PBL、EBM及案例分析在腎內科臨床教學中的應用

趙瑛瑛，歐陽軍，蘇晨皓，張宛哲，王建生

(1.鄭州大學第二附屬醫(yī)院 腎內科，鄭州450014;2.河南省醫(yī)藥科學研究院，鄭州450052)

臨床實習是醫(yī)學教育的重要組成部分，直接關系到醫(yī)學生能否順利完成向一名合格醫(yī)生的角色轉變。我國醫(yī)學生在長期“填鴨式”灌輸為主的教學系統(tǒng)中形成了墨守書本教條、欠缺質疑精神的特點，學生習慣于被動的學習，欠缺主動獲取知識、獨立思考的能力，尤其缺乏創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)?；趩栴}學習的(problem-based learning，PBL)教學作為一種以問題為基礎，模擬臨床實際的教學，為醫(yī)學教育創(chuàng)新提出了一種新的思路和模式，在提高教學效果、激發(fā)學生學習的主觀能動性和創(chuàng)造性等方面表現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢。而利用循證醫(yī)學(evidencebased medicine，EBM)對醫(yī)學生進行教育和培訓不同于傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據、評價和綜合分析所得的證據，并以之指導疾病的診治和預后，有助于培養(yǎng)學生樹立正確、科學的醫(yī)學觀，主動學習，解決臨床問題，使今后的臨床實踐工作更加科學、規(guī)范。案例分析是通過床邊教學，以具體、真實的病例討論來激發(fā)學生的學習興趣，更加貼近臨床實際，借以提高其獨立思考、分析和解決問題的能力，提高學生的臨床實踐能力。筆者嘗試將PBL、EBM 及案例分析三種教學方法聯(lián)合應用于鄭州大學2009 級五年制臨床醫(yī)學生的臨床實習中，發(fā)揮學生的主觀能動性，建立科學的思維模式，基礎理論與臨床實踐相結合，提高深入學習和解決問題的能力以及與患者溝通的技巧。

1 3 種教學法的概念和特點

1.1 PBL 教學法 PBL 教學法為20 世紀60年代末加拿大McMaster 大學Howard Barrows 教授首創(chuàng)，是以學習者為中心、以解決問題為中心、以合作學習為基礎的課程模式，這種新型的教學方式很快得到了廣泛的應用［1］。上海第二醫(yī)科大學和西安醫(yī)科大學于1986年率先在我國醫(yī)學院校中開展該教學方法，經過近30年的發(fā)展和完善，PBL 教學漸成為我國醫(yī)學教育的一種方式。

PBL 是通過設置復雜而有意義的問題情境，讓學生合作解決真實的問題，從而獲取隱含于問題背后的科學知識，有助于培養(yǎng)學生自主學習和解決問題的能力［2］。其特點主要有［3］:以“提出問題，建立假設，收集資料，討論，總結”的模式替代傳統(tǒng)教學方式，培養(yǎng)學生以病例為中心的發(fā)散性、橫向性思維;突出相關學科之間的橫向聯(lián)系;學生主動參與，是教學活動的主體;學生自學和相互討論，師生之間共同交流，緊密聯(lián)系;注重能力培養(yǎng)。

1.2 循證醫(yī)學 循證醫(yī)學是指準確和明智地應用現(xiàn)有的最好證據，結合醫(yī)生的臨床經驗和專業(yè)技能，以及患者的意愿，制定最佳的診療方案［4］。

EBM 的基本思想是“尋找目前最佳證據”、“按照科學證據進行醫(yī)療決策”以及“尊重患者的意愿”。它要求在詳問病史和仔細體檢的基礎上，進行有效的文件檢索，運用評價文獻的正規(guī)方法，找尋最有效的證據，而后根據證據來制定疾病的防治措施，解決臨床實際問題。EBM 更關注大范圍人群的疾病和治療證據。有助于培養(yǎng)醫(yī)學生檢索文獻、評價文獻并結合患者意愿制定臨床方案的能力［5］。

