電子結(jié)腸鏡檢查致腸穿孔并發(fā)癥的影響因素及對策

王廣勇，周國中，呂 礁，施云星

·論著·

電子結(jié)腸鏡檢查致腸穿孔并發(fā)癥的影響因素及對策

王廣勇，周國中，呂 礁，施云星

目的 探討電子結(jié)腸鏡檢查過程中并發(fā)腸穿孔的影響因素和應對策略。方法 2003－12至2013－12我院行電子結(jié)腸鏡檢查3 651例次，對其中4例結(jié)腸鏡檢查致消化道穿孔病例資料進行回顧性分析。結(jié)果 電子結(jié)腸鏡并發(fā)結(jié)腸穿孔4例，診斷性腸穿孔3例，治療性穿孔1例。3例為無痛腸鏡檢查，1例為常規(guī)腸鏡檢查。3例在乙狀結(jié)腸，1例在回盲部。結(jié)論 結(jié)腸鏡診療中并發(fā)腸穿孔臨床少見，治療取決于患者的年齡、有無基礎的腸道疾病，腸穿孔后并發(fā)感染的程度，可以采取保守治療。

結(jié)腸鏡;穿孔;并發(fā)癥

電子結(jié)腸鏡檢查已成為結(jié)腸病變重要的檢查手段。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步，治療內(nèi)鏡的應用也越來越普遍，結(jié)腸鏡檢查相關并發(fā)癥的發(fā)生率越來越高。其中，腸穿孔是結(jié)腸鏡檢查嚴重的并發(fā)癥之一。積極預防、及時發(fā)現(xiàn)、及時治療腸穿孔有非常重要的臨床意義。筆者總結(jié)了所在醫(yī)院2003－12至2013－12所有腸鏡檢查出現(xiàn)腸穿孔并發(fā)癥的病例，結(jié)合文獻分析腸穿孔的影響因素，并就應對策略進行了分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2003－12至2013－12，我院共進行電子結(jié)腸鏡檢查3 651例人次，其中常規(guī)腸鏡3 012人次，無痛腸鏡639人次，診斷3 345人次，治療306人次。并發(fā)腸鏡穿孔4例。男性2例，女性2例。年齡51～80歲，平均年齡64.4歲。其中診斷性穿孔3例，治療性穿孔1例。無痛腸鏡檢查3例，常規(guī)腸鏡檢查1例。3例在乙狀結(jié)腸，1例在回盲部。1例診斷為結(jié)腸息肉，2例診斷為結(jié)腸腫瘤，1例診斷為慢性結(jié)腸炎;總的穿孔發(fā)生率為0.11%。

1.2 術(shù)前準備

電子結(jié)腸鏡檢查前進食少渣食物1～3 d。檢查當天禁食。檢查前6 h按照腸道清潔標準口服聚乙二醇電解質(zhì)散。排便困難的在術(shù)前1 h以1∶2∶3硫酸鎂甘油灌腸。大部分患者腸道準備能達到預期效果。應用電子結(jié)腸鏡(Olympus，CF Q260AL)檢查。無痛腸鏡由麻醉醫(yī)師進行麻醉前評估后，在心電監(jiān)護和吸氧下，選擇丙泊酚靜脈麻醉。

1.3 腸穿孔表現(xiàn)

腹痛4例，腹脹2例，惡心、嘔吐1例，發(fā)熱2例，肛門停止排氣1例，典型腹膜刺激征3例，行腹部立位片檢查3例，均發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，其中1例腹痛時立即檢查未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，6 h后因腹痛持續(xù)未緩解，再次腹部立位片檢查時出現(xiàn)膈下游離氣體。腹部CT掃描2例，1例僅見腸腔內(nèi)積氣明顯，1例見腹腔積液，腹腔內(nèi)及腸腔積氣，左側(cè)橫膈明顯抬高。3例腸鏡檢查過程中即明確腸穿孔，1例根據(jù)臨床癥狀，體征和影像檢查明確為腸穿孔。

