婦產(chǎn)科手術患者下肢深靜脈血栓形成的預防護理進展

胡 蝶，馮素文

(浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)指下肢深靜脈特別是腓腸肌部位靜脈血栓形成，血液運行障礙，從而出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛等一系列癥狀和體征[1]。DVT是婦產(chǎn)科手術近期并發(fā)癥之一，其中良性子宮肌瘤經(jīng)陰道切除后，血栓形成發(fā)生率6%～7%，經(jīng)腹子宮切除后血栓形成發(fā)生率12%～15%，惡性腫瘤根治術術后發(fā)生率12%～33%[2]，剖宮產(chǎn)患者發(fā)生率約為0.61%～1.5%[3]。由于DVT嚴重影響患者的康復，延長住院時間，增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔，并使患者術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率升高，因此，加強DVT的原因及其防治措施的認識與掌握非常重要?，F(xiàn)就婦產(chǎn)科手術患者下肢DVT發(fā)生的原因及預防措施綜述如下。

1 原因分析

手術后引起靜脈栓塞的因素多種多樣，血管內(nèi)皮損傷、血流速率減慢和血液成分改變是靜脈血栓形成的必要條件[4]，當上述三種情況發(fā)生時可導致DVT的產(chǎn)生。

1.1 解剖因素 女性盆腔靜脈密集，相互吻合成叢，且血容量大，同時靜脈管壁薄，無靜脈瓣、筋膜外鞘，缺乏有力的支持組織，導致盆腔血流緩慢。

1.2 長時間臥床 因麻醉、手術、術后恢復以及疼痛等限制，患者須臥床休息。長時間臥床，一方面引起下肢血液循環(huán)減慢，血液淤滯于靜脈內(nèi)，有大量細胞聚集，在移向內(nèi)皮細胞和基底膜之間的過程中造成內(nèi)皮損傷，激活凝血過程，可導致并發(fā)血栓形成；另一方面可引起血小板反應性改變，激活凝血過程，誘發(fā)血栓形成。

1.3 腫瘤 腫瘤浸潤壓迫周圍組織和血管使血流緩慢；惡性腫瘤釋放凝血活酶樣物質(zhì)，增加了凝血因子的活性；腫瘤細胞本身還可以表達和分泌一些與纖溶抑制有關的蛋白,如PAI、t-PA、u-PA等[5]，使血液處于高凝狀態(tài)。同時,婦科腫瘤特別是惡性腫瘤，由于手術范圍大，易損傷盆腔血管壁，暴露出血管內(nèi)皮的膠原，促進血小板和凝血因子Ⅻ的活化[6]，血液加速凝固，深靜脈血栓由此形成。

1.4 使用止血藥及輸入庫存血 術后應用止血藥可使血液黏度改變，導致血液凝固性增高。術前或術中輸入庫存血，因庫存血中顆粒、細胞碎片較多，黏稠度高，促進了血栓的形成。在輸液過程中，輸液過快，造成循環(huán)血量超過回流的負荷，使靜脈回流減慢，若患者靜脈瓣膜異常，更易引起下肢DVT。

1.5 孕產(chǎn)婦生理因素 妊娠期雌激素的大量升高使孕婦凝血、纖溶系統(tǒng)發(fā)生了生理性改變，為日后胎盤的剝離創(chuàng)造了預防性止血的保護條件，但同時也為靜脈血栓形成提供了機會。

1.5.1 高凝狀態(tài) 妊娠期凝血因子除Ⅺ、ⅩⅢ因子濃度下降外，其他因子均呈不同程度的升高，其中尤以纖維蛋白原升高最為顯著，而優(yōu)球蛋白溶解時間延長，纖溶活性降低[7]。

1.5.2 血流淤滯及血管損傷 妊娠期子宮對下腔靜脈、髂靜脈產(chǎn)生壓迫，靜脈血回流不暢，出現(xiàn)嚴重淤滯。同時也影響血中活化的凝血因子被肝臟代謝和被抑制因子中和、滅活，分娩時盆腔靜脈壁受損，血栓形成的危險性增加[8]。孕激素可降低平滑肌張力，使血流減慢，促使血栓的形成。

1.6 其他因素 婦科腫瘤尤其是惡性腫瘤多為中老年女性，且常并發(fā)血液黏稠度高、高血壓、高血脂、高血糖、肥胖等DVT高危因素[9]，加上術前禁食、腸道準備等使血液進一步濃縮，增加了血栓形成的機會；術中或術后下肢靜脈穿刺損傷靜脈壁，血管內(nèi)皮損傷可激活外源性凝血系統(tǒng)，加上麻醉、手術時間的延長等，極易導致下肢及盆腔DVT。另外，口服避孕藥可增加DVT 的發(fā)病率，尤其是含曲螺酮或環(huán)丙孕酮類避孕藥比第二代避孕藥風險更大[10]。

2 預防措施

2.1 健康宣教 進行術前健康教育[11]，講解術后易發(fā)生 DVT的原因和后果，引起患者的重視并主動配合預防；講解術后早期活動的重要性，指導患者正確的活動方法并取得患者與家屬的積極配合；講解DVT常見的癥狀，告知患者如有不適或出現(xiàn)DVT相關癥狀，及時告訴醫(yī)生、護士；建議患者避免進高膽固醇食物，進低脂、富含膳食纖維、高蛋白的食物，多飲水保持大便通暢；術后病情允許情況下早期予下肢按摩，由遠端向近端擠壓肌肉，促進靜脈血液回流[12]。

