復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)治療的新進(jìn)展

屈恒星綜述，康新立，王為服審校

(1.南華大學(xué)，湖南衡陽(yáng) 421001；

·綜述·

復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)治療的新進(jìn)展

屈恒星1，2綜述，康新立2，王為服2審校

(1.南華大學(xué)，湖南衡陽(yáng) 421001；

2.海南省人民醫(yī)院泌尿外科，海南海口 570311）

外科手術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的重要手段。近年已有多種手術(shù)方法應(yīng)用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石，如腹腔鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)等。每種手術(shù)方式均有其優(yōu)劣性，如何選擇手術(shù)方式，目前仍無(wú)具體的臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本文就上述三種術(shù)式治療復(fù)雜性腎結(jié)石的適應(yīng)證及禁忌證予以綜述。

復(fù)雜性腎結(jié)石；腹腔鏡取石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡取石；開(kāi)放手術(shù)

腎結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著人民生活水平的提高，其發(fā)病率較前有所提高。1949-1960年其發(fā)病率僅占泌尿系結(jié)石的32%，至20世紀(jì)末已上升至86%[1]。如何合理有效地診治腎結(jié)石、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，一直是擺在泌尿外科醫(yī)生面前的難題。復(fù)雜性腎結(jié)石是指直徑大于2.5 cm的結(jié)石、鹿角型結(jié)石、多發(fā)性腎盞結(jié)石、異位畸形腎結(jié)石、蹄鐵形腎結(jié)石、感染結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及孤立腎結(jié)石。外科手術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的重要手段。近年已有多種手術(shù)方法應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，如腹腔鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)等。每種手術(shù)方式均有其優(yōu)劣性，如何選擇手術(shù)方式，目前仍無(wú)具體的臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本文就上述三種手術(shù)方式治療復(fù)雜性腎結(jié)石的優(yōu)劣性及其療效給予綜述。

1 腹腔鏡取石術(shù)

腹腔鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石以其視野暴露好、可快速定位和取石、手術(shù)時(shí)間較短、出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高、住院天數(shù)少、術(shù)后恢復(fù)快、并可同時(shí)處理上尿路疾患等特點(diǎn)，現(xiàn)已被大多數(shù)的醫(yī)師和患者接受[2]。腎盂出口狹窄、腎盂輸尿管連接處梗阻、多次體外沖擊波碎石術(shù)治療失敗、合并感染、合并輸尿管結(jié)石的患者多采用腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)[3]。鄭珉等[4]通過(guò)對(duì)33例腹腔鏡手術(shù)治療鹿角性腎結(jié)石的臨床資料分析，結(jié)果：手術(shù)時(shí)間為60～260 min，平均(126.89±44.01)min；術(shù)中出血20～400 ml，平均(108.89±96.44)ml；33例無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放及輸血治療。術(shù)后復(fù)查KUB，結(jié)石取凈率達(dá)57.6%～100.0%。通過(guò)與開(kāi)放手術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，大多數(shù)人認(rèn)為手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率及取凈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后恢復(fù)方面(術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、留置引流管時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛及住院天數(shù))，腹腔鏡比開(kāi)放手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。Chander等[5]對(duì)56例腹腔鏡手術(shù)治療單個(gè)或多個(gè)腎結(jié)石進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者平均住院僅4 d，且無(wú)一例感染，鎮(zhèn)痛要求較開(kāi)放手術(shù)低，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)是一種安全、簡(jiǎn)單、有效的微創(chuàng)手術(shù)，并極力推薦治療腎結(jié)石。在治療腎結(jié)石等泌尿疾病時(shí)，腹腔鏡手術(shù)雖安全性高，術(shù)后康復(fù)效果滿(mǎn)意，但對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平要求較高，不利于基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展[6]。從現(xiàn)如今腹腔鏡發(fā)展情況來(lái)看，腹腔鏡下腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石術(shù)由于不切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)，不會(huì)破壞腎單位，所以術(shù)中出血也較少。只要掌握好仔細(xì)分離組織結(jié)構(gòu)、盡可能地取凈結(jié)石、嚴(yán)密縫合腎盂切口及良好的內(nèi)外引流等手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)，腹腔鏡下腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石術(shù)可作為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的一種微創(chuàng)術(shù)式，甚至可部分替代開(kāi)放性手術(shù)[7]。只需積極培養(yǎng)年輕醫(yī)生的技術(shù)水平，讓腹腔鏡技術(shù)變得更加簡(jiǎn)便、安全，即能夠使腹腔鏡取石術(shù)在基層醫(yī)院得以廣泛開(kāi)展。

