35例老年急性心源性肺水腫機(jī)械通氣患者脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)的護(hù)理

黎春常，藍(lán)惠蘭，李冬欣，葉 珩，李艷敏

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 急危重癥醫(yī)學(xué)部，廣東 廣州 510080）

老年急性心源性肺水腫患者常并發(fā)低氧血癥，如不及時(shí)采取有效救治措施，可致多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡[1]。臨床上救治時(shí)常需采用機(jī)械通氣以減輕肺水腫，糾正低氧血癥，改善心功能，緩解癥狀[2]。老年急性心源性肺水腫機(jī)械通氣患者中，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)尤為重要，血容量不足可使組織灌注不足，重要臟器功能障礙，血容量過(guò)多可導(dǎo)致急性肺水腫而致病情進(jìn)一步惡化[3]。既往機(jī)械通氣患者血流動(dòng)力學(xué)多采用中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）監(jiān)測(cè)，由于CVP與心臟前負(fù)荷的相關(guān)性因受多種因素的影響而不夠準(zhǔn)確。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測(cè)是近年臨床上一種較新的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，可計(jì)算胸內(nèi)血容量和血管外肺水，近年被廣泛應(yīng)用于臨床救治[4]。由于其監(jiān)測(cè)指標(biāo)多，操作較復(fù)雜，在監(jiān)測(cè)過(guò)程中不僅需要護(hù)士密切配合醫(yī)生進(jìn)行觀察，還需要護(hù)士在床邊實(shí)施校準(zhǔn)支持和記錄測(cè)量結(jié)果，因此，PiCCO監(jiān)測(cè)實(shí)施過(guò)程中護(hù)士的作用非常關(guān)鍵，其操作與管理正確與否直接影響結(jié)果[5]。筆者總結(jié)35例急性心源性肺水腫機(jī)械通氣患者PiCCO監(jiān)測(cè)的護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年6月—2013年6月在本院ICU一區(qū)、ICU二區(qū)、急診綜合病區(qū)行有創(chuàng)機(jī)械通氣＞48 h的老年急性心源性肺水腫患者35例，男性21 例，女性 14 例；年齡（69.2±5.7）歲，其中＞70 歲 17例；氣管插管18例，氣管切開(kāi)17例；原發(fā)疾病分布：心肌梗死12例，心肌病6例，風(fēng)濕性心臟病10例，先天性心臟病7例；其中多臟器功能障礙17例，發(fā)生肺部感染12例，合并慢性右心功能不全8例，合并心律失常8例；行機(jī)械通氣時(shí)急性生理功能和慢性健康狀況 （Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score，APACHEⅡ）評(píng)分為（18.8±9.7）分。35例患者在機(jī)械通氣的同時(shí)，均予PiCCO監(jiān)測(cè)，根據(jù)PiCCO監(jiān)測(cè)的胸內(nèi)血容量和血管外肺水進(jìn)行容量管理 （正常參考值分別為850～1 000 mL/m2和3.0～7.0 mL/kg）。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣48 h內(nèi)死亡的患者；病情未愈要求自動(dòng)出院／轉(zhuǎn)院患者；臨終狀態(tài)難以治愈者；不能耐受所采用實(shí)驗(yàn)條件者。

1.2 監(jiān)測(cè)裝置和方法 （1）監(jiān)測(cè)裝置：PiCCO監(jiān)測(cè)儀主機(jī)采用德國(guó)PULSION Medical Systems AG公司生產(chǎn)的PiCCOPlus（PC 8100）型號(hào)監(jiān)測(cè)儀，壓力監(jiān)測(cè)套裝采用PULSION Medical Systems SE公司生產(chǎn)的型號(hào)為PV8115的熱稀釋導(dǎo)管。（2）監(jiān)測(cè)方法：責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生予患者頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈建立1條三腔中心靜脈導(dǎo)管通路以測(cè)量中心靜脈壓，并在患者股動(dòng)脈放置1根PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管；并準(zhǔn)備PiCCO熱稀釋導(dǎo)管套件1件、壓力換能器1條等物品。所有導(dǎo)線連接完畢后，準(zhǔn)備5～8℃冰鹽水15 mL，患者取平臥位，關(guān)閉其他靜脈通路，將中心靜脈壓及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵壓力調(diào)零，5 s內(nèi)快速注入冰鹽水，冰鹽水經(jīng)過(guò)上腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→股動(dòng)脈→PiCCO導(dǎo)管接收端，計(jì)算機(jī)從而將整個(gè)熱稀釋過(guò)程畫(huà)出熱稀釋曲線并自動(dòng)對(duì)該曲線波形進(jìn)行分析，同時(shí)結(jié)合PiCCO導(dǎo)管測(cè)得的股動(dòng)脈壓力波形得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)如心排量、心排血指數(shù)、體循環(huán)血管阻力、總舒張末期容量指數(shù)、胸內(nèi)血容量、血管外肺水、每搏變異指數(shù)等[6]。參數(shù)取3次測(cè)量的平均值。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 本組患者住院時(shí)間（24.8±9.9）d，機(jī)械通氣時(shí)間（10.6±7.3）d，PiCCO 監(jiān)測(cè)時(shí)間（2.7±1.2）d。本組患者穿刺過(guò)程中均無(wú)出現(xiàn)異常情況，監(jiān)測(cè)期間無(wú)發(fā)生脫管、靜脈血栓形成、血管相關(guān)性血行感染。3例患者出現(xiàn)術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，給予保暖和被動(dòng)活動(dòng)肢體后及時(shí)糾正。35例患者中，26例治愈出院，9例死亡，包括2例家屬放棄治療。