1.3 案例教學法 案例教學法(case teaching method)是由哈佛大學法學院首先提出，隨后在商業(yè)管理、公共行政、法學、醫(yī)學、心理學等多個學科領域得到廣泛的推廣和應用，尤其以法學、商業(yè)管理和臨床醫(yī)學三個領域應用得最為透徹。在醫(yī)學領域，案例教學法是指根據教學目的，選擇在臨床診斷和治療疾病過程中遇到的真實病案為基本教學素材，在教師的指導下，把學生帶入真實的情境中，讓學生去體驗、去學習［6］，與傳統(tǒng)的“教師教、學生學”單向式信息傳遞的教學模式不同，案例教學法屬于研究性的學習模式，不僅僅倡導學生“學”(研討)，更強調教師“導”(引導)，更加注重的是學生思維能力的培養(yǎng)。在案例教學過程中，教師是組織者、引導者，又是參與者，而學生們作為主體，積極參與案例分析和課堂討論。

2 PBL 結合EBM、案例分析在腎內科臨床教學中應用的方法和程序

腎內科知識更新快，專科性強，涉及很多的病理知識，內容枯燥、抽象，難以理解，在實習的有限時間內是很難系統(tǒng)掌握的。采用傳統(tǒng)的教學方法，往往導致學生對教授內容理解不深，興趣減退。PBL 教學模式聯(lián)合EBM 及案例分析的方法，充分調動了學生學習的積極性，更適用于腎臟病的臨床教學。

2.1 方法 試驗分為4個醫(yī)療組，每組有2 名帶教老師，每組每月平均指導3～5 名臨床醫(yī)學本科生，在2009 級五年制的臨床醫(yī)學生的教學工作中，筆者將PBL、EBM 與案例分析有機結合，揚長避短，觀察其教學效果。

實習生在帶教老師的指導幫助下，選取典型的病例，從疾病的診治中提出問題，再通過圖書館查閱或互聯(lián)網檢索相關文獻資料，評價其循證醫(yī)學證據質量分級，從中篩選出目前最佳證據，而后結合循證醫(yī)學證據和患者意愿提出診療方案，分組討論，討論后將診治措施與患者充分溝通，征得患者同意后進行治療。診治過程中若出現(xiàn)新問題，再進行討論分析，查閱文獻，直至問題解決。簡言之，即通過五個階段進行教學:選取病例，提出問題，收集資料，解決問題，總結知識。

2.2 精選案例 根據每個章節(jié)的具體內容及教學目標，在臨床診治過程中精心挑選有代表性的臨床病例，由學生去采集病史，匯總病例資料，并由帶教老師進行核心知識講授，如疾病的基本概念、臨床特征等，以增強學生對所選案例的理解，以便更好地查閱文獻和組織討論。教學案例的選擇應遵循以下原則［7］:①案例的內容要能夠很好地與學生以往所學習的知識進行銜接。②案例要能夠促進知識的整合，在臨床問題的情境中呈現(xiàn)有關基礎學科的原理。③案例要能夠盡量與多個教學目標相匹配。

2.3 問題設計 結合所選案例，如腎病綜合征、尿路感染、慢性腎衰竭等，提出問題，應注意問題的廣度和深度，例如，腎病綜合征的病例，可以提出諸如“腎病綜合征的診斷標準是什么? 原發(fā)性和繼發(fā)性腎病綜合征的常見病因有哪些? 原發(fā)性腎病綜合征的主要病理類型及臨床特征是什么? 腎病綜合征可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥? 如何應用糖皮質激素治療? 糖皮質激素有哪些副作用?”等問題。

