腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)治療2型糖尿病圍手術(shù)期的護(hù)理

肖玲 姜傲 劉麗秀

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130021）

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)（Roux-en-Ygastric bypass，RYGB）和膽胰轉(zhuǎn)流（Billiopancreaticdiversion，BPD）可控制2型糖尿?。═2DM）患者的血糖［1］。RYGB和BPD對(duì)2型糖尿病的治愈率最高可達(dá)83%～95%。腹腔鏡Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)路術(shù)（LRYGB）最早由梅森教授所開(kāi)展［2］，后經(jīng)Griffen改良成Roux-en-Y胃空腸吻合，為美國(guó)減肥手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)及減肥手術(shù)的首選［3-5］。此術(shù)式不但可減少攝食，而且會(huì)造成消化不良，吸收不全，減重效果及對(duì)T2DM改善顯著。2009年1月，世界糖尿病治療的權(quán)威機(jī)構(gòu)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）正式將胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）列入《糖尿病防治指南》，將其確定為糖尿病的常規(guī)療法，胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療糖尿病目前已廣泛應(yīng)用于臨床。我科于2011～2013年共開(kāi)展LRYGB手術(shù)44例，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年5月～2013年5月入住我院行LRYGB的2型糖尿病患者44例，其中，男27例、女17例；年齡（43.5±8.5）歲；根據(jù)1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均診斷為原發(fā)性2型糖尿病，2型糖尿病病史5～7年，符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并證實(shí)胰島具備一定的儲(chǔ)備功能。內(nèi)分泌治療效果不明顯；肥胖指數(shù)（Bodymassindex，BMI）：29.4～36.1kg／m2，平均（32.75±1.82）kg／m2；患者對(duì)手術(shù)治療2型糖尿病均有所了解，對(duì)手術(shù)有強(qiáng)烈的要求。術(shù)前3～7d停用口服降糖藥物，改用胰島素皮下注射，避免發(fā)生較大的血糖波動(dòng)?？崭寡强刂圃?.56mmol／L以上。

1.2 手術(shù)方式 采用腹腔鏡4孔法。用腹腔鏡直線(xiàn)型切割吻合器將胃切成兩個(gè)部位：近端小囊狀胃（15～20ml）和遠(yuǎn)端的殘端胃（約占胃容積的95%）；于Trietz氏韌帶下80～100cm處分離、切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與近端胃小囊吻合；近端空腸與距胃空腸吻合口遠(yuǎn)端80～100cm處空腸壁側(cè)吻合、

1.3 結(jié)果 44例患者術(shù)后有23例出現(xiàn)血糖正常下的低血糖反應(yīng)，余均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，術(shù)后2型糖尿病治愈率達(dá)95.2%。無(wú)論術(shù)前患者是否肥胖，血糖及其并發(fā)癥均有明顯改變。術(shù)后2周停止使用降糖藥物并不再限制飲食。術(shù)后1年（截至2013年4月）隨訪(fǎng)27例，按糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，葡萄糖耐量試驗(yàn)、胰島素抵抗及糖化血紅蛋白均提示糖尿病治愈。所有患者未再出現(xiàn)新的糖尿病并發(fā)癥，也未發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前除常規(guī)檢查外，還需做一些特殊檢查：（1）自身免疫性糖尿病抗體檢測(cè)：胰島素自身抗體（ⅠAA）、酪氨酸磷羥酶抗體（ⅠA-2Ab）、谷氨酸脫羥酶抗體（GAD-Ab）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）；（2）胰島素內(nèi)分泌功能評(píng)判：口服糖耐量試驗(yàn)、胰島素釋放試驗(yàn)、C-肽釋放試驗(yàn)。對(duì)于肥胖型2型糖尿病患者，手術(shù)的耐受性更差，因患者多有糖尿病性心臟病、糖尿病性腎病、高血壓等慢性合并癥。故對(duì)T2DM的患者，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者機(jī)體全身狀態(tài)，配合醫(yī)師在圍手術(shù)期調(diào)節(jié)血糖及改善本身糖尿病疾病所帶來(lái)的慢性合并癥。病人術(shù)前3～7d停用口服降糖藥，改用胰島素皮下注射，檢測(cè)血糖，避免發(fā)生較大的血糖波動(dòng)。手術(shù)前應(yīng)與醫(yī)師溝通，并向患者及家屬耐心詳細(xì)地解釋介紹GBP的手術(shù)方式，消除患者焦慮及恐懼心理，使其能夠積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理，并做好伴隨癥狀的護(hù)理，注意護(hù)肝、護(hù)腎及膝關(guān)節(jié)的保護(hù)。解釋腹腔鏡胃旁路術(shù)的優(yōu)越性，在治療控制血糖及肥胖的同時(shí)，達(dá)到損傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快、且美容的效果。