2 護(hù)理

2.1 建立技術(shù)準(zhǔn)入制度并加強(qiáng)監(jiān)督管理 護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)觀察、嚴(yán)謹(jǐn)操作、細(xì)致、負(fù)責(zé)任的態(tài)度是老年急性心源性肺水腫機(jī)械通氣患者行PiCCO監(jiān)測(cè)有效開(kāi)展的保證。按核心能力培訓(xùn)計(jì)劃每個(gè)季度分層級(jí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)和操作流程的培訓(xùn)和考核：PiCCO技術(shù)原理，測(cè)量參數(shù)（熱稀釋參數(shù)、脈搏輪廓參數(shù)）,管道連接，影響測(cè)量參數(shù)準(zhǔn)確性的各因素，導(dǎo)管堵塞和脫管的預(yù)防與處理，靜脈血栓形成、感染、血腫、出血等并發(fā)癥的預(yù)防等；以及PiCCO監(jiān)測(cè)的導(dǎo)管護(hù)理、校正和監(jiān)測(cè)等護(hù)理操作，最終根據(jù)護(hù)士的考核結(jié)果判斷準(zhǔn)入與否。負(fù)責(zé)本組35例患者PiCCO監(jiān)測(cè)的責(zé)任護(hù)士均為工作5年以上的急診或重癥專(zhuān)科護(hù)士 （包括赴港培訓(xùn)、廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)培訓(xùn)、院內(nèi)培訓(xùn)），經(jīng)培訓(xùn)及考核合格后予以準(zhǔn)入。指導(dǎo)護(hù)士規(guī)范操作：包括注入冰鹽水的溫度、速度、時(shí)機(jī)等。操作過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)督管理，本組1名責(zé)任護(hù)士未按監(jiān)護(hù)儀提示過(guò)早抽取生理鹽水等待注射，生理鹽水在室溫下升高；有1名責(zé)任護(hù)士在注射生理鹽水時(shí)手觸及中心靜脈導(dǎo)管以及導(dǎo)管上的溫度傳感器影響注射溫度；2名責(zé)任護(hù)士注射不均勻?qū)е聵?biāo)定失敗。

2.2 責(zé)任護(hù)士掌握患者病情及監(jiān)測(cè)指標(biāo) 責(zé)任護(hù)士提前15 min上班，了解患者情況。本組9例患者在監(jiān)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)中心靜脈壓＞12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 胸內(nèi)血容量＞1 000 mL/m2， 血管外肺水＞9 mL/kg，提示容量負(fù)荷過(guò)大，報(bào)告醫(yī)生并控制補(bǔ)液速度，調(diào)整血管活性藥劑量，利尿，及時(shí)糾正了心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。本組1例患者監(jiān)測(cè)第1天中心靜脈壓8 mmHg，血壓65/41 mmHg,全心舒張末容積為 550 mL/m2（正常值 680～800 mL/m2），雖然中心靜脈壓在正常范圍，但考慮到機(jī)械通氣對(duì)胸腔壓力的影響，顯示患者容量不足，報(bào)告醫(yī)生準(zhǔn)備擴(kuò)容。但當(dāng)時(shí)患者血管外肺水14 mL/kg，顯示患者存在肺水腫。密切監(jiān)測(cè)并維持血管外肺水在3～7 mL/kg，肺血管通透性指數(shù)為1.0～3.0的情況下，給予謹(jǐn)慎擴(kuò)容，調(diào)整呼吸機(jī)策略，應(yīng)用去甲腎上腺素1 μg/min，既保證了液體的復(fù)蘇效果，同時(shí)又控制肺水腫的加重。液體復(fù)蘇過(guò)程中，患者出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸機(jī)對(duì)抗，報(bào)告醫(yī)生加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，多巴酚丁胺強(qiáng)心，避免由于肺水腫的加重進(jìn)一步加劇心力衰竭。本例患者第2天血管外肺水降至6.5 mL/kg，第4天成功拔除PiCCO監(jiān)測(cè)管，第6天成功脫機(jī)。置管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)肢體溫度低、顏色發(fā)紺，肢體表現(xiàn)疼痛、肌肉痙攣、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失等，說(shuō)明有栓塞的危險(xiǎn)，立即通知醫(yī)生處置。本組有3例患者出現(xiàn)術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，給予保暖和被動(dòng)活動(dòng)肢體措施后及時(shí)糾正。

