政策形成過程中的公眾參與:以中國醫(yī)療政策改革為例

李鸻

《中華人民共和國憲法》(以下簡稱《憲法》)第2條規(guī)定:“中華人民共和國的一切權(quán)力屬于人民。人民行使國家權(quán)力的機(jī)關(guān)是全國人民代表大會(huì)和地方各級人民代表大會(huì)。人民依照法律規(guī)定，通過各種途徑和形式，管理國家事務(wù)，管理經(jīng)濟(jì)和文化事業(yè)，管理社會(huì)事務(wù)?！庇墒怯^之，人民可以通過人民代表大會(huì)，來管理國家事務(wù)和社會(huì)事務(wù)，“國家事務(wù)”和“社會(huì)事務(wù)”的內(nèi)容應(yīng)“依照法律規(guī)定”展開。但中國諸多社會(huì)政策并未以法律規(guī)范的形式表達(dá)出來，如醫(yī)療改革政策、房地產(chǎn)調(diào)控政策、戶籍政策、三農(nóng)政策等，常常是由執(zhí)政黨塑造政策方向，國務(wù)院及其部委擬定實(shí)體政策，往往游弋于正式的法律框架和程序規(guī)則之外。

在政策形成過程中，需要面對多元的利益，調(diào)和不同的價(jià)值。中國的社會(huì)政策形成過程很大程度上依然是“內(nèi)部式”的。政策設(shè)計(jì)中更強(qiáng)調(diào)如何更好地完成行政任務(wù)，而忽略了對行政相對人權(quán)益的保障;政策設(shè)計(jì)有可能更多地受到強(qiáng)勢利益團(tuán)體的影響，而不利于組織化程度較低的團(tuán)體和個(gè)人?！?〕例如，住房和土地政策很可能會(huì)受到房地產(chǎn)開發(fā)商的影響，藥品監(jiān)管政策很可能會(huì)受到大型制藥公司的影響。普通公眾卻很難通過某種渠道去影響政策形成過程。政策形成過程的“民主赤字”(democratic deficit)要求政策過程的民主化，要求通過設(shè)計(jì)公眾參與的程序和制度，讓處于邊緣或弱勢地位的個(gè)人或群體更好地表達(dá)訴求，通過對話和溝通，來彌補(bǔ)立法過程中公眾的缺位，矯正行政決策過程的利益失衡，改進(jìn)公共政策的質(zhì)量，增加政策形成過程的正當(dāng)化根據(jù)?！?〕FrankFischer，ParticipatoryGovernance:FromTheorytoPractice，inDavidLevi－Faur(Editor)，OxfordHandbook ofGovernance，OxfordUniversityPress，462(2012)．

我國公共管理學(xué)界已對政策形成過程中的公眾參與有所研究，〔3〕參見朱旭峰:《中國社會(huì)政策變遷中的專家參與模式研究》，載《社會(huì)學(xué)研究》2011年第2期。我國行政法學(xué)者也提出行政法的“公眾參與模式”，認(rèn)為這是一種通過參與和協(xié)商使得行政過程獲得“自我合法化”的能力?！?〕參見王錫鋅:《公眾參與和行政過程——一個(gè)理念和制度分析的框架》，中國民主法制出版社2007年版，第47頁。但如何從公法學(xué)的視角審視政策形成過程中的公眾參與?如何把握公眾參與和基本權(quán)利保障的關(guān)系?如何把握公眾參與的組織形態(tài)、參與形式和實(shí)際效果?這些問題都還需結(jié)合具體領(lǐng)域，進(jìn)行更為詳盡的闡發(fā)。

2009年3月17日，中共中央、國務(wù)院聯(lián)合發(fā)布《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，該文件提出了醫(yī)改的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo)，也標(biāo)志著醫(yī)改政策的形成和新醫(yī)改的開始。在2013年《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中指出，要“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”，“統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革”?！?〕《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，來源:http://news．xinhuanet．com/mrdx/2013－11/16/c_132892941．htm，2013年12月1日訪問。政策的改革永無止境。

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出:“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要社會(huì)各界和廣大群眾的理解、支持和參與?！庇行У墓妳⑴c，有助于保障公民權(quán)利，促進(jìn)健康公平，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)績效。但在包括醫(yī)改政策在內(nèi)的社會(huì)政策形成過程中，公眾僅僅是被“告知”信息，還是其意見能被“聽取”?或者有機(jī)會(huì)實(shí)質(zhì)性地介入或決定政策過程?為此，本文將對中國醫(yī)療改革政策形成過程中的公眾參與進(jìn)行探研，將以行政法學(xué)為理路，試圖以白描的方式，來探討公眾參與的正當(dāng)化根據(jù)、組織形式、參與方式及實(shí)效，并對其制度面的實(shí)際問題加以討論，指出未來可能的改革方向，〔6〕相關(guān)研究成果參見王紹光、樊鵬:《中國式共識(shí)型決策:“開門”與“磨合”》，中國人民大學(xué)出版社2013年版;趙德余:《政策制定中的價(jià)值沖突:來自中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的經(jīng)驗(yàn)》，載《管理世界》2008年第10期;馬長山:《公共政策合法性供給機(jī)制與走向——以醫(yī)改進(jìn)程為中心的考察》，載《法學(xué)研究》2012年第2期。試圖管中窺豹，得出若干更為一般化的論點(diǎn)。

