翼狀胬肉切除自體結(jié)膜移植62例臨床分析

陳 敏，汪 瓊，趙文君

（深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院眼科，廣東 深圳 518108）

翼狀胬肉切除自體結(jié)膜移植62例臨床分析

陳 敏，汪 瓊，趙文君

（深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院眼科，廣東 深圳 518108）

目的回顧分析翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)的手術(shù)臨床效果。方法回顧性分析我院2011年10月至2013年8月52例（62眼）翼狀胬肉患者收住院后在顯微鏡下行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)的臨床資料。結(jié)果52例（62眼）翼狀胬肉患者術(shù)后隨訪8～18個(gè)月，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)一例發(fā)生感染、排異反應(yīng)。復(fù)發(fā)3眼，復(fù)發(fā)率為4.80%。結(jié)論自體結(jié)膜移植術(shù)應(yīng)用于翼狀胬肉患者，效果優(yōu)良。

翼狀胬肉；切除；自體結(jié)膜移植術(shù)；復(fù)發(fā)

翼狀胬肉是一種向角膜表面生長(zhǎng)的與結(jié)膜相連的纖維血管樣組織，常發(fā)生于鼻側(cè)的瞼裂區(qū)。翼狀胬肉不僅影響美觀，過(guò)度生長(zhǎng)還會(huì)引起角膜散光、視力下降，如果胬肉遮蓋中央瞳孔區(qū)，則會(huì)影響患者的視力。在高緯度地區(qū)及赤道以南是該病的高發(fā)地帶，發(fā)病率高達(dá)22%，我國(guó)也是該病的高發(fā)區(qū)[1]。翼狀胬肉的治療以往多為單純切除術(shù)或轉(zhuǎn)位埋藏術(shù)，有資料報(bào)道傳統(tǒng)的手術(shù)復(fù)發(fā)率一般為30%～50%，甚至高達(dá)69%，且角膜上皮恢復(fù)慢，并發(fā)癥多。我院對(duì)52例(62眼)翼狀胬肉患者實(shí)行切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)，取得良好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年10月至2013年8月翼狀胬肉患者52例(62眼)，其中男性26例26眼，女性26例36眼，年齡35～75歲，平均55歲，病程3～30年，平均16.5年。其中60眼為初發(fā)進(jìn)展期胬肉，2眼為復(fù)發(fā)性胬肉。全部病變均位于角膜緣鼻側(cè)，所有病例胬肉均侵入角膜緣內(nèi)≥3 mm。以上患者無(wú)嚴(yán)重高血壓、糖尿病、無(wú)嚴(yán)重的心肺及肝臟疾病，血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間在正常范圍，全身情況良好。

1.2 治療方法 入院后常規(guī)檢查視力、裂隙燈及眼球各向運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)。排除眼瞼、淚道、眼外肌、角結(jié)膜等其他部位炎癥疾患[2]。術(shù)前3 d術(shù)眼滴用加替沙星眼藥水，每日4次。手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，若雙眼胬肉者則先后手術(shù)。術(shù)眼常規(guī)消毒、鋪巾，倍諾喜滴眼液表面麻醉，上開(kāi)瞼器，沖洗結(jié)膜囊。2%利多卡因加上少量0.1%腎上腺素胬肉結(jié)膜下局部浸潤(rùn)麻醉，有齒鑷抓住頭、頸部，沿其頭部邊緣用銳尖刀分離至角膜前彈力層下面的實(shí)質(zhì)淺層，保證角膜上不殘留血管及纖維結(jié)締組織[3]。充分止血，結(jié)膜下注射等滲鹽水，使結(jié)膜易與結(jié)膜下組織分離，沿胬肉頸部?jī)蓚?cè)剪開(kāi)球結(jié)膜，向體部分離胬肉，分離結(jié)膜與胬肉組織，鞏膜間的粘連，于淚阜前徹底剪除胬肉及變性組織，清除角鞏膜表面殘留的胬肉組織。對(duì)于復(fù)發(fā)病例，必須將角膜、結(jié)膜及結(jié)膜下的病變組織全部徹底切除干凈，不漏下任何纖維絲束。于術(shù)眼外上方球結(jié)膜內(nèi)注入麻藥，距外上方角膜緣2 mm，平行于角膜緣做兩個(gè)平行切口，長(zhǎng)度各為6 mm，兩切口間距4 mm。將移植片拖至原胬肉植床處平覆于鞏膜暴露區(qū)，上皮面向上，7-0絲線間斷縫合，固定于淺層鞏膜。移植片覆蓋平整，層間無(wú)異物無(wú)氣泡，術(shù)畢地塞米松結(jié)膜下注射0.5 ml，金霉素眼膏包眼。術(shù)后每日換藥，滴用加替沙星滴眼液及貝復(fù)舒滴眼液，1周后拆線。待角膜上皮修復(fù)后，逐漸減少滴藥次數(shù)。術(shù)后1個(gè)半月停藥。術(shù)后隨訪8～18個(gè)月。

