咀嚼口香糖對促進(jìn)腹部手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的應(yīng)用研究現(xiàn)狀

劉天貺，孫 眾 綜述；王 琦 審校

（北京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100102）

各種原因所致的腹壁和腹腔臟器的損傷、病變，如胃腸破裂、腸癌、肝膽胰和子宮等嚴(yán)重疾患，往往需要進(jìn)行腹部手術(shù)。每年，全世界都會進(jìn)行大量的腹部手術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，四川華西醫(yī)院1996—2007年入院進(jìn)行腹部腫瘤手術(shù)的患者高達(dá)18 310例[1]。在美國，每年約進(jìn)行32萬例的結(jié)腸手術(shù)[2]。術(shù)后，胃腸道功能多處于抑制狀態(tài)，直接影響患者營養(yǎng)的攝入和吸收，影響術(shù)后康復(fù)，延長住院時(shí)間，增加護(hù)理工作量和醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用[3]。據(jù)美國統(tǒng)計(jì)顯示，每年用于護(hù)理術(shù)后腸麻痹的費(fèi)用就高達(dá)7.5億～10億美元[4]。因此，如何安全、有效地促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，一直受到醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注。

研究表明，假食對人的胃腸蠕動(dòng)有一定的刺激作用[5]。咀嚼口香糖是假食的一種，刺激食物的消化吸收。文獻(xiàn)報(bào)道，相關(guān)試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)咀嚼口香糖能夠有效地促進(jìn)腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[2]。筆者回顧國內(nèi)外咀嚼口香糖對腹部手術(shù)患者術(shù)后胃腸道功能影響及應(yīng)用方法進(jìn)展，報(bào)道如下。

1 腹部手術(shù)患者術(shù)后咀嚼口香糖的臨床意義

腹部手術(shù)患者在術(shù)后12～24 h內(nèi)腸蠕動(dòng)完全消失。術(shù)后胃腸功能抑制具有自限性,首先發(fā)生在小腸,然后是胃和結(jié)腸。而恢復(fù)時(shí)間，小腸一般需要24 h，胃需要48 h，結(jié)腸需要72～120 h才可以恢復(fù)[6]。臨床上常把腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣和排便的發(fā)生作為胃腸功能恢復(fù)的一級指標(biāo)，還包括耐受進(jìn)食的時(shí)間，惡心嘔吐、腹脹、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率減少等二級指標(biāo)[7]。探討咀嚼口香糖對胃腸道功能恢復(fù)影響，最早于2002年由Asao等[8]研究和報(bào)道，他提出，咀嚼活動(dòng)類似于假飼法刺激胃腸活動(dòng)，并發(fā)現(xiàn)患者通過咀嚼活動(dòng)后通氣和排便的時(shí)間均提早。

2 腹部手術(shù)患者術(shù)后咀嚼口香糖的應(yīng)用效果

筆者檢索2000—2013年，科學(xué)引文索引數(shù)據(jù)庫（SCI）、PUBMED 數(shù)據(jù)、Google Scholar、中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫得到：國外已有43篇咀嚼口香糖對胃腸功能影響的RCT和系統(tǒng)評價(jià)的報(bào)道，研究應(yīng)用的國家廣泛，包括歐洲、亞洲、北美等國家[8-9，11-16]，甚至包括非洲的埃及[10]和喀麥隆[25]。國內(nèi)有41篇文獻(xiàn)同樣報(bào)道了此研究，多為胃腸道術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.1 在腸道手術(shù)患者中的應(yīng)用效果存在爭議 關(guān)于腸道術(shù)后的臨床應(yīng)用研究中，最多的是結(jié)直腸術(shù)，以及小腸、闌尾手術(shù)[9-10]等，但其報(bào)道的患者術(shù)后咀嚼口香糖的應(yīng)用效果觀點(diǎn)不一致。

2.1.1 應(yīng)用效果良好 Bahena-Aponte等[11]在2010年，對32例左半結(jié)腸切除術(shù)患者進(jìn)行研究，患者麻醉清醒后開始咀嚼口香糖，3次/d，每次咀嚼持續(xù)30 min以上，直至患者排氣。結(jié)果顯示：咀嚼口香糖組較對照組在排便時(shí)間提早[（44.2±17.6）h vs（55.5±14.8）h，P＜0.05]， 表明術(shù)后咀嚼口香糖對胃腸功能恢復(fù)的有效性。從2007—2013年，國外系統(tǒng)評價(jià)研究均建議[12-16]，采用咀嚼口香糖的方法輔助結(jié)直腸術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。國內(nèi)研究者也證明[17-18]，結(jié)直腸術(shù)后咀嚼口香糖有利于胃腸道功能的恢復(fù)，降低術(shù)后腸梗阻發(fā)生的概率。另有關(guān)于小腸、闌尾術(shù)后的探討同樣證實(shí)，咀嚼口香糖對加速胃腸道功能恢復(fù)具有良好效果[9-10]。

