經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管的護(hù)理

潘裴彩，王小蓮，盛 妍

(桐廬縣第一人民醫(yī)院，浙江桐廬 311500 )

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性的常見病, 主要臨床表現(xiàn)為排尿困難和尿路梗阻, 甚至出現(xiàn)腎積水和腎功能不全, 主要治療是手術(shù)切除增生的前列腺[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP) 是利用高頻電切割原理，通過內(nèi)鏡在直視下切除增生的前列腺組織，具有適應(yīng)范圍廣、腹部無切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)成為治療良性BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，而保持術(shù)后三腔氣囊導(dǎo)尿管的通暢是獲得良好手術(shù)效果重要保證[3]。2012年1月至12月，本院外科對(duì)135例良性BPH患者實(shí)施TURP，術(shù)后均留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，現(xiàn)將導(dǎo)尿管的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組135例，年齡52～86歲，平均年齡(63.5±3.4)歲；病程8個(gè)月～29年，平均14年；135例均經(jīng)肛診檢查、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表(IPSS)評(píng)分、B超、CT、尿動(dòng)力學(xué)檢查及血清前列腺特異性抗原測(cè)定等檢查證實(shí)為良性前列腺增生；伴有高血壓病28例、冠心病6例、糖尿病11例；擇期行TURP，手術(shù)順利，術(shù)畢留置F20～22三腔氣囊導(dǎo)尿管。

1.2 結(jié)果 術(shù)后0.9%氯化鈉持續(xù)膀胱沖洗，沖洗時(shí)間1～7 d，平均3 d；術(shù)后繼發(fā)出血5例，尿路感染7例，膀胱痙攣20例，經(jīng)對(duì)癥處理，癥狀緩解；135例患者平均住院時(shí)間11 d，均痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 有效牽引與固定 TURP術(shù)畢在膀胱內(nèi)留置三腔氣囊導(dǎo)尿管以隔離前列腺窩，導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入等滲鹽水40～55 ml，用寬膠布牽引固定導(dǎo)尿管于大腿內(nèi)側(cè)，通過牽引以起到壓迫前列腺腺窩，達(dá)到止血的作用[4]。一般于12 h內(nèi)松開牽引防血供不良?jí)乃溃缧g(shù)后出血少、膀胱沖洗液清可以減少牽引固定的時(shí)間。密切觀察導(dǎo)尿管固定情況，膠布有無受潮、導(dǎo)尿管是否松動(dòng)或松脫；向患者說明固定導(dǎo)尿管側(cè)下肢不要隨意活動(dòng)；活動(dòng)、搬動(dòng)時(shí)，注意，避免引起導(dǎo)尿管脫落。本組3例因術(shù)后搬動(dòng)不慎、2例因膠布受潮松動(dòng)致導(dǎo)尿管松脫而起不到牽引作用，引起出血加重，經(jīng)重新固定后出血情況好轉(zhuǎn)。

2.2 膀胱沖洗護(hù)理

2.2.1 合適的沖洗速度 文獻(xiàn)報(bào)道[5]，TURP術(shù)后膀胱沖洗速度為100～140 gtt/min對(duì)患者的生命體征無影響，而沖洗速度為250 gtt/min時(shí)，會(huì)引起患者心率、呼吸增快及血壓升高，同時(shí)，膀胱沖洗速度過快，膀胱迅速擴(kuò)張會(huì)增加膀胱壁的機(jī)械性損傷，引發(fā)膀胱痙攣而加重出血[6]。使用0.9%氯化鈉溶液作為膀胱沖洗液；根據(jù)引流液顏色隨時(shí)調(diào)整沖洗速度，當(dāng)引流液血色較深，加快滴速至160～180 gtt/min，當(dāng)引流液血色變淺時(shí)，減慢沖洗速度至80～100 gtt/min；同時(shí)，觀察沖洗速度與引流速度是否一致，準(zhǔn)確記錄沖洗液出入量，引流量應(yīng)大于沖洗量；引流液轉(zhuǎn)清后，調(diào)節(jié)沖洗速度為40～60 gtt/min，沖洗8～24 h。本組患者均按上述要求進(jìn)行膀胱沖洗，效果較好。

2.2.2 保持沖洗通暢 為避免導(dǎo)尿管被小血塊堵塞，膀胱沖洗過程中的技巧是每隔數(shù)小時(shí)直線沖洗導(dǎo)尿管1～2 min，同時(shí)擠壓引流管，即沖洗期間定時(shí)擠捏導(dǎo)尿管分叉處以引出膀胱內(nèi)的小血塊。如出現(xiàn)引流不暢、血塊堵塞管腔時(shí)，處理方法為停止沖洗，用50 ml注射器抽吸等滲鹽水快速注入導(dǎo)尿管，然后回吸，反復(fù)多次可將較大的血凝塊抽出，也可以雙手?jǐn)D壓引流管，一只手反折捏住引流管，使引流管閉塞，用另一只手的五指指腹用力快速擠壓引流管，頻率要快，這樣可使氣流反復(fù)沖擊引流管，將導(dǎo)尿管中殘留血塊擠出，從而達(dá)到排出血塊的目的；同時(shí)，指導(dǎo)患者定時(shí)更換體位，交替取左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、半坐臥位，少用平臥位[7]。本組5例出現(xiàn)沖洗不暢，經(jīng)上述處理，均能順利進(jìn)行沖洗。

