fù)發(fā)率存在著明顯的差異；隨著轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目的增加，5年生存率也隨之降低。

2 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷

2.1 CT診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值CT作為一種影像學(xué)檢查手段，具有較高空間分辨率及密度分辨率，并隨著近年來CT技術(shù)、設(shè)備以及后處理技術(shù)的發(fā)展，CT能夠從多個(gè)平面、多方位、任意角度觀察淋巴結(jié)與周圍組織之間的關(guān)系，使CT在腫大淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)、定位以及定性方面有一定的價(jià)值[7]。

2.1.1 淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)改變

2.1.1.1 淋巴結(jié)的大小、形態(tài)一直以來淋巴結(jié)的大小是影像學(xué)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要標(biāo)準(zhǔn)之一，但是現(xiàn)在診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的大小的閾值并未統(tǒng)一，而臨床上多集中在兩個(gè)閾值上，即淋巴結(jié)的橫徑≥10mm及橫徑≥15mm[8]。馬瑩等[9]收集了275例宮頸癌患者的盆腔淋巴結(jié)，在常規(guī)CT平掃、增強(qiáng)圖像上分別以橫徑大于≥10mm及橫徑≥15mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)來判斷其為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，最終結(jié)果顯示以診斷標(biāo)準(zhǔn)≥10mm的敏感度及特異度較好，而這一觀點(diǎn)也得到了國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者的認(rèn)可[10-12]。此外，正常的淋巴結(jié)呈橢圓形或腎形，當(dāng)淋巴結(jié)受到侵犯后發(fā)生形態(tài)的變化，結(jié)合CT較高的密度分辨率能夠清楚的顯示淋巴結(jié)形態(tài)，從而有助于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷[13]。

2.1.1.2 淋巴結(jié)的密度淋巴結(jié)受到腫瘤細(xì)胞的侵犯后，CT值可能發(fā)生改變，尤其是在增強(qiáng)后的圖像上。曹振東等[14]在通過回顧性分析80例宮頸癌患者的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)中央壞死或有低密度區(qū)，增強(qiáng)后邊緣環(huán)形強(qiáng)化其陽性預(yù)測(cè)值幾乎為100%。因此，對(duì)于腫大淋巴結(jié)中央壞死并邊緣環(huán)形強(qiáng)化被認(rèn)為是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性表現(xiàn)[15-16]。有學(xué)者根據(jù)胃癌患者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)強(qiáng)化幅度不同進(jìn)行分組，最終得出密度差值在80 HU以上，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷正確性較高[13]，但是對(duì)于宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并沒有這方面的研究，以后可以借鑒這方面的經(jīng)驗(yàn)對(duì)宮頸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進(jìn)行判斷，幫助淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷。

2.1.1.3 淋巴結(jié)的分布淋巴結(jié)的分布對(duì)于診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有很大的價(jià)值[17]。許多學(xué)者通過多年的回顧分析及隨訪總結(jié)了宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律，即首先轉(zhuǎn)移至宮旁及閉空淋巴結(jié)，然后再轉(zhuǎn)移至下一站髂內(nèi)外血管旁淋巴結(jié)，最后轉(zhuǎn)移至髂總血管、腹股溝深及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)[18-19]。目前有學(xué)者將宮旁淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)認(rèn)為是宮頸癌的前哨淋巴結(jié)[20]。但是由于宮旁淋巴結(jié)體積小并且多位于闊韌帶、主韌帶及骶韌帶內(nèi)[21]，CT檢查不容易檢查出來而造成漏診。除外經(jīng)典的轉(zhuǎn)移途徑外，陳雅卿等[22]在其研究的45例髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中有約20%的患者只存在髂內(nèi)或髂外淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，而無前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，所以并不能除外宮頸癌淋巴結(jié)有跳躍性轉(zhuǎn)移的情況。