一、公眾參與政策形成的正當(dāng)化根據(jù)

(一)程序性權(quán)利與參與權(quán)

我國《憲法》第21條規(guī)定，“國家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，保護(hù)人民健康”。因此，國家對健康權(quán)負(fù)有保護(hù)義務(wù)，國家應(yīng)為保護(hù)公民的健康權(quán)提供制度性保障。“維護(hù)人民健康權(quán)益”是醫(yī)療改革的主要目標(biāo)之一，〔7〕在《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)［2009］6號(hào)，2009年3月17日)中提到:“堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位……著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，努力實(shí)現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)?！眹覒?yīng)履行對健康權(quán)的保護(hù)義務(wù)，為公眾提供參與醫(yī)改政策形成的途徑。

《憲法》第33條第2款規(guī)定，“中華人民共和國公民在法律面前一律平等。”從平等權(quán)的憲法原理出發(fā)，立法者和政策制定者應(yīng)保證法律和社會(huì)政策在內(nèi)容上的平等?！?〕參見林來梵:《從憲法規(guī)范到規(guī)范憲法——規(guī)范憲法學(xué)的一種前言》，法律出版社2001年版，第112頁。我國目前的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)政策，使得在不同的戶籍、地域、收入、年齡階層的人群中，事實(shí)上存在資源配置的不平等，保障水平的不平等，政策形成和實(shí)施層面的不平等。在醫(yī)療改革政策形成過程中，亦應(yīng)保障公眾平等參與的權(quán)利。

醫(yī)療改革和醫(yī)療政策具有較強(qiáng)的政策性、技術(shù)性和專業(yè)性。醫(yī)改中的基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，旨在為公眾提供最低限度的權(quán)利保障，提高基本醫(yī)療服務(wù)的可支付性和可及性。促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的政策，力圖逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，實(shí)現(xiàn)健康公平，保障公眾平等地享有健康權(quán)。這需要設(shè)計(jì)相應(yīng)的程序機(jī)制，來保障公眾的參與權(quán)利，讓公眾通過各種途徑表達(dá)自己的利益訴求。

(二)現(xiàn)代行政過程民主化的需要

在現(xiàn)代社會(huì)中，醫(yī)療政策的功能在于維護(hù)公民健康權(quán)益，提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。以醫(yī)療政策形成過程為例，衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)管部門、社會(huì)保障部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品企業(yè)、社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以及普通公眾和患者，都會(huì)有自己不同的利益訴求，其中涉及多元利益與多重法律關(guān)系。在醫(yī)療改革政策形成過程中，需要設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)某绦?，以保障多元利益的表達(dá)，使政策形成過程成為行政機(jī)關(guān)、利害關(guān)系人、一般公眾等具有不同立場者之間達(dá)成合意的統(tǒng)合性過程?！?〕參見朱芒:《論行政程序正當(dāng)化的法根據(jù)——日本行政程序法的發(fā)展及其啟示》，載《外國法譯評》1997年第1期。特別是要保障處于相對弱勢地位的公眾和患者的參與權(quán)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代行政過程的民主化。

二、公眾參與的組織形態(tài)

(一)普通公眾

《憲法》第33條第4款規(guī)定:“任何公民享有憲法和法律規(guī)定的權(quán)利?！薄稇椃ā返?7條第2款規(guī)定:“一切國家機(jī)關(guān)和國家工作人員必須依靠人民的支持，經(jīng)常保持同人民的密切聯(lián)系，傾聽人民的意見和建議……”《憲法》第2條第3款規(guī)定:“人民依照法律規(guī)定，通過各種途徑和形式，管理國家事務(wù)，管理經(jīng)濟(jì)和文化事業(yè)，管理社會(huì)事務(wù)?！币虼耍惶囟ǖ钠胀ü?，有權(quán)參與屬于“國家事務(wù)”和“社會(huì)事務(wù)”的醫(yī)療政策形成，就此發(fā)表“意見和建議”。

在2008年10月14日至2008年11月14日間，我國《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》公開征求意見，共收到反饋意見3．5萬余條?！?0〕《發(fā)展改革委:新醫(yī)改方案征求意見收到3．5萬條反饋》，來源:相對于有特定利害關(guān)系的患者及患者組織而言，普通公眾的組織化程度較低，但他們所代表的不是特定的利益，而是更為廣泛的公共利益?！?1〕Tina Nabatchi，Putting the“Public”in Public Values Research:Designing Participation to Identify and Respond to Values，72 Public Administration Review 704(2012)．普通公眾的參與，可以更好地反映多元利益的不同訴求，使得行政決策有可能更好地凝聚社會(huì)共識(shí)，拓寬行政決策的民主性。

