經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)后低氧血癥的原因分析與對策

趙鑫 沈梅芬 吳超 劉巧燕 王濯

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州215006；2.蘇州大學(xué)護理學(xué)院，江蘇 蘇州215006）

垂體瘤是鞍區(qū)常見腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%，其發(fā)病率僅次于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤[1]。經(jīng)蝶入路顯微切除垂體腺瘤手術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為垂體腺瘤治療的主要術(shù)式。但術(shù)后因正常呼吸模式的改變及垂體瘤本身對呼吸功能的影響等因素，患者術(shù)后常出現(xiàn)血氧飽和度下降、低氧血癥現(xiàn)象[2]。筆者對352例垂體瘤患者術(shù)后發(fā)生24例低氧血癥的原因進行分析，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年6月～2013年6月我院收治的經(jīng)蝶入路顯微切除垂體腺瘤手術(shù)的患者352例，其中，男158例，女194例，年齡18～82歲，平均（46.3±6.0）歲，其中＞60歲53例。術(shù)前伴有肺功能不全者有36例，肢端肥大癥70例，同時伴有肺功能不全和肢端肥大癥者有21例。所有病例均經(jīng)CT或MRI檢查確診。

1.2 低氧血癥觀察判定標(biāo)準(zhǔn) 低氧血癥是指動脈血氧分壓＜60mmHg。動脈血氧飽和度（SaO2）與脈搏血氧飽和度（SpO2）相關(guān)性高（r=0.98）[3]，臨床工作中一般選用脈搏血氧飽和度，即在吸入空氣的情況下，SpO2：＜90%，持續(xù)30s以上為輕度低氧血癥。SpO2＜85%為嚴(yán)重低氧血癥[4]。

1.3 結(jié)果 352例患者均行蝶入路顯微切除垂體腺瘤切除術(shù)，手術(shù)順利，發(fā)生低氧血癥24例，其中，輕度低氧血癥13例、中度低氧血癥7例、重度低氧血癥4例。發(fā)生低氧血癥時間：術(shù)后2h6例；術(shù)后6h9例，術(shù)后1d3例，術(shù)后2～3d6例。有2例持續(xù)低氧血癥行氣管切開術(shù)。經(jīng)處理低氧血癥及時糾正，患者平均住院時間9.2d。

2 低氧血癥原因分析與對策

2.1 呼吸模式改變 垂體腺瘤施行經(jīng)蝶顯微手術(shù)術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸困難致低氧血癥是常見的原因之一?；颊弑乔挥膳蛎浐＞d或油紗填塞，經(jīng)鼻呼吸通路閉塞，完全依靠經(jīng)口呼吸模式，如果麻醉術(shù)后神志不完全清醒，不能很好地適應(yīng)張口呼吸，均可導(dǎo)致外呼吸不暢，血氧分壓下降，低氧血癥發(fā)生。對策：對每例垂體腺瘤施行經(jīng)蝶顯微手術(shù)的患者，于術(shù)前3d行經(jīng)口呼吸訓(xùn)練：雙鼻孔用棉球填塞，張口呼吸，2～3次／d，每次1～2h，使其術(shù)后能更快地適應(yīng)完全經(jīng)口呼吸模式，對全麻病人，待全麻完全清醒后，拔口咽通氣管，或進麻醉后恢復(fù)室（PACU），讓患者充分復(fù)蘇，能配合張口呼吸?；颊呤中g(shù)后回病房，護士要再次評估病人復(fù)蘇程度，應(yīng)用壓舌板試驗，握力、睜眼、伸舌等動作，充分評估病人自主肌肉功能?；氐讲〈埠螅瑢㈩^后仰，讓其張口呼吸，并用面罩4～6L／min吸入，同時護士要積極鼓勵病人主動呼吸，并嚴(yán)密監(jiān)測SpO2。