2.1.2 應(yīng)用效果不理想 2013年初，研究者Lim等[19]僅發(fā)現(xiàn)在結(jié)腸切除術(shù)后患者咀嚼口香糖未發(fā)生并發(fā)癥，證明了其應(yīng)用的安全性，但并未縮短術(shù)后患者排氣、排便及住院時(shí)間。另有2005—2013年的一些研究結(jié)果也表明，咀嚼口香糖對術(shù)后胃腸道功能無明顯影響[20-22]?？赡茉蛴校郝樽矸绞讲煌绊懥私桓猩窠?jīng)的激活；術(shù)后不同劑量類型的鎮(zhèn)痛藥使用；手術(shù)部位、方式不同；術(shù)后多種臥床方式等。但現(xiàn)大多數(shù)研究沒有對可能影響胃腸道功能抑制的程度和持續(xù)時(shí)間的基線資料進(jìn)行比較，樣本量較小，研究設(shè)計(jì)存在缺陷，結(jié)論需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.2 在婦科手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用效果確切 婦科腹部手術(shù)中，最常見的是剖宮產(chǎn)手術(shù)，及一些微創(chuàng)手術(shù)，例如：單側(cè)或雙側(cè)的輸卵管切開或切除術(shù)、鏡下全子宮切除術(shù)、子宮肌層切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)及鏡下檢查子宮內(nèi)膜異位等[23]；另外，還包括因子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌等行子宮全切手術(shù)和系統(tǒng)的腹膜后淋巴切除術(shù)[24]?，F(xiàn)國外有6個(gè)RCT研究[25-30]和2個(gè)系統(tǒng)評價(jià)[31-32]是關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的研究，1個(gè)RCT是婦科癌性腫瘤，另1個(gè)為婦科良性疾病研究[23]。

2013年最新研究中，Ertas等[24]選取149例婦科腫瘤患者，咀嚼口香糖組于術(shù)后第1個(gè)早晨給予無糖口香糖，3次/d，直至首次排氣為止，單次咀嚼30 min以上。對照組給予常規(guī)護(hù)理。結(jié)果表明：口香糖組患者術(shù)后排氣[（34.0±11.5）h vs（43.6±14.0）h，P<0.001]和腸蠕動(dòng)恢復(fù)[（41.5±15.7）h vs（50.1±5.9）h，P=0.001]，均早于對照組。該研究建議：此廉價(jià)且耐受性好的方式，可作為婦科癌術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)護(hù)理的輔助手段。2009年，Shang等[30]大樣本剖宮產(chǎn)試驗(yàn)，采用隨機(jī)單盲法，于手術(shù)完畢給予口香糖，僅進(jìn)行單次咀嚼試驗(yàn)，咀嚼持續(xù)30 min。試驗(yàn)結(jié)果顯示：口香糖組患者的首次排氣及腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均減少。而首次排便時(shí)間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)榛颊吲艢夂蠹纯砷_始進(jìn)食的影響，覆蓋了咀嚼口香糖的效果。奧地利Husslein等[23]觀察婦科腹腔鏡術(shù)也發(fā)現(xiàn)，咀嚼口香糖能更快地促進(jìn)排氣和腸鳴音的發(fā)生。

目前，國內(nèi)有10篇研究文獻(xiàn)[33—42]報(bào)道咀嚼口香糖應(yīng)用于婦科術(shù)后，會對胃腸道功能恢復(fù)產(chǎn)生有利影響。其中1篇為袁遠(yuǎn)霞[42]關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的系統(tǒng)評價(jià)，盡管納入文獻(xiàn)較少，但其結(jié)論顯示：剖宮產(chǎn)術(shù)后咀嚼口香糖可以促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，此與國外2014年最新發(fā)表2篇系統(tǒng)評價(jià)[31-32]得到結(jié)論相同。

2.3 在其他腹部手術(shù)種類患者術(shù)后的應(yīng)用效果確切 美國Kouba等[43]和韓國Choi等[44]以膀胱切除術(shù)患者為研究對象，給予術(shù)后咀嚼口香糖，結(jié)果表明：患者術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間提前。Jang等[45]將咀嚼口香糖應(yīng)用于肝切除患者，結(jié)果顯示：患者術(shù)后排氣和口腔干燥時(shí)間縮短。也有研究證明，經(jīng)腹膜大動(dòng)脈術(shù)[46]后，患者咀嚼香糖對加速胃腸道功能恢復(fù)效果良好。國內(nèi)還有研究者[47-48]對膽道術(shù)和腎切除術(shù)后進(jìn)行探討，證明咀嚼口香糖對相關(guān)手術(shù)后胃腸道功能具有積極作用。