2.2 圍手術期預防措施 術前全面檢查，排查高危因素；對合并貧血的患者輸入新鮮血或成分血液,避免輸庫存全血。術中操作輕柔，減少組織損傷和血管的擠壓、挫傷；創(chuàng)面大時，徹底止血后關腹，術中、術后慎用止血藥。術后減少對局部和遠端血管的損傷，盡量避免下肢輸液，避免在同一靜脈進行多次穿刺[13],減少靜脈內(nèi)膜損傷；患者臥床或制動期間，可抬高患肢15～30°[14]，高于心臟水平20～30 cm，膝關節(jié)屈曲10～15°，但嚴禁長時間膝關節(jié)下墊物，以避免下肢血流淤滯；被動按摩下肢，促進血液循環(huán)[15]。

2.3 嚴密監(jiān)護 做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，尤其對于存在高危因素的患者要重點監(jiān)護以下內(nèi)容：常規(guī)監(jiān)測D-二聚體[16]，D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物，主要反映纖維蛋白溶解功能，增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進[11]；密切觀察下肢情況，當下肢存在疼痛或腫脹、活動受限、增粗、皮膚蒼白、皮膚溫度低等癥狀，及時報告醫(yī)生，并及時排除由于靜脈輸液后外滲腫脹及重力性水腫等問題。

2.4 機械物理性預防 婦科手術、剖宮產(chǎn)肢體活動明顯減少，失去肌泵的作用，血流緩慢，易使靜脈血流淤滯在骼股靜脈瓣袋及小腿肌肉的靜脈叢內(nèi)，導致DVT。因此，要做好機械物理性預防[17]。

2.4.1 彈力襪 有資料表明[18，19]，手術后使用彈力長筒襪患者DVT的發(fā)生比例同比未使用彈力襪患者減少68%，其作用是利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈擴張，保護靜脈內(nèi)膜避免損傷并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進血液回流、增加靜脈血液流速的作用，從而減少了靜脈淤滯，降低下肢 DVT發(fā)生率。使用彈力襪時注意：根據(jù)患者年齡、手術時間長短及手術等級選用彈力襪，彈力襪的大小須合乎個人腿部周徑，選擇時要準確測量；建議在手術麻醉前協(xié)助患者穿好彈力襪，并保證彈力襪平整無皺褶；已起床患者穿彈力襪時讓患者先臥床抬高患肢 10 min后再穿；穿襪前，將趾甲修剪平整，防止鉤掛脫絲，干燥季節(jié)預防腳后跟皺裂，避免刮破襪子；穿襪時， 先將彈力襪從頭卷至足趾，放入雙手，撐開彈力襪，盡量使足趾伸入襪卷，然后以拇指為導引，輕柔向上拉起彈力襪，經(jīng)過足趾、腳踝和小腿到達應至之處；每班評估彈力襪穿著情況，密切觀察腿部是否現(xiàn)水腫，保證至少每天脫下彈力襪清潔，同時每班檢查腿部皮膚；穿彈力襪過程中仍需進行系統(tǒng)的肢體活動與鍛煉，去除發(fā)病因素；手術患者穿彈力襪應持續(xù)到患者活動基本恢復正常。

2.4.2 機械加壓裝置 加壓裝置配合被動按摩下肢比目魚肌和腓腸肌[20]。如空氣壓力儀是一種對踝、小腿和大腿周期性充氣加壓、放氣減壓的裝置，這種周期性加壓、減壓的機械作用，加速下肢靜脈回流，促進淤血靜脈排空，同時預防凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附；增加纖溶系統(tǒng)的活性，刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，防止血栓形成?？諝鈮毫x具有壓力大小、沖氣速度可根據(jù)病情調(diào)節(jié)的特點[21]，每天治療2次，空氣波的壓力依照順序按摩足部—小腿—膝關節(jié)—大腿。

2.4.3 運動 術后給予患者做腳踝被動運動，方法是左手固定踝部，右手握住前足做踝關節(jié)屈伸運動，足內(nèi)外翻運動和內(nèi)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的旋轉(zhuǎn)運動，10～15次/d，患者體力恢復后主動做足屈伸、內(nèi)外翻運動30～35次/min，旋轉(zhuǎn)運動15～20次/min，5～6次/d[22]。

2.5 藥物預防護理 對有DVT高危因素患者及早采取藥物干預，術后6～12 h預防性使用低分子肝素[23]，持續(xù)用藥 7～10 d，難以判斷肢體是否存在腫脹時，可用皮尺測量患肢不同平面的周徑，并進行兩側對比，以了解腫脹情況；抗凝治療期間最常見并發(fā)癥為出血，注意調(diào)控補液速度，監(jiān)測凝血酶原時間、血常規(guī)等指標，觀察有無牙齦出血、鼻出血、手術切口出血、泌尿系統(tǒng)和消化道出血及注射部位出血等[24]。

2.6 出院指導 DVT發(fā)病時間多為術后2～16 d[25]，因此，患者出院后應繼續(xù)主動活動和被動按摩，循序漸進增加活動量，避免久坐、久蹲、久站，產(chǎn)婦要合理“坐月子”[26]，并持續(xù)使用彈力襪，直到活動強度基本恢復到術前水平。告知患者下肢DVT形成的早期癥狀，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。

3 結 語

女性盆腔的解剖因素、長時間臥床、腫瘤、使用止血藥及輸入庫存血、孕產(chǎn)婦生理因素等，是婦產(chǎn)科手術患者下肢DVT的主要原因。減少 DVT對患者的危害關鍵在于預防，加強健康宣教，做好圍手術期預防護理，監(jiān)護實施機械物理性預防措施，能一定程度預防下肢深靜脈栓塞，從而促進患者的康復。

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