2 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)至今已經(jīng)過(guò)了半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，在與眾多手術(shù)方式的比較中，體現(xiàn)出其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，因經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)遵循最直最短原則[8]，最大限度地減少了手術(shù)對(duì)腎臟的損傷，保護(hù)腎功能，故很多學(xué)者認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方式[9-11]。李遜[12]基于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)技術(shù)發(fā)展歷程和醫(yī)療實(shí)踐完善過(guò)程，提出經(jīng)皮腎鏡術(shù)微創(chuàng)理念，即在盡可能少或小創(chuàng)傷基礎(chǔ)上使患者達(dá)到和保持最佳的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，并要求將微創(chuàng)理念貫穿整個(gè)疾病診治全過(guò)程。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因切口小，對(duì)腎臟創(chuàng)傷小，能最大限度地保護(hù)腎功能，且術(shù)后保留經(jīng)皮腎通道，如復(fù)查殘留石較多，還可再經(jīng)原通道行二次手術(shù)，所以也受到了廣大醫(yī)生和患者的青睞。Pillai等[13]根據(jù)85例經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療腎結(jié)石的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)術(shù)后取石率為95.2%，平均手術(shù)時(shí)間為(87.6±35.5)min，平均住院時(shí)間為(69.6±28.4)h?？梢钥闯鼋?jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種安全、有效的治療方式。張偉[14]通過(guò)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與開(kāi)放手術(shù)療效對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有出血量相對(duì)較少、術(shù)后患者恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較開(kāi)放手術(shù)明顯縮短，且鎮(zhèn)痛需求、住院時(shí)間和成本都較低，住院費(fèi)用相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)。但也有學(xué)者對(duì)39例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的結(jié)果統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期取凈結(jié)石30例，清除率僅為76.9%，近四分之一的患者需行Ⅱ期手術(shù)[15]。雖然經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較其他術(shù)式較小，但加重了患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。如手術(shù)技術(shù)欠缺，通道選擇不當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥的概率就會(huì)很高，所以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的局限性顯而易見(jiàn)，且設(shè)備技術(shù)要求高，存在治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高且有大出血及結(jié)腸損傷等并發(fā)癥的可能[16]。近幾年，無(wú)管化經(jīng)皮腎取石術(shù)也開(kāi)始逐漸走上臨床舞臺(tái)。相對(duì)于傳統(tǒng)經(jīng)皮腎取石術(shù)(留置經(jīng)皮腎造瘺管及內(nèi)支架管)[17]，其具有術(shù)后疼痛少、恢復(fù)快及住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，然而，此種手術(shù)存不利于二期取石術(shù)的缺點(diǎn)，僅適于結(jié)石體積小、單通道取石、一期手術(shù)結(jié)石能完全取凈、術(shù)中無(wú)明顯出血患者，所以對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石用途較少[18]?？梢钥闯鼋?jīng)皮腎鏡取石術(shù)技術(shù)性非常強(qiáng)，我們要在保護(hù)腎臟功能的情況下盡量取凈結(jié)石。不僅需要術(shù)前影像學(xué)資料準(zhǔn)確地明確結(jié)石的大小、部位及數(shù)目，還需要手術(shù)經(jīng)驗(yàn)十分豐富的醫(yī)生，準(zhǔn)確地定位穿刺，建立通道，取盡結(jié)石。與腹腔鏡技術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)術(shù)者要求就更加嚴(yán)格，不僅要求手術(shù)者技術(shù)嫻熟，還要求術(shù)者具有一定的超聲或X線知識(shí)，否則經(jīng)腎實(shí)質(zhì)穿刺，容易損傷葉間血管、撕裂腎盞頸而引起大出血[19]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因限制條件更加苛刻，推廣應(yīng)用的局限性較腹腔鏡更大。

3 傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)

復(fù)雜性腎結(jié)石的治療發(fā)展至今，開(kāi)放手術(shù)仍是很多醫(yī)生的選擇之一，就說(shuō)明了其重要性。特別是在受條件及技術(shù)限制的基層醫(yī)院，開(kāi)放手術(shù)仍是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段[20-21]。