http://www．gov．cn/jrzg/2008－11/15/content_1150149．htm，2013年12月1日訪問。

(二)患者及患者組織

相對于普通公眾而言，患者不能完全算是醫(yī)療政策的“外行”或“旁觀者”，他們是醫(yī)療政策和醫(yī)療改革的直接利害關(guān)系人。“久病成醫(yī)”的患者，不僅就自己的疾病和診療積累了一定的專業(yè)知識(shí)，也對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)療政策有著直接的切身感受?；颊呖梢栽卺t(yī)療改革中發(fā)揮一定的積極作用，參與到政策形成過程之中。〔12〕Marian Barnes＆Vera Schattan Coelho，Social Participation in Health in Brazil and England:Inclusion，Representation and Authority，12 Health Expectations 232(2009)．這是利害關(guān)系人對自身利益的表達(dá)?；颊呒盎颊呒彝ァ⒒颊呓M織往往會(huì)基于自身的情形，對社會(huì)產(chǎn)生敵意，對公共政策產(chǎn)生抵觸心理，如果無限放大患者群體的利益訴求，可能會(huì)影響醫(yī)療改革政策形成的理性化。但現(xiàn)實(shí)中，患者及患者家庭、患者組織在社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)狀況、網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)等方面每每處于弱勢地位，因此，需要考慮的，不是如何防止患者訴求的過度表達(dá)，而是表達(dá)不足的問題，應(yīng)設(shè)計(jì)有效的參與途徑，使患者群體能有效參與到醫(yī)改政策形成之中。

《社會(huì)團(tuán)體登記管理?xiàng)l例》第2條規(guī)定:“社會(huì)團(tuán)體，是指中國公民自愿組成，為實(shí)現(xiàn)會(huì)員共同意愿，按照其章程開展活動(dòng)的非營利性社會(huì)組織。”我國目前的大多數(shù)患者組織，盡管事實(shí)上已經(jīng)成立，但因很難符合成立社會(huì)團(tuán)體的嚴(yán)苛條件，無法向登記管理機(jī)關(guān)申請登記。這些患者組織大多是相同病種的病友聯(lián)誼會(huì)，其主要目標(biāo)在于為病友提供咨詢和互助，既沒有形成共同的利益目標(biāo)訴求，也沒有向政策制定者發(fā)出聲音的意識(shí)?！?3〕趙德余:《政策制定中的價(jià)值沖突:來自中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的經(jīng)驗(yàn)》，載《管理世界》2008年第10期。另外，由于患者組織的組織化程度較低，縱使它們在政策形成中能發(fā)出零散而微弱的聲音，也很難對醫(yī)療政策的形成產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響。也有少數(shù)患者組織在醫(yī)改政策形成和實(shí)施過程中產(chǎn)生了一定的影響。以患者組織中國血友之家為例，其作為北京市民政局注冊認(rèn)證的民間非營利性組織，在推動(dòng)血友病醫(yī)保政策形成，建議血友病治療藥物進(jìn)入基本藥物目錄，解決血友病治療藥品短缺問題，統(tǒng)一凝血因子價(jià)格等領(lǐng)域，做出了卓有成效的成績?！?4〕《中國血友之家》，來源:http://society．people．com．cn/GB/8217/241699/242125/，2013年12月1日訪問。

隨著社會(huì)組織管理體制改革的推進(jìn)，作為公益慈善類組織的患者組織，預(yù)計(jì)會(huì)逐步獲得重點(diǎn)培育和優(yōu)先發(fā)展。〔15〕參見《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，來源:http://news．xinhuanet．com/mrdx/2013－11/16/c_132892941．htm，2013年12月1日訪問。相對患者個(gè)人而言，成熟的患者組織會(huì)有更多知識(shí)、技術(shù)、信息和溝通經(jīng)驗(yàn)，可以在政策形成過程中發(fā)揮更大的影響力，更好地表達(dá)特定類型患者的利益訴求?！?6〕楊輝等:《公眾參與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)》，載《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》2010年第2期。

三、公眾參與的形式

在《立法法》、《行政法規(guī)制定程序條例》、《規(guī)章制定程序條例》中，有關(guān)于法律、行政法規(guī)、規(guī)章聽取意見的規(guī)定，其中聽取意見的形式包括書面征求意見、座談會(huì)、論證會(huì)和聽證會(huì)等。在我國醫(yī)改政策形成過程的公眾參與中，對于一般公眾而言，主要的制度化參與形式包括征求意見和座談會(huì)。此外，民意調(diào)查也是政府為了了解公眾對醫(yī)改政策運(yùn)行情況的反映、態(tài)度或評價(jià)，掌握民情趨勢，而采用的一種參與形式?！?7〕程琥:《公眾參與社會(huì)管理機(jī)制研究》，載《行政法學(xué)研究》2012年第1期。在現(xiàn)代信息社會(huì)中，互聯(lián)網(wǎng)也日漸成為一種重要的參與平臺(tái)。

(一)征求意見

2008年10月14日至11月14日，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(征求意見稿)(下稱征求意見稿)全文上網(wǎng)向社會(huì)征求意見。最終通過網(wǎng)絡(luò)、傳真、信件等方式共收到了各類反饋意見35260條，其中，以醫(yī)務(wù)人員為主的醫(yī)藥行業(yè)人員占發(fā)表意見總數(shù)的55%;農(nóng)民、農(nóng)民工、企業(yè)員工等基層群眾占總數(shù)的20%;發(fā)表意見的群眾以中低收入的工薪階層為主，年收入在五萬元以下的約占總?cè)藬?shù)的95%?！?8〕《發(fā)展改革委:新醫(yī)改方案征求意見收到3．5萬條反饋》，來源:http://www．gov．cn/jrzg/2008－11/15/content_1150149．htm，2013年12月1日訪問。

