角色沖突導致1例腹膜透析患者預后不良的分析及啟示

王 歡，馮玉秀，董 捷

（北京大學第一醫(yī)院，北京 100034）

社會角色是附著于社會地位之上被期待的行為或行為規(guī)范［1］。角色沖突是指一個人在社會生活中負有多項角色責任和單一角色責任時，角色之間或角色內部發(fā)生了矛盾、對立和抵觸，引起內部心理沖突［2］。腹膜透析采取居家治療方式，患者接受腹膜透析置管術后，隨即增加了患者角色［3］，如果沒有在原有社會角色所履行的義務及其行為基礎上做出相應調整，患者角色和原有的各種社會角色之間就會出現沖突，導致依從性下降，影響治療質量和預后。本院血液透析中心收治1例腹膜透析患者，透析后因角色沖突致不良預后。現將角色沖突的原因分析報告如下。

1 病例簡介

患者，男，43 歲，身高174cm，體重92kg，已婚。1991年被診斷為過敏性紫癜性腎炎，2011年7月被診斷尿毒癥，經規(guī)范培訓后隨即開始腹膜透析治療。治療開始第1個月，患者基本能遵醫(yī)囑進行飲食調整、規(guī)律服藥及腹膜透析治療，容量負荷明顯減輕，血紅蛋白及血白蛋白檢測正常，透析充分性達標。病情穩(wěn)定后，患者重新回歸工作崗位，同時承擔起原有的家庭責任。之后2個月，患者逐漸出現不合理飲食、睡眠不規(guī)律，致血壓上升，最高達180／110mmHg，全身水腫。透析6個月時，由于殘余腎功能下降，醫(yī)生多次要求患者增加透析劑量、按時服藥、監(jiān)測血壓，患者均以工作忙或家庭需要照顧為由而不能很好地服從治療。透析第12 個月時，患者因過度勞累突發(fā)腦出血，于2012年7月21日死亡。

2 角色沖突分析

角色沖突實質是一個人所承擔的幾種角色，其行為規(guī)范互不相容［4，5］。

2.1 患者角色和社會角色沖突 本病例是1位成功的企業(yè)家，在外應酬不可避免，攝入的水鹽遠遠超過對患者的規(guī)定要求；作為公司老板，許多業(yè)務需要親力親為，工作節(jié)奏仍然保持同前狀態(tài)，工作忙時經常在外吃快餐了事。醫(yī)護人員曾多次建議患者盡量減少在外就餐次數或外出就餐后的幾天要嚴格控制水、鹽攝入量，目的在于使患者1周水鹽攝入總量不超標，但患者在生活中始終不能很好地執(zhí)行。由于工作需要，患者經常自駕車去外地出差，每次出差時間多為3～5d，每次出差中，患者為保證工作時間自行減少了透析次數，雖然出差結束后患者會在家增加透析次數作為補償，但毒素和水分的清除并不穩(wěn)定。當患者容量負荷過重、服4種降壓藥仍不能控制血壓時，醫(yī)護人員建議患者增加透析次數或臨時血液透析過渡，但遭到患者斷然拒絕，原因為治療使他的生活更不自由、出行更不方便。本病例由于患者角色和社會角色發(fā)生了沖突，淡化了患者角色，降低了治療依從性，造成患者飲食不合理、透析不規(guī)律、不能很好休息，導致預后不良。

2.2 患者角色和家庭角色沖突 本病例非常認同男人對家庭應具備強烈的責任感，所以患病后仍然注重做好丈夫角色和父親角色?；颊呷χС制拮拥氖聵I(yè)，甚至在腹膜透析置管住院期間也不愿影響妻子的工作，囑咐醫(yī)護人員不能將病情告知親屬；透析初始，妻子曾數次要求跟隨患者復診了解病情變化以配合醫(yī)護人員實施治療，但遭患者多次婉拒，患者認為妻子跟隨復診會耽誤她正常的工作安排，并認為復診這樣的小事根本不用妻子分憂，自己完全能夠處理好；在患者腦出血前2周，雖然血壓偶達160～170／90～100mmHg，患者仍送妻子出差，一個人獨自承擔起照顧孩子的生活起居；腦出血前幾小時，患者還開車去機場接妻子回家?；颊咦灾τ谑聵I(yè)，所以空閑時愿意通過各種方式補償對孩子照顧的缺失，如腦出血前幾日，孩子以優(yōu)異的成績小學畢業(yè)，為了履行對孩子的諾言，患者強忍著頭痛堅持帶孩子爬山，據患者自述，爬山時偶有強烈的憋悶感，但還要在孩子面前表現出很開心的樣子。由于患者角色和家庭角色發(fā)生了沖突，患者最終還是淡化了患者角色。

