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    顯微血管減壓聯(lián)合三叉神經(jīng)感覺(jué)根定向毀損治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛

    2014-04-01 07:05:24代明安馮書(shū)貴楊磊杜軍霞
    河南外科學(xué)雜志 2014年6期
    關(guān)鍵詞:分布區(qū)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)痛

    代明安 馮書(shū)貴 楊磊 杜軍霞

    河南省平頂山市一礦職工醫(yī)院 平頂山 467000

    三叉神經(jīng)痛(Trigeminal Neuralgia. TN)多發(fā)于成年及老年人,70%~80%病例發(fā)生于40 歲以上[1]。我院于2011 -10—2013 -10 間對(duì)56例原發(fā)性TN 患者行顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)聯(lián)合TN 感覺(jué)根定向毀損術(shù)治療,取得良好效果,現(xiàn)分析如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組56例患者,其中男32例,女24例;年齡41~68 歲,平均48.6 歲。病史1~13年,平均6.42年。疼痛扳機(jī)點(diǎn)在上、下唇部、鼻翼旁、某一牙齒及口角旁等。疼痛均為單側(cè),其中左側(cè)33例,右側(cè)23例。疼痛累及三叉神經(jīng)第Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)31例(55.3%),累及第Ⅰ、Ⅱ支分布區(qū)8例(14.2%),累及第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)7例(12. 5%),累及第Ⅲ支分布區(qū)6例(10.7%),累及第Ⅱ支分布區(qū)3例(5.3%)。所有病例均經(jīng)口服卡馬西平或苯妥英鈉等保守治療,隨著病程的延長(zhǎng)藥物劑量增加,療效逐漸變差且出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。行頭顱CT 和顱后窩薄層MRTA 掃描以排除顱內(nèi)占位性病變引起的繼發(fā)性TN,協(xié)助明確TN 與責(zé)任血管之間的解剖關(guān)系。

    1.2 手術(shù)方法 全麻后健側(cè)臥位,取病側(cè)乙狀竇后入路,乳突后發(fā)跡內(nèi)取4~5 cm 斜切口,垂直切開(kāi)頭皮及枕肌,顯露乳突根部。用乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)切口,用電鉆鉆一骨孔,用咬骨鉗擴(kuò)大為直徑大約2.5~3.0 cm。顯露橫竇與乙狀竇交界處,若打開(kāi)乳突氣房用骨蠟嚴(yán)密封閉,“⊥”型剪開(kāi)硬腦膜并懸吊,腦壓板輕壓小腦,緩慢放出橋腦側(cè)池腦脊液至小腦塌陷。辨認(rèn)面、聽(tīng)神經(jīng),剪開(kāi)神經(jīng)根部蛛網(wǎng)膜,顯露探查三叉神經(jīng)進(jìn)入腦干區(qū)域(root enter zoon,REZ),判定責(zé)任血管后,銳性分離責(zé)任血管與三叉神經(jīng)根使之完全處于游離狀態(tài)。然后適量Teflon 墊棉墊入責(zé)任血管與三叉神經(jīng)根之間。用顯微神經(jīng)剝離子在病變?nèi)嫔窠?jīng)感覺(jué)根上行定向毀損。地塞米松溫鹽水大量沖洗至沖洗液清亮。嚴(yán)密縫合硬膜,粘貼硬腦膜補(bǔ)片,自體碎骨還納骨窗醫(yī)用生物膠粘合,分層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)中所見(jiàn) 術(shù)中多能見(jiàn)到責(zé)任血管壓迫三叉神經(jīng)根處,其中小腦上動(dòng)脈(SCA)相關(guān)占51.7%(29例),小腦前下動(dòng)脈(AICA)占32.1%(18例),椎動(dòng)脈(VA)占7.1%(4例),復(fù)合型壓迫(SCA+VA)占3.5%(2例),無(wú)壓迫占5.3%(3例)。

    2.2 手術(shù)效果 56例患者術(shù)后疼痛即刻消失,并出現(xiàn)輕度至中度的面部感覺(jué)遲鈍和麻木感。隨訪0.5~3年,無(wú)疼痛復(fù)發(fā)病例,48例仍有輕度的面部麻木,不影響日常生活,8例無(wú)面部麻木。

    2.3 并發(fā)癥 術(shù)后早期大多數(shù)患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心嘔吐癥狀,給予對(duì)癥治療后多于1周內(nèi)消失。腦脊液漏2例,行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)及局部加壓治療后恢復(fù)。顱內(nèi)感染1例,經(jīng)抗感染治療及腰穿腦脊液置換后恢復(fù)。小腦出血1例,經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù)。本組無(wú)死亡病例。

    3 討論

    TN 是指三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、短暫、劇烈疼痛而不伴三叉神經(jīng)功能破壞的癥狀。藥物治療通常作為基本治療,對(duì)于藥物難治性TN 可以采取神經(jīng)阻滯、射頻、伽瑪?shù)逗蚆VD。自jannetta 將MVD 推廣應(yīng)用以來(lái),隨著高倍顯微鏡的應(yīng)用及顯微操作技術(shù)的進(jìn)步,MVD 已是目前治療原發(fā)性TN 的首選治療方法[2]。