作為網(wǎng)上征求意見的補(bǔ)充，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組辦公室還陸續(xù)收到有關(guān)部門和地區(qū)通過座談會(huì)、調(diào)研等形式征集到的基層群眾的意見，并收到了各民主黨派的修改意見。〔19〕《發(fā)展改革委:新醫(yī)改方案征求意見收到3．5萬條反饋》，來源:http://www．gov．cn/jrzg/2008－11/15/content_1150149．htm，2013年12月1日訪問。

此后，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組對各方反饋意見進(jìn)行了認(rèn)真梳理，本著盡可能吸收的原則對征求意見稿進(jìn)行修改，共修改190余處?！?0〕劉錚、周婷玉:《衛(wèi)生部副部長張茅介紹醫(yī)改文件形成過程和主要內(nèi)容》，來源:http://news．xinhuanet．com/newscenter/2009－04/08/content_11151523_1．htm，2013年12月1日訪問。修改的內(nèi)容包括:一是增加了改革的近期目標(biāo);二是針對農(nóng)民工、老年人等群體反映強(qiáng)烈的醫(yī)保關(guān)系接續(xù)和異地就醫(yī)報(bào)銷問題，增加了醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算等內(nèi)容;三是針對調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的建議，增加了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益、重視護(hù)士和護(hù)理工作、增進(jìn)醫(yī)患溝通等內(nèi)容;四是對基本藥物定價(jià)、供應(yīng)方式的規(guī)定予以修改;五是對征求意見稿第五部分進(jìn)行了修改和充實(shí)，使五項(xiàng)重點(diǎn)改革的路線圖和時(shí)間表更加清晰;六是針對反映征求意見稿文字不夠通俗的意見，對文字進(jìn)行了上百處修改，力求表述更加準(zhǔn)確、易懂。同時(shí)，為增強(qiáng)征求意見稿的可操作性，根據(jù)國務(wù)院決定，起草了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009－2011年)》，相當(dāng)一部分對征求意見稿的修改建議在《實(shí)施方案》中得到了反映?！?1〕《發(fā)改委、衛(wèi)生部就醫(yī)改意見和實(shí)施方案發(fā)布答問》，載《人民日報(bào)》2009年4月8日第2版。

(二)座談會(huì)

2008年4月11日、15日，時(shí)任國務(wù)院總理溫家寶兩次主持召開深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作座談會(huì)。座談會(huì)上，醫(yī)務(wù)工作者和專家學(xué)者、藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)負(fù)責(zé)人、參加新農(nóng)合的農(nóng)民、農(nóng)村醫(yī)療救助對象、農(nóng)民工、企業(yè)工會(huì)主席、國企職工、外企職工、縣級新農(nóng)合管理辦公室負(fù)責(zé)人、居委會(huì)負(fù)責(zé)人、中學(xué)校長等22名群眾代表先后作了發(fā)言。〔22〕李斌:《溫家寶主持召開醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革座談會(huì)》，來源:http://news．xinhuanet．com/newscenter/2008－04/15/content_7981833．htm，2013年12月1日訪問。

溫家寶指出:“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要重視聽取醫(yī)務(wù)工作者意見，因?yàn)樗麄児ぷ髟诘谝痪€，最熟悉醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中存在的問題，既有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，又有自己獨(dú)到的見解。要重視聽取基層群眾的意見，因?yàn)獒t(yī)藥衛(wèi)生體制改革最終要面向人民群眾，工作做得好壞，要靠群眾評判，要以群眾高興不高興、滿意不滿意作為標(biāo)準(zhǔn)?！薄?3〕李斌:《溫家寶主持召開醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革座談會(huì)》，來源:http://news．xinhuanet．com/newscenter/2008－04/15/content_7981833．htm，2013年12月1日訪問。參加座談會(huì)的群眾分別代表著醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)藥企業(yè)、基層群眾的利益，他們尋求的是自身利益被醫(yī)改政策過程吸收的可能性?！?4〕參見朱芒:《論我國目前公眾參與的制度空間:以城市規(guī)劃聽證會(huì)為對象的粗略分析》，載《中國法學(xué)》2004年第3期。

(三)民意調(diào)查

民意調(diào)查是以獲取信息為目的的公眾參與形式之一。在我國醫(yī)改政策形成與執(zhí)行過程中，民意調(diào)查主要用于對此前衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的情況進(jìn)行評價(jià)，并為新一輪醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)和實(shí)施提供基礎(chǔ)信息和制定的依據(jù)?！?5〕參見《衛(wèi)生部公布第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》，來源:http://www．moh．gov．cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200902/39201．htm，2013年12月1日訪問。從啟動(dòng)公民調(diào)查的時(shí)間上看，2008年第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查是在“2009－2011”三年新醫(yī)改方案設(shè)計(jì)階段進(jìn)行的，而2011年居民衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查則是在三年新醫(yī)改即將結(jié)束下一輪醫(yī)改方案設(shè)計(jì)期間進(jìn)行的，而且對于兩次調(diào)查結(jié)果所反映的問題，在醫(yī)改的政策文件中都得到了回應(yīng)。

