骶骨腫瘤切除椎弓根釘棒系統(tǒng)重建的手術(shù)護(hù)理

陳麗云，黃慈婉，陳紫玫，柯雅娟

(海南省人民醫(yī)院手術(shù)室，海南 ?？?570311)

骶骨腫瘤切除椎弓根釘棒系統(tǒng)重建的手術(shù)護(hù)理

陳麗云，黃慈婉，陳紫玫，柯雅娟

(海南省人民醫(yī)院手術(shù)室，海南 ?？?570311)

目的總結(jié)骶骨神經(jīng)纖維瘤切除及重建術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。方法 通過(guò)介紹20例骶骨神經(jīng)纖維瘤切除及椎弓根釘棒系統(tǒng)重建的手術(shù)護(hù)理，強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中熟練傳遞管理手術(shù)器械、及時(shí)供應(yīng)物品、嚴(yán)格無(wú)菌操作等。結(jié)果20例患者手術(shù)順利，術(shù)后骶尾部疼痛基本消失或遺有輕疼，術(shù)后隨訪患者，18例患者能自行步行，2例患者感覺(jué)下肢麻木明顯改善。結(jié)論手術(shù)護(hù)士術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中熟練配合使患者順利度過(guò)手術(shù)期有著重要的意義。

椎弓根釘棒；骶骨神經(jīng)纖維瘤；重建；手術(shù)護(hù)理

隨著脊柱外科治療技術(shù)的發(fā)展及患者對(duì)生存質(zhì)量要求的提高，外科手術(shù)治療骶骨腫瘤逐漸成為一項(xiàng)重要的治療手段，并為大多數(shù)患者所接受[1]。由于骶骨神經(jīng)纖維腫瘤比較少見(jiàn)，發(fā)病早期往往無(wú)明顯不適或癥狀輕微，容易誤診或漏診，一旦確診，發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶往往巨大，手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，對(duì)手術(shù)配合要求高。自2005年3月至2011年12月我院共完成20例骶骨神經(jīng)纖維瘤切除及椎弓釘棒系統(tǒng)重建術(shù)的患者，取得良好的臨床效果，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者，男性12例，女性8例，年齡38～69歲，平均48歲。臨床表現(xiàn)為骶尾部疼痛為患者的首發(fā)癥狀，部分表現(xiàn)大腿和臀部疼痛，疼痛為持續(xù)性鈍疼或脹疼，夜間加重伴麻疼，行走困難，一般治療方法不能緩解，大小便功能障礙及會(huì)陰部感覺(jué)障礙為常見(jiàn)癥狀。CT及MRI檢查顯示骶髂骨破壞及腫瘤的大小，范圍與周圍組織、臟器的關(guān)系，本組最大1例腫瘤重量為699 g，大小15 cm×14 cm×12 cm。

1.2 手術(shù)方法 患者在全身麻醉下取俯臥位進(jìn)行手術(shù)，選擇腰骶后正中人字切口切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜、分離軟組織并暴露L3～S3棘突旁雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突、橫突、及雙側(cè)骶骨關(guān)節(jié)，X光透視定位選擇L3～L5雙側(cè)椎弓根及雙側(cè)骶骨植入鈦質(zhì)椎弓根螺釘。安置并緊固雙側(cè)鈦質(zhì)圓棒及橫向連接桿，行骶管及神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓，將腫瘤組織與骶神經(jīng)分離，于盆腔后擴(kuò)大骶骨窗，將腫瘤包膜分離后分塊切小并于肉眼下完全切除腫瘤組織。冰鹽水沖洗傷口，徹底止血后放置負(fù)壓引流球兩個(gè)行傷口引流，清點(diǎn)器械用品無(wú)誤后常規(guī)縫合切口。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士術(shù)前1 d到病房了解患者手術(shù)方式、手術(shù)部位及術(shù)前準(zhǔn)備等情況，患者因疼痛、行走困難內(nèi)心十分痛苦，希望早日手術(shù)又擔(dān)心手術(shù)效果，針對(duì)其復(fù)雜心理給予心理疏導(dǎo)，使之增強(qiáng)信心，接受治療，使患者在術(shù)前處于最佳手術(shù)狀態(tài)。