    MVD 是根據(jù)血管壓迫學(xué)說(shuō)創(chuàng)立的,認(rèn)為血管對(duì)神經(jīng)長(zhǎng)期壓迫,尤其是REZ 區(qū)有約1 cm 的無(wú)髓鞘區(qū),或髓鞘薄弱,對(duì)搏動(dòng)性和跨過(guò)性壓迫特別敏感,使之發(fā)生脫髓鞘改變引起相鄰神經(jīng)纖維之間偽突觸形成,即發(fā)生“短路”。輕微的觸覺(jué)刺激即可通過(guò)“短路”傳入中樞,中樞傳出的沖動(dòng)也可通過(guò)“短路”成為傳入沖動(dòng),達(dá)到一定的“總和”后引起一陣劇烈疼痛。此外,壓迫三叉神經(jīng)REZ 的動(dòng)脈血管搏動(dòng)不斷刺激神經(jīng)也可導(dǎo)致痛覺(jué)神經(jīng)原癲癇樣異常放電,引起疼痛?;谏鲜隼碚?,MVD 是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管之后,把責(zé)任血管推移使之離開(kāi)REZ 區(qū),在血管、腦干與REZ 之間妥善放置Teflon 墊棉,使血管不在壓迫三叉神經(jīng)而緩解疼痛。

    但是于炎冰[3]認(rèn)為MVD 有效率也只能達(dá)到90%~95%,復(fù)發(fā)率為5%~10%.也有文獻(xiàn)[4]報(bào)道10%~20%病例術(shù)中不能發(fā)現(xiàn)血管壓迫。本組有3例未發(fā)現(xiàn)血管壓迫,說(shuō)明MVD 恐難解決所有患者。徐祎等[5]認(rèn)為在REZ 區(qū)無(wú)任何可見(jiàn)壓迫,如患者年齡較大,可考慮行感覺(jué)根部分切斷術(shù)。但筆者認(rèn)為此觀點(diǎn)不合適,因?yàn)槿嫔窠?jīng)感覺(jué)根切斷后面部將長(zhǎng)期麻木不適,患者不耐受造成生活質(zhì)量下降。對(duì)于本組中3例未見(jiàn)血管壓迫的患者,對(duì)REZ 充分解剖后使用纖維神經(jīng)剝離子在病變?nèi)嫔窠?jīng)感覺(jué)根上行毀損術(shù),術(shù)后無(wú)疼痛發(fā)作,原疼痛部位有輕度麻木,能耐受,對(duì)日常生活不造成影響。經(jīng)隨訪0.5~3年,未見(jiàn)疼痛復(fù)發(fā)。受此啟發(fā),對(duì)所有行MVD 的患者,尤其是復(fù)合型血管壓迫及難以充分減壓者,行不同程度毀損后均取得了良好的效果。究其原因,筆者認(rèn)為三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)或中樞其他部位感覺(jué)性癲癇樣放電能引起疼痛,毀損后能阻斷傳導(dǎo)通路而緩解疼痛。如何選擇毀損的位置和毀損的程度是關(guān)鍵所在。結(jié)合本組病例,一般情況下三叉神經(jīng)第Ⅰ支病變只行MVD,因?yàn)闅p后會(huì)引起角膜感覺(jué)減退、失明等眼部癥狀。第Ⅱ、Ⅲ支病變行MVD 后再行毀損,毀損的位置可以根據(jù)血管壓迫神經(jīng)的位置及扳機(jī)點(diǎn)綜合考慮。同時(shí),毀損到何種程度多根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)去判斷,缺乏有效客觀的監(jiān)測(cè)指標(biāo),筆者認(rèn)為術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)有助于毀損程度的判斷。同時(shí)術(shù)中注意:(1)MVD 術(shù)中,對(duì)REZ 區(qū)要充分減壓,包括局部的蛛網(wǎng)膜的粘連,也要充分解剖,防止術(shù)后復(fù)發(fā),Teflon 墊棉不能與之直接接觸。(2)如術(shù)中發(fā)現(xiàn)有椎動(dòng)脈壓迫,應(yīng)把椎動(dòng)脈推開(kāi),并懸吊于顱底壁上。(3)術(shù)中盡量保留巖靜脈,若需離斷,應(yīng)行“夾閉實(shí)驗(yàn)”。(4)術(shù)中若氣房開(kāi)放,應(yīng)嚴(yán)密封堵,再次消毒。(5)縫合切口時(shí),嚴(yán)密縫合硬腦膜,硬腦膜補(bǔ)片粘貼可靠,減少腦脊液漏發(fā)生??傊琈VD 聯(lián)合三叉神經(jīng)感覺(jué)根定向毀損術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是安全有效的,手術(shù)中確定有責(zé)任血管壓迫神經(jīng),在行減壓術(shù)的同時(shí)對(duì)三叉神經(jīng)感覺(jué)根定向毀損術(shù),可以降低復(fù)發(fā)率或行二次手術(shù)。

    [1]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:1 025 -1 030.

    [2]于炎冰,張黎.顯微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(9):538 -540.

    [3]于炎冰,張黎.顯微血管減壓術(shù)于顱神經(jīng)疾?。跩].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2011,10(2):97 -101.

    [4]韓杰,王海波.三叉神經(jīng)感覺(jué)根梳理術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(4):266 -269.

    [5]徐 祎,李冬梅,杜世偉,等.顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床研究[J]. 武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,22(10):908 -910.

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