2 結(jié)果

4例最后均進行手術(shù)治療。3例檢查過程中發(fā)現(xiàn)穿孔者，外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔少量至較多黃色液體，腸破裂口較大，腸腔內(nèi)較清潔。1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)穿孔者，腹腔污染較重，腸管水腫明顯，粘連緊密。4例均找到腸穿孔部位，2例行1期腸穿孔修補術(shù)。2例結(jié)腸腫瘤患者，1例同時進行腸穿孔修補+腫瘤根治術(shù)，1例行結(jié)腸造口術(shù)，2例行腸段部分切除加腫瘤根治術(shù)。4例患者均術(shù)后住院治療4～6周，痊愈出院。

3 討論

3.1 腸穿孔影響因素

結(jié)腸穿孔是結(jié)腸鏡檢查的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計為0.058% ～0.260%［1］。迄今為止最大樣本量的調(diào)查研究顯示，結(jié)腸鏡術(shù)并發(fā)腸穿孔的發(fā)生率為0.082%(228/277 434)，并認為高齡、嚴重的并發(fā)癥、腸梗阻及結(jié)腸鏡有創(chuàng)治療為高危因素［2］。

3.1.1 結(jié)腸鏡檢查的術(shù)前準備是否充分 腹腔炎癥、腫瘤、手術(shù)等病理情況均可能造成結(jié)腸的粘連，如果這種粘連導致結(jié)腸彎曲成銳角，則鏡身無法通過;如果此時強行通過，很容易發(fā)生穿孔。如果術(shù)前腸道準備不充分，腸腔內(nèi)容物較多，視野模糊不清，也容易導致盲目進鏡，發(fā)生穿孔。本組2例女性患者，1例有慢性盆腔炎病史，1例曾行卵巢腫塊切除術(shù)，因檢查前未詳細了解患者既往病史及手術(shù)史，因此對此類患者腸穿孔的風險估計不足。

3.1.2 結(jié)腸本身的解剖特點 腸鏡穿孔部位多發(fā)生在乙狀結(jié)腸，這是因為乙狀結(jié)腸及其移行部位腸腔相對狹窄，結(jié)腸系膜過長，腸管迂曲游離性大，進鏡時容易拉長游離的腸管或鏡身容易結(jié)袢，易造成乙狀結(jié)腸穿孔，同時乙狀結(jié)腸動脈與直腸上動脈分支之間缺乏吻合，若該處受壓時間過長或腸腔壓力過高，易造成穿孔［3-4］。我院3例診斷性結(jié)腸鏡腸穿孔部位均位于乙狀結(jié)腸，這與該部位乙狀結(jié)腸解剖的特殊性有關。3.1.3 無痛腸鏡檢查 無痛腸鏡檢查時，患者處于麻醉狀態(tài)，對腹脹及腹痛刺激無應激性反應，肌張力松弛，腸腔內(nèi)過度注氣等因素容易出現(xiàn)腸黏膜撕裂穿孔［5］。同時，麻醉后患者胃腸蠕動恢復延遲，注入的氣體排出減慢，增加了穿孔的危險。尤其對于高齡患者，往往合并高血壓、高血脂、腦梗死等基礎疾病，無痛腸鏡的風險明顯增加，而且穿孔后容易合并心肺功能不全，增加了住院時間和費用。

3.1.4 操作者的因素 術(shù)者如果進鏡過程中未循腔進鏡原則，在未見腸腔走向或遇阻力時，盲目暴力進鏡，容易導致鏡端頂破腸壁。鏡身在腸腔內(nèi)結(jié)袢，如果反復注氣，腸腔內(nèi)壓力過高，加上患者因疼痛刺激，呼喊或屏氣，腹腔壓力增加，容易導致穿孔。采用雙人腸鏡時與助手配合不夠默契，也是導致腸穿孔的影響因素之一。其中2例患者腸穿孔與未循腔進鏡、暴力進鏡有關。1例與結(jié)腸本身病變、反復注氣、腸腔內(nèi)壓力過高有關。

3.1.5 內(nèi)鏡治療技術(shù)的多樣化 結(jié)腸鏡下取活檢時，咬取過深，或者在潰瘍基底部活檢，易發(fā)生穿孔。切割息肉時，切割部位距離腸壁太近，電凝操作不當，通電時間過長以及黏膜切除時灼傷面積過大、過深。黏膜大塊切除的，圈套黏膜范圍過大，或無蒂息肉圈套后未提起形成假蒂，通電切除容易發(fā)生穿孔。1例治療性腸鏡導致腸穿孔，與息肉圈套摘除時，過于靠近基底部，電凝電切掌握不當，電凝時間過長有關。

