高齡缺血性腦卒中二級預(yù)防中應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療的護理

王招娣，羊煒霞，虞玉茹，程麗娟

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

缺血性腦卒中是由于缺血引起的急性局部、短暫或持久的腦損害，且其高復(fù)發(fā)率是導(dǎo)致腦卒中患者預(yù)后差、死亡率高的重要原因之一[1]。老年人具備多項缺血性腦卒中復(fù)發(fā)危險因素，如高齡、高血糖、高血壓、脂代謝異常、冠心病、頸動脈粥樣硬化、睡眠呼吸障礙等[2-6]，故老年人是此病的高發(fā)及高復(fù)發(fā)人群。腦卒中二級預(yù)防是指對已經(jīng)發(fā)生了腦卒中的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死和病殘率，同時防止腦卒中復(fù)發(fā)。無創(chuàng)正壓通氣是指不經(jīng)氣管插管，采用鼻罩或口鼻面罩行正壓通氣[7]，從而增加肺泡通氣量、血液氧含量、改善組織低氧的方法，廣泛應(yīng)用于臨床治療。2009年6月至2013年6月，本院干部病房將無創(chuàng)正壓通氣治療用于29例高齡缺血性腦卒中患者的二級預(yù)防中，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男18例，女11例；年齡80～92歲；腦卒中復(fù)發(fā)2～6次，平均2.98次；合并慢性阻塞性肺氣腫7例，睡眠呼吸障礙3例，惡性腫瘤8例，高血壓病、高血脂病、冠心病10例，糖尿病15例，頸動脈粥樣硬化8例。

1.2 治療方法 常規(guī)藥物治療控制血壓、血糖及降脂等基礎(chǔ)上，予無創(chuàng)正壓通氣，3次/d，日間2次，每次1 h，夜間睡眠中持續(xù)使用，1月為1療程，1療程結(jié)束后間歇2周后繼續(xù)下個療程， 5個療程后進行全面評估。

1.3 結(jié)果 本組27例完成5個療程治療，2例由于原發(fā)腫瘤惡化，分別在正壓通氣治療2.5療程、4.5療程后被迫終止治療。29例患者治療過程均未發(fā)生缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的癥狀以及頭顱核磁共振成像顯示無新發(fā)的缺血灶及梗死灶。

2 護 理

2.1 無創(chuàng)正壓通氣操作前護理

2.1.1 心理護理 本組患者受高齡、腦卒中的影響，生理功能減退、認知能力降低，且部分患者親屬未在旁陪伴，情緒易激動，對陌生事物易產(chǎn)生不信任感，配合度差。為此，耐心解釋無創(chuàng)正壓通氣治療的作用、操作方法以及注意事項，循序漸進，取得患者信任，穩(wěn)定患者情緒，保證無創(chuàng)正壓通氣治療的有效落實。

2.1.2 禁忌證的評估 無創(chuàng)正壓通氣禁忌證[8-10]：呼吸心搏驟停，清除氣道分泌物障礙，呼吸道保護能力差，面部及頸部皮膚損傷或燒傷，意識障礙，誤吸危險性高，嚴(yán)重低氧血癥，嚴(yán)重感染，配合度極差，極度緊張等。每次治療前，護士到床邊給患者進行生命體征、意識狀態(tài)、兩肺呼吸音以及咳嗽咳痰能力的評估，排除無創(chuàng)正壓通氣治療禁忌證。

2.1.3 患者準(zhǔn)備 經(jīng)口進食患者，囑咐患者空腹或通氣治療前1～2 h禁食、禁飲；經(jīng)鼻胃管管飼流質(zhì)患者，經(jīng)鼻胃管回抽胃內(nèi)容物<50 ml，方可進行無創(chuàng)正壓通氣。正壓通氣治療前囑患者排空大小便，留置導(dǎo)尿者，評估導(dǎo)尿管引流量、保持引流通暢。抬高床頭>30°[11]，安置患者頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，清除患者口鼻腔分泌物，保持上呼吸道的通暢[12]。本組16例經(jīng)口進食患者、13例經(jīng)鼻胃管管飼患者、2例留置導(dǎo)尿患者均按上述要求行治療前準(zhǔn)備。

2.1.4 參數(shù)選擇 患者從完全自主呼吸逐漸適應(yīng)無創(chuàng)正壓通氣，需要循序漸進，各項參數(shù)要從低到高逐步調(diào)整，根據(jù)個體實際情況來選擇[10]，選用S/T模式，吸氣壓力(IPAP)從8～12 cmH2O、呼氣壓力(EPAP)從3～4 cmH2O開始[7,13]，兩者之差保持4 cmH2O以上，逐漸增加至患者合適的參數(shù)，壓力上升時間一般為0.8～1.2 s，氧流量3～6 L/min，呼吸頻率12～16次/min。