2.1.2 CT功能成像在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用目前，功能成像主要以CT灌注成像、MRI擴(kuò)散加權(quán)成像、MRI灌注成像及MRI波譜分析為主。CT灌注應(yīng)用在全身各器官疾病的診斷中經(jīng)驗(yàn)，為其在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷中奠定了基礎(chǔ)。葉兆祥等[23]和楊亞英等[24]應(yīng)用CT灌注技術(shù)對(duì)頸部淋巴結(jié)病變研究發(fā)現(xiàn)，惡性淋巴結(jié)組灌注參數(shù)TDC曲線在早期即出現(xiàn)明顯上升支，而良性組上升相對(duì)緩慢，PS值、BV值、BF值高于良性組，但是MTT值則要低于良性組，但淋巴瘤并不具有這一特點(diǎn)，對(duì)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有很大的幫助。同樣，灌注技術(shù)在宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的應(yīng)用，可以從中得到啟發(fā)。

2.1.3 新技術(shù)在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)方面的應(yīng)用能譜CT不僅能夠顯示人體解剖的形態(tài)學(xué)信息，還能夠了解人體的組織病理學(xué)信息。劉金剛等[25]通過對(duì)14例不同病種的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的能譜CT圖像的分析，發(fā)現(xiàn)不同來源的淋巴結(jié)的碘基值及低能量下CT值不同，從而可以鑒別不同來源的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。近年來，隨著雙源CT的發(fā)展，其應(yīng)用范圍也逐漸擴(kuò)大到淋巴結(jié)方面。Bodlelle等[26]通過對(duì)頸部淋巴結(jié)的研究發(fā)現(xiàn)與常規(guī)128層螺旋CT相比，雙源CT的掃描時(shí)間縮短，患者輻射劑量較少，但同時(shí)它也限制了診斷圖像的質(zhì)量。

2.2 MRI診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值MRI作為一種軟組織分辨率高、多方位、多序列的影像學(xué)診斷方法，在宮頸癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值較高[27]，而陳對(duì)梅等[28]研究顯示，MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率約為83%，這意味著MRI在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有一定的特異性。

2.2.1 淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)MRI與CT一樣主要還是依據(jù)淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)進(jìn)行診斷。MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大小、形態(tài)、邊緣及分布方面的特點(diǎn)與CT相似。在常規(guī)MRI圖像上，T1W I上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)變現(xiàn)為均勻性的低信號(hào)，T2W I上變現(xiàn)為均勻的高信號(hào)，在脂肪抑制成像上由于周圍脂肪被抑制，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈明顯的高信號(hào)，并且與T2W I相比，抑脂對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的顯示更加清楚，并且能夠顯示出更小的淋巴結(jié)[29]。

2.2.2 不同MRI成像技術(shù)對(duì)宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值MRI增強(qiáng)掃描后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般具有與原發(fā)腫瘤相似的強(qiáng)化特點(diǎn)，尤其是當(dāng)淋巴結(jié)中央出現(xiàn)壞死，增強(qiáng)后邊緣環(huán)形強(qiáng)化，其陽性預(yù)測(cè)值與CT不謀而合，高達(dá)100%[30]。近年來，超順磁性氧化鐵顆粒(SPIO)、葡萄糖包裹的超順磁性Fe3O4納米顆粒作為新型的對(duì)比劑，診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特異度及靈敏度都要高于傳統(tǒng)的釓對(duì)比劑，并且能夠有效的減少漏診率及誤診率[31-32]。

擴(kuò)散加權(quán)成像在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的應(yīng)用較多。劉穎等[33]的研究顯示，在DWI圖像上能夠清楚的顯示淋巴結(jié)形態(tài)、準(zhǔn)確的定位，并發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的平均ADC值與最小ADC值低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，而這一結(jié)論也驗(yàn)證了Choi等[34]的研究結(jié)論。DW I技術(shù)不受淋巴結(jié)的大小的影響，對(duì)最小徑線為5mm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷也具有一定的優(yōu)勢(shì)[33，35]?，F(xiàn)在，MRI灌注主要應(yīng)用在頸部淋巴結(jié)的診斷上。Ahmed等[36]認(rèn)為MRI灌注作為一種無創(chuàng)傷檢查技術(shù)，不僅可以用來區(qū)別頸部腫大淋巴結(jié)的良惡性，還能夠鑒別惡性淋巴結(jié)的性質(zhì)。因此，可以借鑒MRI灌注技術(shù)在頸部淋巴結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，幫助宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷。