2.2.3 合適的沖洗高度 沖洗液對(duì)膀胱壁的壓力主要與沖洗液的流速和懸掛高度有關(guān)[8]。一般沖洗高度距床水平面100 cm之內(nèi)，最適宜沖洗高度是40～60 cm，當(dāng)高度小于40 cm時(shí)，沖洗壓力較小，不能夠沖凈膀胱內(nèi)血凝塊及殘存的前列腺組織碎片，當(dāng)高度超過80 cm時(shí)，可導(dǎo)致患者血壓升高、腦水腫、肺水腫等。本組患者均給予40～60 cm高度膀胱沖洗，2例出現(xiàn)膀胱痙攣，予降低高度后癥狀緩解。

2.2.4 合適的沖洗液溫度 膀胱沖洗時(shí)，使用靜脈輸液加溫器控制沖洗液溫度36～37℃，避免不加溫的沖洗液在沖洗過程中帶走患者體內(nèi)大量熱量，引起體溫下降，誘發(fā)膀胱痙攣，引發(fā)患者潛在或現(xiàn)存的心血管疾病等并發(fā)癥。本組6例因沖洗液溫度低引起膀胱痙攣，予調(diào)整沖洗液溫度后，癥狀緩解。

2.3 膀胱沖洗過程中并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 出血 前列腺是血供豐富的一個(gè)器官，TURP術(shù)后導(dǎo)致出血的原因是腺體創(chuàng)面滲血和小血管出血。首先保持導(dǎo)尿管引流通暢，術(shù)后可用0.9%氯化鈉持續(xù)膀胱沖洗，直至肉眼血尿消失為止，定時(shí)巡視、嚴(yán)密觀察引流液的顏色，根據(jù)引流液顏色判斷創(chuàng)面出血情況，隨時(shí)調(diào)整沖洗速度。本組繼發(fā)出血5例，其中4例經(jīng)手動(dòng)抽吸血塊，沖洗液中加入去甲腎上腺素后血止；1例因膀胱內(nèi)積存血塊較多，手動(dòng)抽吸無法將血塊抽出，在膀胱鏡下清理血塊，電凝創(chuàng)面后出血止。

2.3.2 膀胱痙攣 膀胱痙攣是指膀胱壁平滑肌無抑制性收縮，TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗過程中常出現(xiàn)膀胱痙攣，表現(xiàn)為明顯膀胱脹感，強(qiáng)烈的尿意、便意、肛門墜脹、難以忍受的膀胱強(qiáng)烈收縮及陣發(fā)性下腹部、會(huì)陰、膀胱、尿道痙攣性疼痛，同時(shí)可觀察到膀胱沖洗滴速自動(dòng)減慢、停止，甚至沖洗液反流及導(dǎo)尿管周圍溢尿等，發(fā)作間隔從數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等。原因除膀胱逼尿肌本身的病變外，膀胱沖洗液的冷刺激、手術(shù)創(chuàng)傷、留置水囊導(dǎo)尿管壓迫膀胱頸部及患者的緊張、焦慮心理也是引起膀胱無抑制性收縮的原因[9]。本組20例發(fā)生膀胱痙攣，其中6例因冬季沖洗液溫度過低引起，2例因沖洗液懸掛高度過高而誘發(fā)，12例為不穩(wěn)定膀胱引起，根據(jù)引發(fā)的不同原因進(jìn)行相應(yīng)處理，膀胱痙攣癥狀減輕或緩解。

2.3.3 尿路感染 術(shù)后尿路感染常與留置導(dǎo)尿管時(shí)間、尿道口周圍清潔、導(dǎo)尿管與接尿袋連接處密封性等有關(guān)。為避免或減少尿路感染發(fā)生，保持導(dǎo)尿管清潔無菌，用0.05%碘伏消毒尿道口周圍及會(huì)陰2次/d，以防止尿道口污染引發(fā)逆行感染；盡量縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，導(dǎo)尿管留置的時(shí)間越長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)越高[10]；使用3 L袋灌注膀胱沖洗液，保持整個(gè)沖洗系統(tǒng)的密閉性，注意引流管和集尿袋的位置，切忌高于膀胱，能有效降低尿路感染的發(fā)生。本組7例出現(xiàn)尿路感染癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療，癥狀消失。

2.4 拔管護(hù)理 術(shù)后3～5 d導(dǎo)尿管引流液清，可予拔管。為保證拔管順利，拔管前夾閉導(dǎo)尿管，待患者有尿意時(shí)拔管，囑患者及時(shí)排尿；拔管操作動(dòng)作輕柔，用力均勻適度，避免由于操作不當(dāng)造成尿道內(nèi)膜損傷等不良后果；鼓勵(lì)患者主動(dòng)排尿，不要因術(shù)后初次排尿時(shí)的疼痛而產(chǎn)生害怕心理導(dǎo)致憋尿。本組5例患者痛閾低，在拔管前從導(dǎo)尿管注入無菌利多卡因膠漿10 ml，一邊注入一邊緩慢退出導(dǎo)尿管，明顯減輕拔管后排尿時(shí)的疼痛；拔管后，患者均能順利排尿。

3 小 結(jié)

TURP術(shù)后保持三腔氣囊導(dǎo)尿管通暢是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。做好導(dǎo)尿管的有效牽引與固定，以減少出血；掌握持續(xù)膀胱沖洗的速度、壓力和沖洗液溫度，保持引流管通暢，以順利完成沖洗；嚴(yán)密觀察沖洗過程中出血、膀胱痙攣等情況，做好尿路感染的預(yù)防及護(hù)理，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)給予處理，可促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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