2.2 正壓通氣治療時護理

2.2.1 防止漏氣 無創(chuàng)正壓通氣治療前，檢查鼻罩或口鼻罩及整個通氣管路的完整性，保證連接的密閉性，避免漏氣；根據(jù)患者配合與適應(yīng)情況，以及面部皮下脂肪層厚度，選擇合適的口鼻罩或鼻罩；正確佩戴面罩，并調(diào)整面罩的位置和固定帶的張力，固定帶以可伸進兩指為宜；面部消瘦患者在選用面罩后，仍有漏氣情況，可于罩的四周墊紗布或水膠體敷料，增加面罩的貼合性。本組20例選用口鼻罩，9例由于面部皮下脂肪層薄選用鼻罩，治療過程均未出現(xiàn)明顯漏氣情況。

2.2.2 保持呼吸道通暢 定時巡視病房，若聽診患者喉頭或肺部痰鳴音明顯，暫停無創(chuàng)正壓通氣，為患者翻身、叩背，鼓勵患者有效咳嗽咳痰，必要時行吸痰；保持呼吸道濕化，日間無創(chuàng)正壓通氣后遵醫(yī)囑予等滲鹽水霧化吸入，氣道極易干燥患者，夜間持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣時，連接濕化器，予呼吸道持續(xù)濕化，濕化液溫度控制在32～34℃[14]，重視患者主訴，以免氣道燙傷；定時更換濕化器、通氣管路，做好無菌操作，避免微生物生長，導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。本組12例患者氣道極易干燥，夜間持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣時予呼吸道持續(xù)濕化，患者痰液黏滯度適中，容易咳出。

2.2.3 避免面部皮膚損傷 依據(jù)患者面部皮下脂肪層情況，正確選擇佩戴的面罩型號；面部皮下脂肪層偏薄患者，均在鼻梁處、下頜骨處使用防壓貼膜(如水膠體敷料)；間歇松開固定帶，調(diào)整鼻罩或口鼻罩位置，減少同一部位長時間受壓，減少面部皮膚損傷發(fā)生概率[12]。本組9例患者由于面部脂皮下脂肪層偏薄，均在鼻梁處、下頜骨處使用有水膠體敷料；按上述護理，29例患者面部皮膚沒有明顯的皮膚損傷。

2.2.4 減少胃腸脹氣 胃腸脹氣是無創(chuàng)正壓通氣治療較常見的并發(fā)癥，是由于患者反復(fù)吞氣或上呼吸道壓力過大，導(dǎo)致氣體直接進入胃腸道。指導(dǎo)患者治療中以鼻呼吸，緊閉口唇，避免講話與張口；合理選擇IPAP，避免>25 cmH2O；注意患者主訴，觀察腹部體征，如胃腸脹氣嚴(yán)重，使用胃腸減壓或肛管排氣，減少患者不適感。本組5例患者在剛開始接受治療時出現(xiàn)不同程度的胃腸脹氣，加強宣教解釋，指導(dǎo)正確呼吸，取得患者良好配合，胃腸脹氣逐漸緩解。

2.3 無創(chuàng)正壓通氣治療后護理 停用無創(chuàng)正壓通氣治療后，再次詢問患者，然后用溫毛巾擦拭患者臉部皮膚，溫開水漱口，更換合適吸氧工具；指導(dǎo)患者休息至少半小時，如有輕度胃部脹氣，延長休息時間半小時后方可進食食物；患者原發(fā)疾病沒有活動禁忌證，脈搏氧飽和度(SpO2)正常的情況下，可以協(xié)助患者增加活動量，以減輕胃腸脹氣癥狀，并指導(dǎo)患者進行深呼吸和有效咳嗽的鍛煉；密切觀察患者SpO2、血氣分析等變化。本組16例患者在護士宣教后能配合進行有效咳嗽，9例患者配合欠佳，翻身、叩背后能自行咳嗽排痰，4例患者咳嗽能力差，予吸痰。

2.4 間歇期護理 本組24例患者在治療間歇期出院回家休養(yǎng)，出院前，教會患者有效深呼吸、有效咳嗽，告知可進行力所能及的活動，飲食禁忌飽餐，2周后按時復(fù)診，有異常情況及時就診；2例患者在家中繼續(xù)行家庭無創(chuàng)正壓通氣治療，除常規(guī)宣教各項注意事項外，重點教會患者家庭無創(chuàng)正壓通氣機器的規(guī)范操作，護士在患者出院后2周內(nèi)每周回訪2次，之后每月隨訪1～2次，以保證正壓通氣治療安全進行及療效的順利觀察。

3 小 結(jié)

無創(chuàng)正壓通氣用于缺血性腦卒中二級預(yù)防治療，可增加患者血氧含量，改善病灶區(qū)域供氧，從而改善代謝,起到預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的作用。治療操作前做好心理護理，評估患者有無正壓通氣禁忌證，完善患者準(zhǔn)備，同時正確選擇參數(shù)；正壓通氣治療時，防止面罩及通氣管路漏氣，保持呼吸道通暢，避免面部皮膚損傷，做好患者宣教減少胃腸脹氣；正壓通氣治療后，重視患者主訴，做好胃腸脹氣的護理；治療間歇期，做好出院患者的家庭護理和隨訪，以保證治療順利進行。

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