2.2.3 MRI新技術(shù)對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的價(jià)值MRI間質(zhì)淋巴結(jié)造影技術(shù)可以顯示淋巴結(jié)的內(nèi)部情況，從而幫助診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。周正揚(yáng)等[37]應(yīng)用歐乃影作為造影劑對(duì)盆腔淋巴結(jié)行MR間質(zhì)淋巴結(jié)造影，清楚的顯示了盆腔正常淋巴結(jié)的引流情況以及淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及功能。方婧等[38]在前人的基礎(chǔ)上將MRI間質(zhì)淋巴結(jié)造影技術(shù)應(yīng)用在宮頸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)上面，發(fā)現(xiàn)它能夠有效的判斷出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其準(zhǔn)確性可達(dá)90%以上，而特異性可達(dá)100%。

近年來越來越多的新型淋巴造影劑正在被研究，釓噴替酸葡甲胺-白蛋白(HAS-Gd-DTPA)在皮下注射之后經(jīng)自由擴(kuò)散進(jìn)入毛細(xì)血管的既慢又少，正常淋巴結(jié)的強(qiáng)化率高而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)由于受到腫瘤組織的破壞，使HAS-Gd-DTPA的攝取受到限制，淋巴結(jié)出現(xiàn)輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，這樣更有利于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的鑒別[39]。Dextran-Gd-DTPA在注射之后不經(jīng)過毛細(xì)血管而是快速的進(jìn)入毛細(xì)淋巴結(jié)，可以作為一種淋巴造影的靶向造影劑，能夠有效的應(yīng)用在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的鑒別中[40]。

2.3 CT及MRI聯(lián)合診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移從形態(tài)學(xué)上CT及MRI都是主要通過淋巴結(jié)的大小、形態(tài)及強(qiáng)化改變來判斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。兩者有不同的優(yōu)勢(shì)，使MRI在診斷宮頸癌宮旁侵犯方面優(yōu)于CT，而CT診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[41]。所以，日常工作中，應(yīng)該充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，綜合診斷宮頸癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，CT和MRI作為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界使用較廣的影像學(xué)手段，在治療前診斷及隨訪方面起到了舉足輕重的作用。隨著各自設(shè)備及新技術(shù)的發(fā)展，所以我們?cè)诠ぷ髦袘?yīng)該充分這些有利條件，綜合評(píng)價(jià)腫大淋巴結(jié)，為臨床提供豐富的資料，讓臨床醫(yī)生能夠結(jié)合術(shù)中情況選擇合適的治療方法，以減少對(duì)患者的不必要的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥。

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Value of CT and MRI in the diagnosis of lym ph nodem etastasis of cervical caicinoma.

YU Ying-ying,WEN Zhi.The Third Affiliated Hospitalof Xinjiang MedicalUniversity,Urumqi830011,Xinjiang,CHINA

Lymph nodemetastasis of cervical carcinoma is a very important part in terms of treatmentand prognosis.Early diagnosis of lymph nodemetastasis becomes very pivotal.There are same advantages and different traits for both CT and MRIin the diagnosisof lymph nodemetastasis,and a combination of CT and MRIcan increase the specificity and sensitivity in the diagnosisof lymph nodemetastasis.

Cervical carcinoma;Lymph nodemetastasis;Com puted Tomography(CT);M agnetic Resonance Imaging(MRI)

R737.33

A

1003—6350（2014）04—0541—03

2013-08-14)

新疆醫(yī)科大學(xué)科研創(chuàng)新基金(編號(hào)：XJC201266)

文智。E-mail：zhiwen1019@sohu.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0208