1．第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查

2008年6月至9月，衛(wèi)生部開展了第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查?！?6〕國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查自1993年首次開展以來，在1998年、2003年、2008年每五年展開一次，或許可以視為制度化的形式。2009年11月12日，衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于執(zhí)行〈全國醫(yī)療資源和衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查制度〉的通知》(衛(wèi)辦發(fā)［2009］106號(hào))，來源:http://www．gov．cn/gzdt/2009－11/21/content_1470016．htm，2013年12月1日訪問。調(diào)查內(nèi)容包括城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需要、城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障系統(tǒng)的運(yùn)行情況以及居民對服務(wù)系統(tǒng)、服務(wù)提供過程、醫(yī)療保障覆蓋及其水平等的滿意度?！?7〕衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心:《2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告中文摘要》，第1頁，來源:http://www．moh．gov．cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s8560/201009/49167．htm，2013年12月1日訪問。

新醫(yī)改方案對于第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查反映的部分問題作出了回應(yīng)，針對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，提出“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”，“完善政府對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入機(jī)制”，“著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量”;針對低收入人群看病難問題，提出“加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)”。

2．居民衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查

2010年12月10日至2011年2月1日，衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心與北京大學(xué)中國社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心共同開展了居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容涉及居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體驗(yàn)、對醫(yī)療保障的滿意度、對藥品供應(yīng)的滿意度，以及對上述維度兩年來變化的比較性評價(jià)等?！?8〕《統(tǒng)計(jì)信息中心與北京大學(xué)共同開展了居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度調(diào)查》，來源:http://www．moh．gov．cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s8561/201103/50992．htm，2013年12月1日訪問。從調(diào)查結(jié)果來看，費(fèi)用問題即“看病貴”，仍然是居民對醫(yī)療服務(wù)不滿意的主要原因?！丁笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》〔29〕《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，國發(fā)〔2012〕11號(hào)，2012年3月14日發(fā)布實(shí)施。中也對此次民意調(diào)查結(jié)果有所回應(yīng)，將“衛(wèi)生總費(fèi)用增長得到合理控制”作為主要目標(biāo)之一，并提出控制醫(yī)療費(fèi)用的多種舉措。

(四)發(fā)表網(wǎng)絡(luò)言論

在今天這樣一個(gè)信息社會(huì)、網(wǎng)絡(luò)社會(huì)中，互聯(lián)網(wǎng)使得人人都成為可能的信息發(fā)布者。這使普通公眾擁有了前所未有的網(wǎng)絡(luò)話語權(quán)，使得互聯(lián)網(wǎng)成為公眾傳遞信息、表達(dá)意見、評論時(shí)政與釋放情緒的一個(gè)主要渠道，網(wǎng)絡(luò)輿論對政策議程設(shè)置的影響日益顯著?！?0〕王紹光:《中國公共政策議程設(shè)置的模式》，載《中國社會(huì)科學(xué)》2006年第5期?；ヂ?lián)網(wǎng)構(gòu)成了“公眾參與的革命”，可以使得“公眾”一詞在參與過程中真正具有最為廣泛的外延，從而成為了當(dāng)下最為便捷的公眾參與方式?！?1〕Cary Coglianese，The Internet and Citizen Participation in Rulemaking，1 Journal of Law and Policy for the Information Society 33－57(2005)．

網(wǎng)民對醫(yī)療政策的關(guān)注通常源于對特定事件的關(guān)注，例如，因“哈醫(yī)大天價(jià)醫(yī)療費(fèi)事件”對于過度收費(fèi)、過度診療、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的關(guān)注，因“殺醫(yī)案”對醫(yī)患關(guān)系的關(guān)注。通常是媒體對醫(yī)療衛(wèi)生事件的深度報(bào)道，業(yè)內(nèi)人士的評論，網(wǎng)絡(luò)意見領(lǐng)袖的評論和轉(zhuǎn)發(fā)，使公眾對事件本身的關(guān)注轉(zhuǎn)化為對醫(yī)藥衛(wèi)生政策的思考，使得公眾有可能去反思現(xiàn)行體制的問題及改革方向?！?2〕馬長山:《公共政策合法性的民主化重建——公共領(lǐng)域視野下的“醫(yī)改”進(jìn)程審視》，載《浙江社會(huì)科學(xué)》2011年第11期。公眾在互聯(lián)網(wǎng)的討論，有助于決策者從一個(gè)側(cè)面了解公眾對于醫(yī)改政策的意見臧否，了解公眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的哪些問題反映最強(qiáng)烈。