2.3 實(shí)施醫(yī)護(hù)無(wú)縫隙溝通 PiCCO監(jiān)測(cè)時(shí)，每次操作責(zé)任護(hù)士和管床醫(yī)生密切配合；由管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同查房，實(shí)行醫(yī)護(hù)之間無(wú)縫隙溝通。醫(yī)護(hù)共同制定當(dāng)班工作重點(diǎn)：置管前的準(zhǔn)備，上機(jī)患者呼吸波動(dòng)的觀察，患者外出檢查暫時(shí)封管和回室后重新連接與PiCCO監(jiān)測(cè)。1例上機(jī)患者呼吸末正壓通氣為15 mbar,血壓 85/51 mmHg,中心靜脈壓 12 mmHg，全心舒張末期容積為 560 mL/m2,心指數(shù)為 3.8 L/（min·m2）,每搏量變異21%，但血管外肺水指數(shù)為15 mL/kg。該患者中心靜脈壓達(dá)標(biāo)，但考慮到由于呼吸末正壓通氣的關(guān)系，中心靜脈壓并不能夠反映真正的前負(fù)荷，根據(jù)全心舒張末期容積和每搏量變異，提示患者容量存在提升空間，但血管外肺水則提示擴(kuò)容存在風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生根據(jù)護(hù)士規(guī)范操作得出的真實(shí)結(jié)果，對(duì)患者實(shí)施容量復(fù)蘇，予維持升壓、強(qiáng)心等對(duì)癥治療后，患者血管外肺水下降至7 mL/kg，PiCCO監(jiān)測(cè)第4天成功拔管，機(jī)械通氣第8天成功脫機(jī)。

2.4 管道護(hù)理 為防止導(dǎo)管堵塞，用500 mL肝素鹽水（6.25 U/mL）連接壓力換能器加壓沖管，維持加壓袋壓力 300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、速度2 mL/h。萬(wàn)一導(dǎo)管堵塞，禁止用注射器加壓試圖重新通管。要求責(zé)任護(hù)士每班記錄導(dǎo)管置入刻度，用無(wú)菌治療巾包裹保護(hù)導(dǎo)管，并遠(yuǎn)端整理固定，避免因下墜重力導(dǎo)致移位。密切觀察監(jiān)護(hù)儀顯示的波形，本組2例患者出現(xiàn)波形不規(guī)則，3例出現(xiàn)不顯示波形，提示可能發(fā)生導(dǎo)管堵塞或患者病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生予床邊心電圖檢查，排除病情變化后予回抽導(dǎo)管，其中4例見(jiàn)回血，立即抽出10 mL血液予丟棄，并予6.25 U/mL肝素鹽水沖管，未拔管，繼續(xù)監(jiān)測(cè)；1例回抽無(wú)回血，報(bào)告醫(yī)生后予以拔除。本組未發(fā)生空氣栓塞、導(dǎo)管脫出現(xiàn)象；但發(fā)生導(dǎo)管移位3例，為患者活動(dòng)導(dǎo)致移位。

2.5 患者情緒管理 行PiCCO監(jiān)測(cè)時(shí)，要求患者保持安靜，其輕微抖動(dòng)就會(huì)影響監(jiān)護(hù)儀上波形顯示。操作時(shí)隨時(shí)關(guān)注患者的感受，若患者無(wú)法耐受疼痛，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛劑[7]。本組患者均為60歲以上老年人，需要醫(yī)護(hù)人員更多的關(guān)心，對(duì)17例固執(zhí)、違拗、逆反心理者，多加解釋說(shuō)明[8]。本組15例患者出現(xiàn)煩躁不安，經(jīng)心理護(hù)理，譫妄者按醫(yī)囑使用氟哌啶醇、疼痛者按醫(yī)囑使用嗎啡鎮(zhèn)痛，15例患者都能較好配合。

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