2.2 患者年齡影響 老年人的肺通氣功能減退，血氧飽和度逐漸下降，老年人術(shù)后低氧血癥發(fā)生率達44%[5]；老年人本身退化性肌肉松弛，舌肌松弛后墜壓迫咽后壁，如果合并肥胖，則常伴舌后墜，發(fā)生鼾癥，引起呼吸道阻塞；老年患者由于呼吸系統(tǒng)的退行性變，呼吸功能減低，加之可能伴隨的呼吸系統(tǒng)疾病，使其對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性差。對策：術(shù)前充分評估病人呼吸功能，做好各種防止低氧血癥的準(zhǔn)備：吸氧面罩、口咽氣管、吸引器、簡易呼吸囊、呼吸機等。術(shù)后清醒，及時抬高床頭30°～45°，以改善患者的通氣功能，并給予翻身叩背，保持呼吸道通暢。

2.3 基礎(chǔ)疾病因素 術(shù)前伴有呼吸道阻塞性疾病，使肺儲備能力和代償功能下降，機體存在潛在的肺功能損害，平時不出現(xiàn)低氧血癥，若增加負(fù)荷量如手術(shù)應(yīng)激時，便出現(xiàn)低氧血癥。如有肺功能不全：COPD病人，在氣管高反應(yīng)的基礎(chǔ)上，由于外界刺激：如麻醉，可引起迷走神經(jīng)興奮或炎癥遞質(zhì)釋放而產(chǎn)生支氣管平滑肌的收縮，在麻醉拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，后出現(xiàn)支氣管痙攣，導(dǎo)致低氧血癥[2]。對策：對有呼叫道有基礎(chǔ)疾病的患者術(shù)前術(shù)后預(yù)防性用氨茶堿，以緩解支氣管痙攣。

2.4 疾病本身因素 生長激素型垂體瘤是由于生長激素（GH）過量分泌而造成的顱內(nèi)良性腫瘤，約占垂體瘤的20%，表現(xiàn)為肢端肥大癥、以及面容改變、下頜突出、舌體舌根肥大、咽腔組織松弛肥厚至舌后墜。手術(shù)前，者往往有通氣不暢的癥狀：如睡覺時憋氣，平臥時舌后墜嚴(yán)重，易打鼾。對策：術(shù)前指導(dǎo)患者睡覺時肩部墊付一薄枕讓頭后仰、或側(cè)睡；術(shù)后回病房，肩部墊一薄枕，讓頭后仰，觀察呼吸及SpO2情況，若SpO2≤90%，即抬下頜，面罩充分給氧，SpO2好轉(zhuǎn)，說明是外呼吸道問題，則放置口咽通氣管以解除舌后墜導(dǎo)致的呼吸道梗阻。

2.5 麻醉手術(shù)因素

2.5.1 麻醉藥物所致的呼吸抑制是術(shù)后低氧血癥的重要因素 全麻后的肌松殘余作用是引起麻醉后呼吸功能損害的高危因素之一[6]。殘余肌松作用可能造成患者術(shù)后呼吸抑制，是引起麻醉后呼吸功能損害并發(fā)生低氧血癥的高危因素[7]。對策：首先監(jiān)測自主肌肉功能（伸舌、抬頭、握手、睜眼），即恢復(fù)到臨床可接受的值，才能拔人工氣管插管。其次，及時呼醒患者，囑其張口呼吸，并做好解釋工作。最后，要給患者持續(xù)面罩濕化給氧，4～6L／min，面罩吸氧可使呼氣阻力增加，功能殘氣量增加。

2.5.2 喉頭水腫 麻醉插管導(dǎo)致患者咽部組織擁擠，使上氣道口徑變小，舌肌松弛后墜壓迫咽后壁，引起呼吸道阻塞；另一方面，垂體瘤患者自身的舌肥厚，解剖結(jié)構(gòu)上的改變使患者經(jīng)常會發(fā)生氣管內(nèi)插管困難，需反復(fù)嘗試多次插管，這樣的操作在拔管后易發(fā)生喉頭水腫而出現(xiàn)呼吸道梗塞。對策：術(shù)前、術(shù)后3d常規(guī)用布地奈德霧化吸入，時間15～30min。霧化吸入是稀釋痰液、消除炎癥、解除支氣管痙攣、改善通氣的重要手段，也是進行氣道濕化、消除喉頭水腫的重要方法[8]。