論壇、博客、微博、微信的出現(xiàn)使得公眾隨時(shí)可以表達(dá)對政策制定者的要求和愿望，乃至對他們的行為做出評論。當(dāng)某個(gè)論題在互聯(lián)網(wǎng)上討論、轉(zhuǎn)發(fā)達(dá)到一定次數(shù)以上時(shí)，其事實(shí)上已經(jīng)成為互聯(lián)網(wǎng)上的輿情熱點(diǎn)，往往繼而成為大眾傳媒的熱點(diǎn)。這也使得政府決策者必須考慮互聯(lián)網(wǎng)上的代表性見解，并作出相應(yīng)的回應(yīng)，而不能對此說“不”或者置若罔聞?！?3〕參見［美］約翰·克萊頓·托馬斯:《公共決策中的公民參與:公共管理者的新技能與新策略》，孫伯瑛等譯，中國人民大學(xué)出版社2005年版，第105頁。

但需要關(guān)注的是，網(wǎng)絡(luò)言論未必能反映大多數(shù)人的意見，最需要基本醫(yī)療保障和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的低收入群體、低學(xué)歷群體和高齡群體可能面臨著“數(shù)字鴻溝”，他們往往沒有能力或機(jī)會(huì)在網(wǎng)上表達(dá)意見。〔34〕《第29次中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，大專及以上學(xué)歷人群中互聯(lián)網(wǎng)使用率在2011年已達(dá)96．1%，高中學(xué)歷人群互聯(lián)網(wǎng)使用率也已達(dá)90．9%，但低學(xué)歷人群對互聯(lián)網(wǎng)接受程度很低;年齡方面，50歲以上人群互聯(lián)網(wǎng)使用率較低;目前我國居民中具備上網(wǎng)條件和技能的人已經(jīng)基本轉(zhuǎn)化為網(wǎng)民。詳見《中國網(wǎng)民規(guī)模達(dá)5．13億互聯(lián)網(wǎng)普及率仍不到四成》，來源:http://news．cntv．cn/china/20120116/111800．shtml，2013年12月1日訪問。

四、公眾參與的功能

(一)糾正行政部門的自利偏向

行政機(jī)關(guān)并不總是“公共利益”的代表，在政策形成過程中，它們也會(huì)有自身的利益，也會(huì)為特定的利益群體所影響?！?5〕參見朱芒:《論我國目前公眾參與的制度空間:以城市規(guī)劃聽證會(huì)為對象的粗略分析》，載《中國法學(xué)》2004年第3期。在中國的醫(yī)療改革政策形成過程中，衛(wèi)生行政部門客觀上發(fā)揮著相當(dāng)強(qiáng)的作用。在2013年機(jī)構(gòu)改革之后，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室由原國家發(fā)展改革委員會(huì)社會(huì)發(fā)展司轉(zhuǎn)移至現(xiàn)國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司。這相當(dāng)于讓本應(yīng)作為被改革對象的衛(wèi)生行政部門成為醫(yī)療改革政策的設(shè)計(jì)者，無異于“讓狐貍看守雞窩”，使得醫(yī)療改革未來方向堪憂。

在我國的醫(yī)療政策形成和實(shí)施過程中，衛(wèi)生行政部門與所管理的公立醫(yī)院形成了強(qiáng)有力的“政府—事業(yè)單位”利益共同體。在醫(yī)改過程中，衛(wèi)生行政部門較少去從公眾和患者的角度出發(fā)思考問題，而是考慮如何確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收益;不是去思考如何降低患者診療費(fèi)用，而是更多考慮如何提高醫(yī)生薪酬。在此情形下，如果能設(shè)計(jì)有力的公眾參與機(jī)制，將有助于克服醫(yī)改政策形成中的“爐內(nèi)灶”現(xiàn)象，使得政策形成過程有可能因開放、反思而更具有正當(dāng)性。

在法律上，行政機(jī)關(guān)必須是公共利益的實(shí)現(xiàn)者和維護(hù)者。掌握公共權(quán)力、從事公共服務(wù)這種性質(zhì)，決定了行政機(jī)關(guān)在醫(yī)改中必須以維護(hù)人民健康權(quán)益為宗旨。行政機(jī)關(guān)必須從實(shí)現(xiàn)公共利益的角度，充分聽取、吸收和平衡處理公眾的各種意見。公眾的這些意見可能是基于各自的利益所作的表述，也可能是完全出于對如何實(shí)現(xiàn)公共利益的認(rèn)識(shí)?！?6〕參見朱芒:《論我國目前公眾參與的制度空間:以城市規(guī)劃聽證會(huì)為對象的粗略分析》，載《中國法學(xué)》2004年第3期。概言之，醫(yī)改中的公眾參與可能在一定程度上糾正行政機(jī)關(guān)的自利偏向。

(二)作為外行人的貢獻(xiàn)

目前醫(yī)療政策形成過程民主化的障礙主要在于，政府官員、專家和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，醫(yī)療政策具有較強(qiáng)的科學(xué)性、專業(yè)性、政策性，應(yīng)由醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生政策專家進(jìn)行建言，政府官員進(jìn)行政策判斷。蘊(yùn)含的假定是，專業(yè)人士知曉最多。〔37〕參見［美］丹尼爾·李·克萊曼:《科學(xué)技術(shù)在社會(huì)中——從生物技術(shù)到互聯(lián)網(wǎng)》，張敦敏譯，商務(wù)印書館2009年版，第233頁。這使得公眾和患者很難參與到醫(yī)療政策形成過程之中，即使參與了，也很難發(fā)揮實(shí)質(zhì)性的作用。