由于重度肥胖患者常伴有鼾癥，故夜間要充分做好睡眠的護(hù)理，隨時(shí)注意觀察患者呼吸情況?；颊呤中g(shù)當(dāng)日送手術(shù)室前常規(guī)測(cè)量血糖。由于手術(shù)晨禁食水，在“接臺(tái)”病人中，容易發(fā)生低血糖，應(yīng)隨時(shí)觀察患者血糖變化，凡血糖5.56mmol／L時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師，通常給予靜脈緩慢滴注5%葡萄糖維持。

2.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后按全麻常規(guī)護(hù)理，去枕平臥6h，病情平穩(wěn)清醒后，改為半坐臥位，持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，注意患者有無(wú)腹痛、腹脹等，保持引流管通暢，防止堵塞、扭曲、受壓，記錄24h引流液及尿量的性狀和量。做好口腔護(hù)理，術(shù)后每2h監(jiān)測(cè)血糖1次，測(cè)量體溫3～6次／d。術(shù)后由進(jìn)清水至固體食物時(shí)間約4周，以少食多餐，由量到質(zhì)，避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)量為原則。嚴(yán)密觀察其傷口有無(wú)滲液、出血及腹帶的固定，局部敷料保持5d，近期要保持敷料干爽，如淋濕、脫落要及時(shí)更換。非臥床時(shí)佩戴膠帶，術(shù)后第3天、第6天、第9天分別給予流質(zhì)飲食、半流食、軟質(zhì)飲食，根據(jù)患者血糖值調(diào)整胰島素用量，并防止血糖值正常的低血糖反應(yīng)。術(shù)后協(xié)助病人翻身、拍背、霧化吸入，叩背助其咳痰，穿彈力襪預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后第1天，在充盈狀態(tài)下拔除尿管，鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)。術(shù)后6h后取半臥位，術(shù)后第1天床上活動(dòng)，第2天床邊活動(dòng)，第3～5天室內(nèi)活動(dòng)。手術(shù)后病人血糖會(huì)受到多方面干擾，主要包括手術(shù)后初期由于疾病、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激因素造成糖代謝的紊亂，GBP手術(shù)改善血糖作用，會(huì)影響術(shù)后血糖水平及患者出現(xiàn)一系列心理變化，所以，要與患者進(jìn)行有效溝通，護(hù)理時(shí)做到細(xì)致、耐心、周到，解除患者的憂(yōu)慮，減輕其思想負(fù)擔(dān)。術(shù)后要時(shí)刻觀察患者的主要并發(fā)癥，如傷口愈合不良、感染、腹腔及盆腔膿腫、肺炎、吻合口瘺、酮癥酸中毒、泌尿系統(tǒng)感染及血糖控制不良引起的高血糖和低血糖等。

2.3 出院指導(dǎo) 當(dāng)患者出院時(shí)，向患者及家屬講解出院后指導(dǎo)以及隨訪(fǎng)內(nèi)容，著重講解低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)和處理方法，對(duì)其要有一定的心理準(zhǔn)備和識(shí)別能力，能夠及時(shí)地進(jìn)行施救或自救。術(shù)后1月、2月、3月復(fù)查OGTT、胰島素釋放試驗(yàn)、C-肽釋放試驗(yàn)、糖化血紅蛋白、血壓、血脂、體重、腰腹圍等。而隨訪(fǎng)的目的主要是了解患者糖代謝的改善情況及飲食狀況，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、微量元素的缺乏，隨訪(fǎng)記錄要詳盡，并及時(shí)歸檔。

3 小結(jié)

GBP手術(shù)治療肥胖型2型糖尿病國(guó)內(nèi)尚處于開(kāi)展階段，我院開(kāi)展此術(shù)式后，均取得了比較滿(mǎn)意的療效。護(hù)理人員在護(hù)理肥胖型2型糖尿病患者的同時(shí)，尋找手術(shù)后血糖變化的規(guī)律，主動(dòng)有效地進(jìn)行臨床專(zhuān)科護(hù)理觀察和處置，對(duì)GBP術(shù)后的臨床觀察及監(jiān)測(cè)護(hù)理流程進(jìn)一步規(guī)范，可提高護(hù)士對(duì)患者醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程的主動(dòng)關(guān)注及參與，進(jìn)一步提高專(zhuān)科護(hù)理水平，為培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理專(zhuān)家打下良好的基礎(chǔ)。

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