很多醫(yī)生對(duì)結(jié)石體積太大或輪廓太復(fù)雜，通過(guò)合理次數(shù)的微創(chuàng)手術(shù)治療而不能取得滿(mǎn)意效果的患者；或采用經(jīng)皮腎鏡技術(shù)治療穿刺不成功者；腎臟解剖異常者；無(wú)明顯腎集尿系統(tǒng)擴(kuò)張的復(fù)雜性腎結(jié)石者，大多還是喜歡采用開(kāi)放性手術(shù)[22]。眾所周知，創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢是本手術(shù)弊端，但開(kāi)放手術(shù)的臨床效果好，住院費(fèi)用較低，一次性手術(shù)結(jié)石清除率較高，且已在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展，大部分醫(yī)生都能熟練掌握此技術(shù)卻是開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。王歡等[23]對(duì)236例腎結(jié)石開(kāi)放手術(shù)患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石Ⅰ期取凈率達(dá)90.5%，手術(shù)平均時(shí)間110 min。有10例患者術(shù)中輸血200～400 ml，平均300 ml。術(shù)后住院時(shí)間平均10 d。術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥達(dá)6.8%。大量數(shù)據(jù)證明開(kāi)放手術(shù)對(duì)人體損傷較微創(chuàng)手術(shù)大，切口較長(zhǎng)，不僅影響美觀且易并發(fā)感染。手術(shù)切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷腎臟，術(shù)中出血量較大，術(shù)后也極易并發(fā)出血、感染等術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)而影響患者住院時(shí)間。開(kāi)放手術(shù)術(shù)后腎周組織將會(huì)存粘連、創(chuàng)傷、瘢痕形成等情況，所以不能多次手術(shù)，復(fù)發(fā)患者治療的難度也因此增加[24]。有很多第一次選擇開(kāi)放手術(shù)治療結(jié)石，第二次選擇微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)或殘留結(jié)石的患者，因瘢痕組織的影響，使超聲信號(hào)衰減，X線也不易準(zhǔn)確反映腎實(shí)質(zhì)的厚度，腎臟周?chē)M織器官解剖結(jié)構(gòu)改變，如腸道的移位，腎臟本身位置的變化及周?chē)M織炎性反應(yīng)，增加了微創(chuàng)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而放棄微創(chuàng)手術(shù)[25]，所以在選擇開(kāi)放手術(shù)時(shí)需要特別謹(jǐn)慎。宏觀上看，我國(guó)目前開(kāi)放性取石手術(shù)仍是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的重要手段，不可能完全被替代，而且在任何的情況下，開(kāi)放性手術(shù)都是微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)和后盾[26]。

綜上所述，如何提高取石成功率及取凈率，最有效地保護(hù)腎功能，降低術(shù)后結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)率，以及對(duì)手術(shù)方式掌握的嫻熟度都是醫(yī)生選擇手術(shù)方式的前提[27]。治療復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)方式多種多樣，本文所述腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡、開(kāi)放三種手術(shù)方式也各有利弊。雖然治療復(fù)雜性腎結(jié)石正朝著微創(chuàng)的方向發(fā)展，但復(fù)雜性腎結(jié)石更適合哪種治療的探討仍在繼續(xù)，仍需要更多的比較研究來(lái)明確腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)放技術(shù)的優(yōu)劣性[28]?，F(xiàn)在我們一直苦于無(wú)治療復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)雜性腎結(jié)石的適應(yīng)證及禁忌證也處于臨床研究階段，尚未大規(guī)模推廣應(yīng)用，仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。所以我們需盡快完成相關(guān)臨床研究，制定復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)治療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。利用各種手術(shù)優(yōu)勢(shì)，根據(jù)患者的病情，權(quán)衡利弊后選擇最適合患者治療的手術(shù)方案。每個(gè)泌尿外科醫(yī)生的最終目標(biāo)，是爭(zhēng)取做到手術(shù)選擇個(gè)體化。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2004:5745-5746.

[2]馬錦成.腹腔鏡腎盂切開(kāi)、腎鏡取石術(shù)治療多發(fā)性結(jié)石51例效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(18):109.

[3]林超.后腹腔鏡下腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石術(shù)[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(9):603-604.

[4]鄭珉,陳寅,陳軼欣,等.腹腔鏡手術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石33例臨床報(bào)告[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,35(5):691-692.

[5]Chander J,Suryavanshi M,Lal P,et al.Retroperitoneal pyelolithotomy for management of renal calculi[J].JSLS,2005,9(1):97-101.

[6]黃德勇.泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)175例分析[J].健康大視野, 2013,21(8):45.