但是，專業(yè)人士也有自身固有的局限性，他們可能“見木不見林”，在專業(yè)領(lǐng)域具有學(xué)識(shí)，卻對其余常識(shí)不甚敏感。他們作為精英人士，或許也無從了解普通公民和患者的感受。一般公眾和特定患者群體有許多日常生活中所習(xí)得的“無言之知”，他們從自身體悟和經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，掌握了與醫(yī)療政策、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療改革有關(guān)的若干“地方性知識(shí)”，這構(gòu)成了他們參與政策形成的基礎(chǔ)。〔38〕參見許志晉:《風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中的科學(xué)傳播》，載《科學(xué)學(xué)研究》2005年第4期。

事實(shí)上，如果有合適的政策形成機(jī)制和政策傳播途徑，公眾和患者完全有可能理解醫(yī)改政策中的爭點(diǎn)，不能用“外行人不勝任”的說法為由，將公眾和患者排除在醫(yī)療政策形成過程之外。〔39〕參見［美］丹尼爾·李·克萊曼:《科學(xué)技術(shù)在社會(huì)中——從生物技術(shù)到互聯(lián)網(wǎng)》，張敦敏譯，商務(wù)印書館2009年版，第248頁。例如，普通公眾介入免疫接種政策的討論，他們可能不像科學(xué)家那樣關(guān)注流行病學(xué)的數(shù)據(jù)，但是可能更會(huì)關(guān)注疫苗接種的安全性，免疫接種政策的合理性，政府與企業(yè)之間的關(guān)系等?！?0〕參見［美］丹尼爾·李·克萊曼:《科學(xué)技術(shù)在社會(huì)中——從生物技術(shù)到互聯(lián)網(wǎng)》，張敦敏譯，商務(wù)印書館2009年版，第227，228頁。

因此，最為理想的是，讓公眾和患者同衛(wèi)生行政決策者合作，通過政策形成過程中的信息溝通與協(xié)商討論，最大限度地整合公眾的意見與建議，建構(gòu)共識(shí)，形成最佳的政策方案。為此，還要建立制度化的合作機(jī)制，并為普通公眾和患者提供必要的培訓(xùn)、協(xié)助和引導(dǎo)，不僅賦予普通公眾和患者必要的參與權(quán)利，還要提高他們的參與能力和參與技術(shù)。

五、公眾參與制度的健全與完善

在現(xiàn)實(shí)中，普通公眾不具備相應(yīng)的組織化程度，他們很難有效發(fā)出自己的聲音，表達(dá)自己的見解;對于具有專業(yè)性的備選方案，公眾可能無法了解它們對自己的切身利益可能產(chǎn)生的影響;公眾更缺乏及時(shí)、充分、有效的參與醫(yī)改政策形成的途徑。

在未來醫(yī)改政策完善的過程中，應(yīng)在盡可能早的階段，盡可能廣泛地，以多種不同的方式，以公眾能夠理解的方式，聽取公眾意見，并將相關(guān)意見整合吸納到醫(yī)改政策內(nèi)容之中。公眾參與的意義在于，在醫(yī)改政策形成和實(shí)施過程中，充分考慮各方面的觀點(diǎn)，拓寬政策備選方案的可能性，使政策更具有可接受性和可操作性，更有利于政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

(一)讓醫(yī)改政策為公眾所理解

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(征求意見稿)在征求意見時(shí)，很多公眾反映的是“看不懂”。在征求意見期間，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組負(fù)責(zé)人曾以答記者問的形式就征求意見稿作出說明，但說明仍然語焉不詳，〔41〕詳見《醫(yī)改小組負(fù)責(zé)人就醫(yī)改方案征求意見稿答問》，來源:http://news．xinhuanet．com/fortune/2008－10/15/content_10197534．htm，2013年12月1日訪問。時(shí)任衛(wèi)生部新聞發(fā)言人的毛群安則主張，令政策性文件使廣大群眾讀起來通俗易懂，要依靠媒體的適當(dāng)傳播。〔42〕賀莉丹:《司法部發(fā)言人:新醫(yī)改征求意見稿不是通俗小說》，來源:http://news．sina．com．cn/c/2008－11－05/154816600454．shtml，2013年12月1日訪問。

醫(yī)改文件具有框架性和概括性，需要在公布政策文件的同時(shí)，公布編制該文件的理由說明，說明政策制定和調(diào)整的背景，說明相應(yīng)的政策措施可能給公眾的切身利益帶來的切實(shí)影響;醫(yī)改文件具有專業(yè)性，需要政府、專家、媒體在其間作為“冰人”，將專業(yè)化的語言轉(zhuǎn)化為老百姓能理解的實(shí)實(shí)在在的得失。公眾限于知識(shí)結(jié)構(gòu)，不一定能理解種種政策備選方案所蘊(yùn)含的實(shí)體內(nèi)容和可能后果。只有提供適當(dāng)?shù)恼呓庾x，才能保證公眾在理解政策文件的情況下，參與到政策形成的過程之中。