2 結(jié)果

術(shù)后第1～2天患者眼輕度異物感，見(jiàn)術(shù)眼結(jié)膜充血，移植片和創(chuàng)區(qū)貼附良好，角膜胬肉原侵入?yún)^(qū)輕度水腫，應(yīng)用貝復(fù)舒、0.3%加替沙星點(diǎn)術(shù)眼每日3次，術(shù)后2～3 d角膜水腫逐漸減輕，且上皮穩(wěn)定，7～12 d結(jié)膜平整，充血逐漸消退，無(wú)新生血管，角膜恢復(fù)透明，異物感消退，角膜緣無(wú)胬肉組織殘留，7 d拆線，移植片覆蓋良好，平整無(wú)皺折，無(wú)充血無(wú)排異無(wú)移位，無(wú)其他并發(fā)癥。術(shù)后隨訪8～18個(gè)月，平均12個(gè)月。復(fù)發(fā)(術(shù)后新生血管或胬肉長(zhǎng)入角膜緣＞1.0 mm，移植結(jié)膜瓣長(zhǎng)期充血肥厚)3眼，復(fù)發(fā)率為4.80%，治愈率為95.20%，術(shù)眼結(jié)膜無(wú)充血，無(wú)纖維樣組織增生。均無(wú)瞼球粘連、眼球活動(dòng)受限等現(xiàn)象，無(wú)植片排斥、移位、溶解現(xiàn)象，無(wú)雙眼同時(shí)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 病因 翼狀胬肉為常見(jiàn)病、多發(fā)病，由于結(jié)膜受到風(fēng)、沙、煙塵、炎癥、紫外線等慢性刺激而形成。在發(fā)展過(guò)程中彈性纖維增生變性、膠原纖維及血管壁的玻璃樣變性及間質(zhì)的嗜堿性變性等退行性改變，而且在胬肉的體部和頸部又有較多的充血的血管和淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)等慢性炎癥改變[4]。因此，角膜面和結(jié)膜殘留胬肉是該病復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。該病在戶(hù)外活動(dòng)人群多發(fā)，是基層醫(yī)院的常見(jiàn)病之一。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 此病復(fù)發(fā)傾向強(qiáng)，組織充血、明顯肥厚、血管豐富、頭部呈膠樣變性、進(jìn)展迅速者，多為進(jìn)行性，反之，則多為靜止性。靜止性的可不必手術(shù)[5]。胬肉進(jìn)展遮蓋瞳孔區(qū)影響視力，可手術(shù)。