[7]王小祥,祁樂(lè)中,劉林濤,等.后腹腔鏡下腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石術(shù):附13例報(bào)告[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2012,6(4):284-287.

[8]韋華敏,龍文韜,覃振湖,等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(22):170-171.

[9]Hamamoto S,Yasui T,Okada A,et al.Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi:simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy[J].J Endourol,2014,28(1):28-33.

[10]Baraba D,Grossi FS,Raguso M,et al.Percutaneous treatment of staghorn stones：a retrospective cas-control study with evalua-tion of single vs multiple access to the kindeny[J].Arch Ital Urol Androl,2009,81(4):40-42.

[11]Yuhio MP,Ko R.The current status of percutaneous nephrolithotomy in the management of kidney stones[J].Minerva Urol Nephrol, 2008,60(3):159-175.

[12]李遜.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的微創(chuàng)理念[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2010,4(3):176-179.

[13]Pillai S,Mishra D,Sharma P,et al.Tubeless simultaneous bilateral percutaneous nephrolithotomy:Safety,feasibility and efficacy in an Indian setting[J].Int J Urol,2014,21(5):497-502.

[14]張偉.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療開(kāi)放手術(shù)后腎結(jié)石復(fù)發(fā)的臨床療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(6):5-6.

[15]宋文君,柳青,王經(jīng)緯.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中外健康文摘,2013,10(15):126.

[16]呂東,鄒建華,邱明星,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石并發(fā)癥分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2009,3(14):178-180.

[17]Maheshwari PN,Andankar MG,Bansal M.Nephrostomytube after percutaneous nephrolithotomy:Large-bore or pigtail catheter?[J].J Endourol,2000,14(9):735-738.

[18]Yoon GH,Bellman GC.Tubeless percutaneous nephrolithotomy:A new standard in percutaneous renal surgery[J].J Endourol,2008,22 (9):1865-1869.

[19]楊波,李建興.B超引導(dǎo)穿刺的標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療馬蹄腎腎結(jié)石[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(3):210-212.

[20]Preminger GM,Assimos DG,Lingeman JE,et al.AUA guideline on management of staghorn caicuii:diagnosis and treatment recommendations[J].J Urol,2005,173(6):1991-2000.

[21]Ramakrishnan PA,Ai-Buiushi Y,Medhat M,et al.Modified anatrophic nephrolithotomy:A useful treatment option for complete complex staghorn calculi[J].Can J Urol,2006,13(5):3261-3270.

[22]李翠英.腎結(jié)石的開(kāi)放手術(shù)治療體會(huì)[J].中外健康文摘,2011,8 (8):182-183.

[23]王歡,龍啟.236例腎結(jié)石開(kāi)放手術(shù)治療的臨床分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2007,7(2):136-137.

[24]Koklany KM,Shokeir AA,Mosbah A,et al.Treatment of complete staghorn stones:a prospective randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolith otomy[J].J Urol,2005,173 (2):469-473.

[25]張慧民,裴瓊,崔海軍.腎臟開(kāi)放手術(shù)病史對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2011,30(7):578-580.

[26]張建柱.復(fù)雜性腎結(jié)石46例的開(kāi)放性手術(shù)治療[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,37(8):964-966.

[27]梅紅兵,周惜才,郭小林,等.腎鹿角形結(jié)石的3種治療方法比較[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(8):460-462.

[28]Simforoosh N,Aminsharifi A.Laparoscopic management in stone disease[J].Curr Opin Urol,2013,23(2):169-174.

Progress of surgical operation in the treatment of complicated renal calculi.

QU Heng-xing1，2,KANG Xin-li2, WANG Wei-fu2.
1.University of South China,Hengyang 421001,Hunan,CHINA;2.Department of Urology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Surgical operation was an important method for the treatment of complex renal calculi.Many kinds of operation methods were performed in recent years,including laparoscopic lithotomy,percutaneous nephrolithotomy and traditional open operation,etc.Each method had its advantages and disadvateges.There was still no evidence based medical data in selecting the mode of operation.This paper reviewed and discussed the indications and contraindications of three procedures in the treatment of complicated renal calculi so as to standardize the complex renal calculi.

Complex renal calculi;Laparoscopic lithotomy;Percutaneous nephrolithotomy;Open operation

R692.4

A

1003—6350（2014）22—3358—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1313

2014-05-24)

2012年度海南省醫(yī)學(xué)科研重點(diǎn)課題（編號(hào)：瓊衛(wèi)2012DZ-07）

王為服。E-mail：13698987211@163.com