2.4 檢索和閱讀文獻 針對所選病例及提出的問題，筆者指導實習生采取正確的檢索方式和途徑進行全面、系統(tǒng)的文獻檢索。如通過外文數據庫Pubmed，中文數據庫中國知網、萬方、維普等，設定關鍵詞或限制檢索條件，檢索相關文獻;可以按先摘要、后全文，先綜述、后論著，先近期、后遠期，先中文、后外文的順序進行閱讀，從中查找循證醫(yī)學證據，評價從疾病發(fā)病——機制——病理——臨床表現(xiàn)——治療各環(huán)節(jié)的研究進展。然后，挑選出涉及診斷、治療及預后研究的學術論文，根據論文的研究設計、規(guī)模、隨訪時間長短、被引用情況及所登雜志水平等多方面進行綜合分析，評估每一篇論文(證據evidence)的可信程度，予以相應的權重。隨機對照研究的薈萃分析(Meta－analysis of RCT)可靠性最高，其次是單個隨機對照研究(RCT)，然后是未隨機的對照試驗，專家筆談或個人經驗總結可靠性是最低的。

2.5 組織集體討論 以問題為基礎，對具體病例展開討論。學生通過問診、查體獲取的病例資料，以及輔助檢查結果，結合教科書和查閱的文獻，提出疾病的診斷和治療思路，每個同學都應暢所欲言，甚至展開辯論，教師要掌握討論的進程，從旁不斷進行引導和啟發(fā)，適當提問促進思考。

2.6 總結提高 在學生討論結束，由帶教老師對爭議較大的疑難問題和一些共性問題進行詳細分析，總結本案例中的重點難點，并對學生的發(fā)言一一點評，肯定其學習的成效，并指出不足之處，提出改進的要求，幫助學生最終達到學習目標。對于本次課程不能解決的問題則由學生在課下做進一步的思考和查閱文獻資料，作為下次課程的討論內容之一。

3 討論

PBL 教學法是以問題為中心的教學法，從案例中發(fā)現(xiàn)問題為PBL 教學法提供了方便易得的學習資源，而EBM 則為解決問題提供最佳證據，是對PBL 教學法的完善和補充。通過一個完整的病例討論，學生會從起初較為模糊和廣泛的診斷中，借助逐漸增加的新信息以及查閱到的文獻資料，一步步縮小診斷范圍，最終使診斷清晰明了。

在臨床帶教中筆者發(fā)現(xiàn)，超過90%的實習生認為PBL、EBM 和案例分析聯(lián)合教學，方法新穎、獨特、實用性強，有利于他們提高自學能力，主動接受新知識，增強分析問題和解決問題的能力。在對案例進行分析討論的過程中，學生主動參與，機會均等，實現(xiàn)了從系統(tǒng)理論向臨床實踐的知識遷移。這種教學方法學習氛圍輕松、主動，讓學生帶著問題學習、跟著案例思考，使其積極主動的參與其中，暢所欲言，充分表達自己的觀點，極大地調動了學生的積極性和濃厚的學習興趣，充分鍛煉了學生多方面的能力，如文獻檢索的能力，歸納總結的能力，邏輯推理及口頭表達的能力等，為其今后開展臨床工作和科學研究打下良好的基礎。

在教學中筆者也發(fā)現(xiàn)了一些問題:首先，聯(lián)合教學法要求教師熟悉本學科的發(fā)展動態(tài)，掌握文獻檢索的能力及良好的臨床技能，使學生感受到PBL、EBM 聯(lián)合案例分析教學法的誘人魅力，激勵學生樹立正確、科學的醫(yī)學觀，進一步拓展臨床工作的能力;假若教師對聯(lián)合教學法理論認識不到位，駕馭能力欠缺，就會導致教學過程引導不到位，把控不足，偏離主題，致使學習目標和重點不明確。此外，討論時輕松、和諧、平等的氛圍非常重要，這種氛圍的營造需要技巧，需要老師仔細耐心的傾聽學生之間的討論，適時表揚學生，增加學習熱情，消除學生的緊張情緒，使其積極配合、各抒己見。即使同學的觀點不正確，也應注意保護學生的自尊心，避免粗暴打斷。

綜上所述，采用PBL、EBM 和案例分析聯(lián)合教學法在腎內科臨床教學中的嘗試收到了預期的效果，對于存在的一些問題，還需要不斷在實踐中完善，從而在今后的教學工作中加以推廣。

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