3.3 手術(shù)方法 有單純切除術(shù)、轉(zhuǎn)位術(shù)，傳統(tǒng)的手術(shù)切除復(fù)發(fā)率可達(dá)30%～50%，其他如角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)、羊膜移植術(shù)，術(shù)后放射線照射和絲裂霉素C的應(yīng)用可減少?gòu)?fù)發(fā)率，但該藥對(duì)組織有毒性作用，術(shù)后反應(yīng)重，還可能導(dǎo)致潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，如繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、角膜水腫甚至穿孔鞏膜潰瘍等。羊膜移植需要胎盤(pán)羊膜取材，但羊膜的采集、制作、保存要求較高，對(duì)基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)取得安全可靠的羊膜并不容易，而且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。自體結(jié)膜移植取材簡(jiǎn)單，成本低，術(shù)后愈合快，復(fù)發(fā)率低。同時(shí)自體結(jié)膜覆蓋鞏膜裸露區(qū)可以阻擋結(jié)膜下纖維組織侵入角膜，起到良好的機(jī)械屏障作用，還有助于恢復(fù)正常眼表外觀，符合眼表解剖和生理。近年來(lái)有人主張將胬肉范圍覆蓋內(nèi)的結(jié)膜下組織(向后達(dá)淚阜附近)全部盡量切除干凈，以降低復(fù)發(fā)率。但最新研究表明，在角膜緣以及附近的鞏膜最好留出3～4 mm寬的暴露區(qū)，以利于角膜緣附近的上皮組織迅速將其覆蓋，如果術(shù)后在角膜上，尤其在角膜緣遺留胬肉殘余組織，其復(fù)發(fā)率為20%～30%。多次復(fù)發(fā)造成瞼球粘連，甚至影響眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，發(fā)生復(fù)視，給手術(shù)帶來(lái)困難，所以應(yīng)爭(zhēng)取第一次手術(shù)治療成功[6]。本文自體結(jié)膜移植術(shù)治療翼狀胬肉52例(62眼)，其中59只眼治愈，3眼再次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.80%，可見(jiàn)復(fù)發(fā)率較單純翼狀胬肉切除術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。

治療翼狀胬肉關(guān)鍵在于手術(shù)方式的選擇，手術(shù)次數(shù)越多再次復(fù)發(fā)率越高。手術(shù)體會(huì)：(1)在角膜及鞏膜上的胬肉組織，自角膜前彈力層下的實(shí)質(zhì)淺層內(nèi)一次切除干凈。徹底切除角膜和結(jié)膜下的胬肉，包括結(jié)膜下增生的血管。(2)取結(jié)膜瓣時(shí)應(yīng)盡量不帶筋膜組織，結(jié)膜植片正反面要做標(biāo)記，固定于淺層鞏膜上，使之不移動(dòng)。術(shù)畢壓出植片下血液，使之緊貼鞏膜面，以利于植片愈合。(3)剪除胬肉的所有結(jié)膜下組織直到淚阜，為使結(jié)膜與結(jié)膜下組織分開(kāi)，可先注入少量生理鹽水以利于分離。術(shù)中盡量壓迫止血，根據(jù)全身狀況利多卡因里加用1滴腎上腺素可起到良好的止血作用，但青光眼、高血壓患者禁用。(4)復(fù)發(fā)性胬肉，嚴(yán)禁一見(jiàn)復(fù)發(fā)就重做手術(shù)，等復(fù)發(fā)反應(yīng)完全靜止后6個(gè)月再手術(shù)[7]。(5)角膜表面應(yīng)盡量以撕掉胬肉的方式，完整剝離胬肉，減少刀片刮除幾率，利于角膜上皮愈合、減輕術(shù)后角膜水腫。(6)近年來(lái)術(shù)后的并發(fā)癥越來(lái)越多受到關(guān)注，比如結(jié)膜移植對(duì)眼表的影響，取結(jié)膜瓣對(duì)二次手術(shù)患者的影響，絲裂霉素對(duì)眼表組織的毒性作用，應(yīng)盡量為患者保持后期高質(zhì)量的視功能需求和質(zhì)量。因此針對(duì)不同患者采取個(gè)性化的手術(shù)方式成為臨床發(fā)展的趨勢(shì)。

綜上所述，顯微鏡下翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)，手術(shù)安全，簡(jiǎn)便，易操作，取材方便，經(jīng)濟(jì)，具有病變組織清除徹底、無(wú)排斥反應(yīng)，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。其明顯地降低胬肉手術(shù)的復(fù)發(fā)率，不增加患者就醫(yī)成本，是基層醫(yī)院治療翼狀胬肉的較理想方式。

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R777.33

B

1003—6350（2014）09—1362—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0525

2013-10-04)

深圳市寶安區(qū)科研項(xiàng)目(編號(hào)：2013199)

陳 敏。E-mail:371794167@qq.com