3.1.6 檢查后的飲食及用藥 腸鏡檢查后，尤其有電凝電切術(shù)或摘除病變操作的患者，如果進食過早，術(shù)后因患者腹脹，給予強促胃腸動力藥物，極有可能增加腸腔內(nèi)壓力，在原有操作部位或原發(fā)疾病基礎上促使穿孔發(fā)生或腸破裂。而且，還促使腸內(nèi)容物更快更多的排入腹腔，導致腹腔污染的發(fā)生或加重。1例術(shù)后遲發(fā)腸穿孔，與患者早期進食，下床活動和服用強促胃腸動力藥物有關。

3.2 預防措施

3.2.1 嚴格把握適應證 對接受腸鏡檢查的患者，應詳細了解患者一般情況，尤其對存有腹腔內(nèi)腫瘤，炎癥粘連，腹部及盆腔手術(shù)病史等危險因素的患者，結(jié)腸鏡檢查一定要謹慎處理。年老體弱患者采用無痛腸鏡檢查時更要慎重。

3.2.2 了解結(jié)腸解剖特點 操作者應熟悉大腸的解剖及生理彎曲，進鏡至乙狀結(jié)腸時更應注意，尤其對腸壁有病變或本身乙狀結(jié)腸比較冗長者，應避免過度注氣，手法要輕柔，看到腸腔后再進鏡，盡可能調(diào)節(jié)旋鈕，旋轉(zhuǎn)鏡身，防止結(jié)袢并及時解袢，盡量減少不必要的滑鏡操作。不要一味追求全結(jié)腸檢查。經(jīng)反復進鏡2～3次仍不能插入時要停止進鏡［6］，或交給上級醫(yī)師。

3.2.3 內(nèi)鏡下治療的注意要點 病變?nèi)』顧z時避免鉗取過深。潰瘍部位活檢，要在潰瘍邊緣取材，息肉切除時，盡可能遠離基底部和腸壁，減少對腸壁的損害。掌握好電凝和電切的強度和深度。國內(nèi)毛偉芳等［7］認為對于無蒂息肉或黏膜下腫塊難以切除者可采用局部注射切除法，在病變基底部注射0.9%氯化鈉溶液加腎上腺素形成局部隆起，使息肉或腫塊與固有層之間的距離增大，再行切除，以減少對腸壁的損傷。

3.2.4 檢查后個體化的治療策略 腸鏡檢查結(jié)束時，盡可能吸凈腸腔內(nèi)的氣體和液體，如果患者腸腔原有病變或行腸鏡下治療，檢查后密切觀察腹部體征及肛門排氣情況，不宜使用強促胃腸動力藥物。

3.3 治療對策

腸鏡檢查過程中，密切關注患者腹部體征，及時詢問患者主觀感覺。助手可以觸摸患者腹部，注意腹脹程度及有無腹肌緊張。對于無痛腸鏡的患者，這一點尤其重要。一旦患者出現(xiàn)腹部撕裂樣疼痛，表現(xiàn)腹膜炎體征，或出現(xiàn)明顯腹膜膨隆，或者鏡下見到腹腔結(jié)構(gòu)，或鏡身自動滑出，要第一時間懷疑穿孔，氣腹明顯時，要馬上用氣腹針在臍部穿刺排氣。生命體征穩(wěn)定者，可考慮緊急腹部CT或腹部立位平片，了解有無腹腔內(nèi)游離氣體。

3.3.1 腸穿孔后內(nèi)鏡的處置 腸鏡穿孔后，應保持鎮(zhèn)靜，不應將腸鏡一拔了之。據(jù)文獻報道，對于具有良好的腸道準備及穿孔小的患者保守治療成功率較高［8］。對于腸道準備清潔，患者一般情況穩(wěn)定，穿孔部位明確，判斷穿孔規(guī)則，穿孔大小估計內(nèi)鏡下可以閉合，應爭取內(nèi)鏡下閉合術(shù)。Yoshikane等［9］報告了首例成功內(nèi)鏡下鈦夾閉合腸穿孔的病例。內(nèi)鏡下穿孔閉合術(shù)通常要求穿孔的直徑小于1.0 cm，腸道準備佳，視野清晰，使用3～4枚內(nèi)鏡夾進行閉合，有利于組織的對合及生長，經(jīng)過7～10 d的保守治療以期治愈，但尚無有關此方法與保守或手術(shù)治療之間的隨機對照研究［10］。