2.4 在不同術(shù)式腹部手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用存在差異 McComick等[49]分別對開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行研究。結(jié)果顯示：腹腔鏡手術(shù)后咀嚼口香糖，排氣時(shí)間縮短4.8 h，而開腹手術(shù)排氣時(shí)間反而增加，表明咀嚼口香糖對腹腔鏡手術(shù)患者胃腸道功能恢復(fù)有效，對開腹切口手術(shù)患者無效。而Crainic等[22]研究也表明，此方法對開腹手術(shù)患者的干預(yù)效果不理想。這可能與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)侵入性小，胃腸道對口香糖的刺激反饋更為明顯有關(guān)。

2.5 在老年/兒童患者術(shù)后應(yīng)用效果確切 老年人存在生理性的胃腸功能減退，當(dāng)有腹部損傷疾患且受到手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)，更易發(fā)生胃腸功能紊亂[50]。黃艷青等[51]研究選取60例60～73歲行胃腸手術(shù)的患者，給予術(shù)后咀嚼口香糖，發(fā)現(xiàn)其排氣時(shí)間縮短，口干、惡心、腹脹等不適癥狀發(fā)生較少。研究還說明老年人對康復(fù)訓(xùn)練耐受差,證明咀嚼口香糖方法的良好適用性。

兒童具有年齡小、認(rèn)知局限、依從性差的特點(diǎn)，對術(shù)后早期進(jìn)食的方法不能耐受，如使用一些抑制交感神經(jīng)和促進(jìn)副交感神經(jīng)活性的藥物，也會產(chǎn)生較大的不良反應(yīng)。Zhang等[52]報(bào)道，34例4～14歲患兒均接受腸切除吻合術(shù)，術(shù)后嚼口香糖有助于其胃腸功能的早日恢復(fù)，觀察組比對照組術(shù)后肛門排氣時(shí)間平均提早15 h。國內(nèi)另1項(xiàng)對40例闌尾切除術(shù)患兒研究中[53]，咀嚼口香糖組比對照組排氣時(shí)間平均提早22 h，也提出與zhang[52]相同的結(jié)論。

3 口香糖的應(yīng)用方法、效果評價(jià)方法及指標(biāo)

現(xiàn)研究沒有對口香糖的種類或牌子做限定，大多數(shù)研究選用無糖口香糖或者木糖醇口香糖。國外30個(gè)RCT研究中，有21個(gè)研究的咀嚼頻率采用3次/d，國內(nèi)半數(shù)研究者也選用3次/d的方式。在單次咀嚼時(shí)間上，國外多選擇持續(xù)30 min，而國內(nèi)多采用10～20 min，此差異可能與患者依從性有關(guān)。婦科手術(shù)無胃腸道侵入性傷害，單次咀嚼時(shí)間建議30～60 min。首次咀嚼多在麻醉清醒后進(jìn)行，而胃腸道術(shù)后首次咀嚼時(shí)間較晚，多為6～8 h后，避免過早腸道蠕動(dòng)與排氣影響傷口愈合。

第1次排氣時(shí)間，是術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的標(biāo)志，所有國內(nèi)外試驗(yàn)均用此指標(biāo)來評價(jià)試驗(yàn)效果，大多研究也包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間和住院時(shí)間等指標(biāo)。咀嚼口香糖應(yīng)用效果還體現(xiàn)在：腹脹緩解或消失，惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)減輕，口臭、口干現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，腸梗阻發(fā)生率降低。半數(shù)研究對患者術(shù)后咀嚼口香糖的耐受程度進(jìn)行評估，效果良好。

4 展望

應(yīng)用廣泛，對多種不同類型的腹部手術(shù)都有良好的作用，尤其對婦科手術(shù)及其他非胃腸道手術(shù)和腹腔鏡術(shù)等侵入小的手術(shù)效果突出，而對結(jié)直腸手術(shù)和胃切除術(shù)作用存在一些分歧，需進(jìn)一步證據(jù)支持，不過多數(shù)研究仍顯示，術(shù)后咀嚼口香糖具有縮短排氣等時(shí)間的趨勢[9-21]。本方法價(jià)廉、方便而有效，可以作為促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)的方法應(yīng)用于臨床。但仍存在一些不足：（1）方法局限性，如口腔疾患、持續(xù)嘔吐、既往口香糖過敏等患者不適用；（2）缺少對咀嚼口香糖作用機(jī)制研究和吞咽誤吸等安全性評價(jià)；（3）樣本含量不夠大，隨機(jī)分組的方法介紹不詳細(xì)、地域局限等。因此，此領(lǐng)域需要更多的研究者積極創(chuàng)造開展多中心大樣本的實(shí)驗(yàn)研究條件，進(jìn)行系統(tǒng)、持續(xù)和深入研究。

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