1.3.1.2 器械及物品準(zhǔn)備 常規(guī)骨科器械、腰椎后路器械、外來(lái)廠家腰椎后路椎弓根釘棒系統(tǒng)、軟導(dǎo)管(套住銳利器械的尖端)、高頻電刀、雙極電凝、負(fù)壓吸引裝置兩臺(tái)、俯臥位墊及頭架一套。因術(shù)中出血多，可能危及生命，術(shù)前備好所需止血用物、冰生理鹽水、急救藥品等。

1.3.1.3 手術(shù)間準(zhǔn)備 手術(shù)應(yīng)安排在面積較大具有放射防護(hù)墻的百級(jí)凈化層流手術(shù)間，配有C臂X線機(jī)、電刀、負(fù)壓吸引裝置兩臺(tái)、雙極電凝等，術(shù)前30 min開(kāi)啟層流、室溫調(diào)節(jié)在22℃～24℃，濕度在50%～60%。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理

1.3.2.1 巡回護(hù)士 (1)建立靜脈輸液：嚴(yán)格查對(duì)患者無(wú)誤后，上肢開(kāi)放兩條靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)師做好全身麻醉，全麻插管成功后留置導(dǎo)尿管并協(xié)助麻醉醫(yī)師行橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈穿刺以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓。(2)體位擺放：動(dòng)作應(yīng)快速、準(zhǔn)確、輕柔，防止發(fā)生意外，注意病變節(jié)段在C臂X線機(jī)可透視范圍內(nèi)，在手術(shù)床相應(yīng)的部位預(yù)先擺好俯臥位支架及手術(shù)頭架，調(diào)節(jié)手術(shù)平車略高于手術(shù)床，便于體位的擺放。因全身麻醉后因肌松作用使眼瞼松弛，消除了眼瞼正常性閉合，若長(zhǎng)時(shí)間角膜暴露可引發(fā)暴露性角膜炎[2]。因此，除了雙眼涂金霉素眼膏及手術(shù)貼膜閉合眼瞼外，俯臥位還要檢查眼瞼位置，避免眼部受壓；一人搬動(dòng)頭部，保護(hù)好氣管導(dǎo)管放手術(shù)頭架上，兩人搬動(dòng)患者身體兩側(cè)，另一人搬動(dòng)患者雙下肢安放患者俯臥于體位支架上，胸腹部懸空以保障正常呼吸、循環(huán)及神經(jīng)功能和切口顯露；雙上肢固定在身體兩側(cè)，注意雙膝及雙足背用軟墊保護(hù)，足趾懸空以防壓傷；男性外陰及陰囊、女性乳腺等勿受壓；防止消毒液流入雙耳，用棉球填塞雙耳。(3)巡回護(hù)士術(shù)中要求：密切觀察病情變化，尤其血壓變化，保障各儀器的正常使用，監(jiān)督手術(shù)人員的無(wú)菌操作，嚴(yán)格限制參觀人員，使用C臂X光機(jī)協(xié)助套好無(wú)菌保護(hù)套，保持無(wú)菌狀態(tài)下便于手術(shù)中多處透視定位，因術(shù)中出血多，應(yīng)做好及時(shí)輸血、輸液工作，備齊用物，特別是止血用物等以確保手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3.2.2 器械護(hù)士 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前了解病情，掌握手術(shù)方法及步驟，溫習(xí)手術(shù)醫(yī)生喜好，查對(duì)各器械及用物是否齊全；提前30 min洗手整理好器械及物品，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械物品數(shù)量，注意其完整性；由于手術(shù)所需器械種類較多，準(zhǔn)備兩輛器械車擺放，分類放置，廠家器械、材料單獨(dú)放置于另一輛器械車上。(2)切口的顯露：常規(guī)消毒鋪巾貼手術(shù)薄膜保護(hù)皮膚、遞刀于腰骶后正中人字切口切開(kāi)皮膚、皮下筋膜顯露切口。(3)椎弓根釘棒植入：經(jīng)C臂X光線機(jī)透視定位，確定腫瘤位置及相應(yīng)的椎體，準(zhǔn)備廠家椎弓根釘棒系統(tǒng)的工具及材料逐件遞給主刀植入錐弓根釘。(4)椎管及神經(jīng)根擴(kuò)大減壓：備椎板咬骨鉗、三關(guān)節(jié)咬骨鉗、髓核鉗、神經(jīng)剝離子等遞給主刀做徹底減壓，此時(shí)傷口滲血備雙極電刀、明膠海綿等止血用品。(5)腫瘤的切除：備長(zhǎng)鑷、高頻電刀、雙極電凝、吸引器、髓核鉗等將腫瘤分離切小并于肉眼下完全切除，神經(jīng)剝離子探查并注意保護(hù)神經(jīng)。(6)沖洗及縫合傷口：嚴(yán)格執(zhí)行“無(wú)瘤操作”，用蒸餾水沖洗傷口，再用冰生理鹽水沖洗傷口(因冷刺激微血管收縮以減少滲血)，雙極電凝、明膠海綿及骨蠟等徹底止血后，放置1～2條負(fù)壓引流，根據(jù)清點(diǎn)制度清點(diǎn)器械物品按縫合切口前、縫合切口后、縫合皮膚后三遍清點(diǎn)無(wú)誤后逐層縫合傷口。