3 啟 示

3.1 重視對患者個體化心理疏導 本病例啟示，責任護士如事先了解患者是一個自強而敏感的人，可提早進行單獨、深入的交談，做好心理疏導，建議患者積極面對疾病，認真覆行患者角色，作出相應的角色行為調整，可使患者早些實施應對方法，避免并發(fā)癥的發(fā)生。另外，據文獻報道，團體認知行為干預可有效改善患者的心理狀態(tài)和生活質量［6］，因此，醫(yī)護人員可靈活掌握各種方法，開展團體認知行為干預，促進患者吸取他人成功經驗或教訓，以達到幫助自身的目的。

3.2 指導患者緩解角色緊張 角色沖突屬于角色緊張。本病例擁有患者、企業(yè)負責人、丈夫、父親等多重角色，且自身對角色扮演的要求很高，然而困于健康狀況的限制，處理能力受到制約，不同角色行為的時間、空間不能有效調整，最終導致預后不良。因此醫(yī)務人員要指導患者緩解角色緊張的方法。

3.2.1 角色排序法 將角色按照重要程度進行排列，在行為中照顧重要的和基本的行為，延后甚至放棄次要的角色行為［6］。對本病例醫(yī)護人員曾多次與其溝通，充分了解患者擔負各種社會角色的責任和行為、患者的思想顧慮和透析以來的內心感受、行為改變困難的原因等，對患者表示理解，并誠懇地建議其應將治療放在首要地位，因為這是與生存相關的基本行為，如告知患者可將公司諸多的業(yè)務合理轉交下屬，自己僅處理重要決策問題；暫將家庭視為醫(yī)院，完成每日必要的監(jiān)測工作，合理飲食，規(guī)律透析。患者表示接受建議，但可惜不久并發(fā)了腦出血。

3.2.2 角色合并法 即將兩個矛盾的角色合二為一，發(fā)展一個新概念的角色［7］。有研究表示［1］，角色期望不是一成不變的，順從于刻板的角色行為模式是身心失調的重要原因之一。在與患者溝通中，責任護士勸說患者不要一如既往地扮演那個自己定義的注重事業(yè)又成全妻子工作的男人角色，不要拘泥于自己劃出的條條框框，可以通過溝通和調整將患者角色和家庭角色進行合并，告知患者一個好的丈夫和父親，患病后應該接受妻女的關愛表達及給予自己的照顧，這樣更有利于家庭感情的維系，自己的病應讓妻子分擔，讓妻子了解自己病情、參與治療，并根據病情隨時調整家庭計劃等。但本病例始終扮演了那個責任感十足的男人角色，患者角色和家庭角色沒有合并，獨自操勞，最終導致預后不良。

4 小 結

透析患者是多種角色集于一身的個體。由于不同的心理社會因素，患者在透析后的生活中可能會出現角色沖突。本病例主要由于患者角色和社會角色及家庭角色發(fā)生沖突，導致各個角色之間行為不相容，造成角色緊張而導致預后不良。護士善于發(fā)現患者存在角色沖突的問題及其類型，根據患者的性格特點和行為模式做好心理疏導，指導患者緩解角色緊張的方法，以提高患者的治療依從性。

［1］陶巍巍，汪濤，王宜芝，等.腹膜透析患者應對方式與社會功能的相關性研究［J］.護士進修雜志，2006，21（3）：197－199.

［2］林崇德，楊治良，黃希庭，等.心理學大辭典［J］.上海：上海教育出版社，2003：656－660.

［3］蘇琦，許瑩，董捷，等.不同就診頻率腹膜透析病人初步調查及護理對策［J］.護理研究，2006，20（2）：96－97.

［4］周曉虹.現代社會心理學［M］.上海：上海人民出版社，1997：358－397.

［5］孔令智.社會心理學概論［M］.天津：天津人民出版社，1987：313－315.

［6］邵小紅，石紅榮，趙麗英，等.團體認知行為干預對血液透析患者心理狀態(tài)和生活質量的影響［J］.護理與康復，2012，11（12）：1164－1166.

［7］牛黎，董娟.角色轉換時角色沖突對心理健康的影響［J］.太原師范學院學報，2008，7（5）：53－55.