2.5.3 誤吸 在全麻未完全清醒或吞咽功能不佳，鼻腔的滲血或鼻漏流出的腦脊液患者容易發(fā)生誤吸。肌松藥的殘余作用會使食管括約肌的靜息張力降低，咽縮窄肌的收縮力下降，導(dǎo)致誤吸的可能性增大[9]。對策：對于誤吸引起的低氧血癥，關(guān)健是預(yù)防，拔管時機掌握不當(dāng)，會使鼻腔的滲血或鼻漏流出的腦脊液誤吸到下呼吸道。

2.5.4 喉痙攣 由于口腔血液及分泌物刺激聲門、吸痰管直接刺激聲門、原有呼吸道炎癥或哮喘等過敏反應(yīng)者，術(shù)后可發(fā)生喉痙攣。對策：清醒患者鼓勵咳嗽、咳痰。減少吸痰次數(shù)，各種操作盡量集中完成，減少對呼吸道的刺激，充分給氧。

2.5.5 其他因素 術(shù)后疼痛、寒冷是麻醉手術(shù)后常見的并發(fā)癥。疼痛可產(chǎn)生屏氣，引起肺泡萎縮，加之寒冷增加了低氧血癥的發(fā)生率。對策：加強術(shù)后疼痛的管理，動態(tài)進行疼痛評估，并加強病室及床單位被褥的保暖，以減少引起低氧血癥的誘因。

3 討論

手術(shù)入路以及垂體瘤本身亦對呼吸功能有影響。垂體瘤可分泌相應(yīng)的激素，如生長激素等，對機體解剖生理有直接的影響，使患者術(shù)后容易發(fā)生低氧血癥。低氧血癥是術(shù)后并發(fā)癥如心肌缺血、心律失常、精神障礙、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官衰竭（MOSF）的促進因素[2]。因此需及時正確分析原因，常規(guī)性予以面罩吸氧，進行預(yù)見性干預(yù)，并嚴(yán)密監(jiān)測、針對不同低氧血癥原因給予相應(yīng)治療，以提高療效。

[1]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：523.

[2]趙麗娟，邱小建.98例腦垂體瘤患者肺功能分析[J].北京醫(yī)學(xué)，2003，25（5）321-322.

[2]張川蓉，朱小舟，任瑞芳.全身麻醉腹部手術(shù)后低氧血癥52例的原因分析及護理[J].護理與康復(fù)，2012，11（4）：39-40.

[4]Ressell GB，Graybeat JM.Hypoxemic episodes of patients in postanesthesia care unit[J].Chest，1993，104（3）：899-903.

[5]Squadrone V，Coha M，Cerutti E，et al.Continuous positive ailway preaaure for treantment of the Aostoperative hypoxemia[j]，Journal of the American Medical Association，2005，239（3）：589-595.

[6]Murphy GS.Residual neuromuscular blockade：incidence，assessmen and relevance in the postoperative period[J].Anaesthesia，2006，72（3）：97-109.

[7]Bissinger U，Schimek F，Lenz G.Postoperative residual paralysis and respiratory status：a comparative study of pancurenium and vecurenium[J].Physiol Res，2000，49（4）：455-462.

[8]張燕，田雪琴.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤的護理[J].護士進修雜志，2011，26（4）：339-340.

[9]Sundman E，Witt H，Olsson R，et al.The incidence and mechanisms of pharyngeal and upper esophageal dysfunction in partially paralyzed humans：pharyngeal videoradiography and simultaneous manometry after atracurium[J].Anesthesiology，2000，92：977-984.