2 結(jié) 果

本組20例患者手術(shù)時(shí)間2～3.5 h，平均2.5 h，術(shù)中出血400～2 500 ml，平均1 200 ml，手術(shù)順利完成。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后均為甲級(jí)愈合，術(shù)后骶尾部疼痛基本消失或遺有輕痛，18例患者恢復(fù)正常負(fù)重及行走，2例感覺(jué)下肢麻木明顯改善，患者4例大小便功能障礙僅有3例完全恢復(fù)，1例無(wú)明顯改善但未加重，X線檢查骨盆穩(wěn)定性好，無(wú)腰椎下沉及移位。

3 討 論

3.1 手術(shù)護(hù)理要求高 骶骨神經(jīng)纖維瘤因腫瘤侵犯廣泛及界限不清，手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多，因此手術(shù)護(hù)理要求高。巡回護(hù)士術(shù)前30 min遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)中正確擺放體位，及時(shí)輸血輸液，密切觀察病情如血壓及尿量，保持電刀、雙極電凝、負(fù)壓吸引裝置等設(shè)備的正常使用，嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)查對(duì)制度等為手術(shù)順利進(jìn)行提供有利條件；器械護(hù)士術(shù)前了解病情、手術(shù)步驟及各種物品準(zhǔn)備，術(shù)中勿碰及手術(shù)醫(yī)生的操作，吸引頭及電刀頭等銳利器械應(yīng)套上軟導(dǎo)管等防止對(duì)脊髓神經(jīng)的損傷，嚴(yán)格執(zhí)行“無(wú)瘤操作”等是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。

3.2 術(shù)前腫瘤供血血管栓塞的作用 由于腫瘤供血豐富，術(shù)中出血多，甚至威脅患者的生命，加之術(shù)野積血可使病灶及周圍組織解剖關(guān)系辨認(rèn)不清，而增加手術(shù)的難度。因此術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腫瘤供血血管栓塞，必要時(shí)可行兩次血管栓塞，以減少術(shù)中出血；同時(shí)應(yīng)備有足夠的血量，以保證手術(shù)的安全。術(shù)中積極配合醫(yī)師充分止血，并充分保證術(shù)中術(shù)后輸血。

3.3 手術(shù)治療的目的及意義 骶骨有支撐腰椎，維持骨盆穩(wěn)定的作用，骶髂腫瘤切除勢(shì)必導(dǎo)致腰骶部極度的不穩(wěn)定，脊柱下沉[3]，椎弓根釘棒的內(nèi)固定有效防止腰椎下沉，同時(shí)操作方便，價(jià)格較便宜，故廣泛應(yīng)用于臨床，目前廣泛切除骶骨腫瘤的治療目的是能緩解局部癥狀，延長(zhǎng)患者的生存期有著重要的意義[4]。

[1]邱志剛,魏 波.椎管減壓結(jié)合病椎骨水泥注射治療脊柱轉(zhuǎn)移癌臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(10):34-35.

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R473.6

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1003—6350（2013）09—1395—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0540

2013-11-05)

陳麗云。E-mail：13136093968@163.com