3.3.2 診斷性與治療性腸鏡腸穿孔的不同特點 診斷性腸鏡穿孔是在插鏡過程中，腸鏡對腸壁直接損傷造成的，穿孔部位多在乙狀結(jié)腸，穿孔多不規(guī)則，穿孔較大等特點，加上腸道準備情況可能不佳，應盡早外科手術(shù)治療。而治療性腸鏡穿孔，多由于電凝操作不當所致，一般孔徑較小;而且治療性腸鏡，術(shù)前腸道準備充分，穿孔部位很快可以被結(jié)腸周圍脂肪，網(wǎng)膜等包繞，可以選擇保守治療，或內(nèi)鏡下閉合穿孔。但是術(shù)后需要密切觀察腹部體征及發(fā)熱情況，如果出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹加重或生命體征不穩(wěn)定等表現(xiàn)，及時手術(shù)治療。

3.3.3 手術(shù)治療腸穿孔 對于原發(fā)病有手術(shù)指征，或者穿孔部位較大，尤其合并感染或腸道不清潔，有較多內(nèi)容物流入腹腔的患者，應盡早外科手術(shù)治療。Iqbal等［11］于2008年報道了165例醫(yī)源性結(jié)腸穿孔的患者，并總結(jié)經(jīng)驗認為，結(jié)腸鏡后24 h內(nèi)診斷出的腸穿孔，腹腔污染較輕，手術(shù)時傾向于修補術(shù)或腸切除I期吻合，而發(fā)現(xiàn)穿孔時間延遲，腹腔內(nèi)污染嚴重，傾向于腸造口治療。我院4例腸穿孔患者，只有1例因腹腔內(nèi)糞水較多，腸道不清潔，行1期腸造口，2期行腸段切除并腫瘤切除術(shù)。

總之，電子結(jié)腸鏡檢查致腸穿孔是結(jié)腸鏡檢查嚴重并發(fā)癥之一，如果能夠做到術(shù)前充分準備，熟悉大腸生理解剖，規(guī)范操作，操作中密切觀察、動作輕柔，治療中掌握操作要點，多能減少腸穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)生穿孔后，要保持鎮(zhèn)靜，根據(jù)穿孔的具體情況，選擇內(nèi)鏡下手術(shù)閉合，保守治療還是腹腔鏡或者開腹手術(shù)，多能滿意處理腸穿孔，避免嚴重的后果，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

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Influential factors affecting the occurrence and com p lications of colonic perforation induced by electronic colonoscopy and treatment strategy

WANGGuang-yong，ZHOU Guo-zhong，LüJiao，SHIYun-xing

(Department of Gastroenterology No.411 Hospital of CPLA，Shanghai200081，China)

Objective To investigate influential factors affecting the occurrence and complications of colonic perforation induced by electronic colonoscopy and treatment strategy.Methods There were 3 651 case times that

electronic colonoscopy in our hospital from December2003 to December2013，and retrospective analysiswasmade on the4 cases that had perforation of digestive tract induced by colonoscopy.Results Four cases of colonic perforations，ofwhich 3 were diagnostic perforations，onewas therapeutic perforation.Three caseswere detected with painless colonoscopy，and one case with conventional colonoscopy.Three caseswere in the sigmoid and 1 case in the ileocecum.Conclusion In the diagnostic and treatment colonoscopy，perforation with complication was not rare.The results of the treatmentdepended on the patients'age，the intestinal diseases and the seriousness of infection after perforation.Treatment for the disorder could be conservativemanagement.

Colonoscopy;Perforation;Complication

R574

A

10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.013

2014－02－16)

(本文編輯:林永麗)

200081 上海，解放軍第四一一醫(yī)院消化內(nèi)科