(二)建立制度化的參與途徑

在未來，應(yīng)建立制度化的參與途徑。僅就征求意見而言，在諸多醫(yī)改相關(guān)政策文件中，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》經(jīng)歷了公開征求意見的程序，而《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》卻只在有限的范圍內(nèi)征求了企業(yè)協(xié)會(huì)等的意見，并未公開征求意見。對于不同文件征求意見的范圍和方式，可考慮根據(jù)影響范圍等因素設(shè)定某種具有可操作性的標(biāo)準(zhǔn)，以確保受到影響的群體能有表達(dá)意見的渠道，防止公眾成為“沉默的大多數(shù)”。

《關(guān)于深化政務(wù)公開加強(qiáng)政務(wù)服務(wù)的意見》(中辦發(fā)［2011］22號(hào))中指出:“凡涉及群眾切身利益的重要改革方案……在決策前要廣泛征求群眾意見，并以適當(dāng)方式反饋或者公布意見采納情況?！贬t(yī)改方案作為“涉及群眾切身利益的重要改革方案”，在未來應(yīng)建立制度化的征求意見機(jī)制，建立對公眾意見的回應(yīng)機(jī)制，對于所采納的公眾意見應(yīng)當(dāng)公布，對于未采納的公眾意見則應(yīng)說明理由。

(三)提高公眾參與的組織化程度

利益組織化可以使分散個(gè)體分擔(dān)集體行動(dòng)的成本，分享集體行動(dòng)的受益，并且可以通過組織化的激勵(lì)和制約機(jī)制，協(xié)調(diào)個(gè)體的行動(dòng)步驟、節(jié)奏和方向，為理性協(xié)商提供了基礎(chǔ)。經(jīng)過組織化的方式對個(gè)體利益訴求進(jìn)行內(nèi)部的過濾和協(xié)調(diào)，可以使得利益表達(dá)更加集中、更加有力，也更有可能對公共政策產(chǎn)生影響?！?3〕朱謙:《公眾環(huán)境行政參與的現(xiàn)實(shí)困境及其出路》，載《上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2012年第1期。

隨著社會(huì)組織管理改革的推進(jìn)，2011至2012年，北京瓷娃娃罕見病關(guān)懷中心、血友之家罕見病關(guān)愛中心等患者組織先后辦理了民辦非企業(yè)單位登記，它們在政策倡導(dǎo)、慈善基金募集、病友互助等方面都發(fā)揮著積極的作用。〔44〕《中國血友之家》，來源:http://society．people．com．cn/GB/8217/241699/242125/，2013年12月1日訪問;《20多家民間組織實(shí)現(xiàn)在北京直接登記》，來源:http://news．sina．com．cn/c/2011－04－06/020422240828．shtml，2013年12月1日訪問。在未來，應(yīng)繼續(xù)培育患者組織和公益組織，為它們提供專家咨詢、管理培訓(xùn)和技術(shù)支持，幫助它們提高組織化的程度，提高它們參與政策形成過程的能力，使之能更好地代表患者和一般公眾進(jìn)行意見表達(dá)。

(四)小結(jié)

相對于近年來中國其他公共政策的形成與改革而言，中國醫(yī)改政策形成過程，以更為透明、更為直接、更為鮮活的方式，映入了關(guān)注者的眼簾。本文著重論述的是中國醫(yī)改政策形成過程中公眾和患者的參與。公眾雖能參與，但公眾的組織化程度相對較低，個(gè)體很難理解醫(yī)改政策的諸多專業(yè)性、政策性表述。公眾制度化表達(dá)意見的渠道仍不盡暢通，公眾意見很難被加總，很難真正對政策過程施加實(shí)質(zhì)性影響。

在醫(yī)改中，已經(jīng)出現(xiàn)了使得衛(wèi)生系統(tǒng)獲得更多資源，醫(yī)院獲得更多實(shí)惠，患者卻無實(shí)質(zhì)受益的危險(xiǎn)傾向。為此，更需倡導(dǎo)法治與程序的意義。通過法治保障、推動(dòng)政策形成，可以防止政策方向隨著領(lǐng)導(dǎo)人風(fēng)格的變化而變化，隨著領(lǐng)導(dǎo)人關(guān)注重心的轉(zhuǎn)移而轉(zhuǎn)移。同時(shí)，在如此具有高度專業(yè)性和政策性，又如此關(guān)系公眾福祉的領(lǐng)域，有必要選擇適當(dāng)?shù)某绦蜓b置，讓公眾更有效參與到政策形成過程之中，讓政策形成成為多元利益之間達(dá)成合意的統(tǒng)合性過程，以保障政策形成的過程民主性和內(nèi)容的實(shí)質(zhì)合理性?！?5〕參見朱芒:《論行政程序正當(dāng)化的法根據(jù)——日本行政程序法的發(fā)展及其啟示》，載《外國法譯評》1997年第1期;蔡秀卿:《多元價(jià)值與行政程序》，載蔡秀卿:《現(xiàn)代國家與行政法》，學(xué)林文化事業(yè)有限公司2003年版。