應(yīng)用復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)危重患者的臨床價(jià)值及護(hù)理

楊愛波，羅利華，毛艷霞

患者因突發(fā)危重疾病而入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)，機(jī)體往往處于高代謝狀態(tài)，全身代謝平衡嚴(yán)重紊亂，多存在全部或者部分胃腸功能障礙。傳統(tǒng)觀念多強(qiáng)調(diào)腸外營養(yǎng)支持，但是腸外營養(yǎng)一般采用深靜脈插管，長期的腸外營養(yǎng)費(fèi)用高，所致的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)17%［1］。近年來，隨著營養(yǎng)支持研究的進(jìn)一步發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到危重病患者由于血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致腸道的低灌注狀態(tài)，損害腸道黏膜屏障功能，導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位，易引起內(nèi)源性感染［2］。早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于胃腸道形態(tài)功能的恢復(fù)，腸內(nèi)營養(yǎng)開始越早，合成代謝恢復(fù)就越早，就能更好地防止腸黏膜萎縮，降低感染率。近年來，我科注重危重患者腸道功能的早期啟用和護(hù)理，取得了滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2008年6月至2010年6月住我院ICU期間行腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病患者資料共78例，男36例，女42例，年齡32～98歲，平均年齡(75.0±2.5)歲。其中腦梗死18例，慢性阻塞性肺病急性加重15例，急性呼吸窘迫綜合癥12例，心肺復(fù)蘇后8例，重癥急性胰腺炎6例，腦出血6例，多發(fā)傷6例，腫瘤術(shù)后5例，心肌梗死并心功能不全2例。16例入ICU時(shí)呈昏迷狀態(tài)，12例給予人工機(jī)械通氣，8例行氣管切開，患者均有部分或全部胃腸功能障礙而不能經(jīng)口進(jìn)食。

1.2 方法 (1)材料。鼻腸管采用荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管。系聚亞胺脂材料制成，規(guī)格為長145.00 cm，外徑3.25 mm，內(nèi)徑2.43 mm，前端約23.00 cm處有直徑3.0 cm，2.2圈的螺旋，管壁薄而柔韌，內(nèi)裝引導(dǎo)鋼絲。(2)插管方法。早期放置鼻腸管的時(shí)機(jī)一般在入院48 h以后血流動(dòng)力學(xué)和心肺功能穩(wěn)定，腸道有功能時(shí)實(shí)施［3］?；颊呷∽换虬肱P位，測定胸骨劍突至鼻尖至耳垂的距離，再加10～15 cm，為插管長度，標(biāo)記好該長度在鼻腸管上的位置，向鼻腸管腔內(nèi)注入約20 m1生理鹽水以激活引導(dǎo)鋼絲表面潤滑劑，將引導(dǎo)鋼絲插入鼻腸管內(nèi)，使螺旋型的鼻腸管頭部伸直，鼻腸管頭部蘸少許生理鹽水，以激活鼻腸管頭部的潤滑劑，然后將管道從鼻腔緩慢插入，插至咽喉部時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，便于管道順利進(jìn)入食道，插至標(biāo)記長度時(shí)用空針回抽出胃液后，小心撤出引導(dǎo)鋼絲，再向管道內(nèi)注入20 m1生理鹽水，并使留在鼻腔外的管道保持松弛狀態(tài)。由于材料具有特殊的螺旋性記憶性能，遠(yuǎn)端恢復(fù)螺旋狀，在胃內(nèi)8～12 h后，鼻腸管在胃蠕動(dòng)下，自行通過幽門進(jìn)入十二指腸和空腸。經(jīng)上述方法插管后，需經(jīng)X線透視以證實(shí)鼻腸管前端到達(dá)空腸，必要時(shí)可用泛影葡胺造影證實(shí)。遇到鼻腸管在胃內(nèi)成圈，不易通過幽門時(shí)，采用胃鏡引導(dǎo)活檢鉗推送法，患者取左側(cè)臥位，插入胃鏡后，用鱷魚鉗反復(fù)夾持鼻腸管推送，將鼻腸管頭端送至十二指腸降部以遠(yuǎn)。術(shù)中可行X片觀察確認(rèn)進(jìn)入第二組空腸后緩慢撤出活檢鉗及胃鏡［4］。(3)鼻腸管固定及腸內(nèi)營養(yǎng)。復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管進(jìn)入胃中以后，通過胃動(dòng)力的作用，在8～12 h內(nèi)鼻腸管將自行通過幽門，并以理想的狀態(tài)停留在小腸腸腔內(nèi)，因此筆者在固定鼻腸管時(shí)，留出10～20 cm的長度，將它固定在面頰部，不應(yīng)直接固定在鼻端，以便使復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管在8～12 h內(nèi)通過螺旋作用進(jìn)入小腸腸腔，并隨時(shí)觀察鼻腸管進(jìn)入的長度，作好記錄。經(jīng)鼻腸管滴入5%葡萄糖液，由10 m1/h開始，逐漸增加至20 m1/h，滴入葡萄糖8～12 h后，開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，每次輸注營養(yǎng)液前后用30～50 m1的溫開水沖洗管道，首先給予短肽類營養(yǎng)制劑，逐漸過渡到含纖維素的整蛋白制劑，輸注速度由40～60 m1/h開始，逐漸增加至100 m1/h。必要時(shí)借用輸液泵以控制滴速。腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度均由電子加溫器加溫至37～40℃。

1.3 結(jié)果 78例患者一次置管成功54例，其余22例在胃鏡下置管成功。平均置管時(shí)間(10±3)min，置管深度(90±15)cm，留置時(shí)間3～80 d(平均34 d)，患者耐受良好，均順利實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)狀況改善，血清白蛋白、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)維持在正常范圍，其中32例因基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，最終死亡，其余46例均病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉8例，誤吸2例，腹脹、惡心、嘔吐2例，無消化道穿孔、出血等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 做好心理護(hù)理，患者意識(shí)狀態(tài)清醒時(shí)，應(yīng)向患者解釋插管過程和目的，以取得患者的配合。期間口腔護(hù)理，2次/d，觀察口腔黏膜情況，防止口炎性腹瀉。嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征，觀察患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的反應(yīng)和適應(yīng)狀況，輸注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹瀉、腹脹、心慌等不適。并注意大便的量、色、質(zhì)，評(píng)估營養(yǎng)狀況，觀察治療效果，記錄出入量，按醫(yī)囑定期監(jiān)測體質(zhì)量、電解質(zhì)、肝腎功能、尿常規(guī)、血糖與血脂，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液的成分和量［4］。

2.2 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 (1)腹瀉:是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，危重病患者因菌群失調(diào)、營養(yǎng)不良致腸道吸收能力下降，營養(yǎng)液過濃、溫度過低、輸注速度過快、營養(yǎng)液脂肪含量過高，灌注環(huán)節(jié)被污染等都可能發(fā)生腹瀉。輸注營養(yǎng)液過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，防止污染，嚴(yán)格掌握滴注速度，注意加溫，控制輸入總量。觀察并記錄糞便性質(zhì)、顏色及其次數(shù)，并告知醫(yī)師，同時(shí)保留標(biāo)本送常規(guī)檢查或培養(yǎng)，若糞便檢查發(fā)現(xiàn)有大量菌絲，可口服氟康唑0.4 g，3次/d，或口服慶大霉素8萬U，2次/d，嚴(yán)重腹瀉無法控制時(shí)可暫停喂食;保持肛周清潔，減少皮膚刺激。嚴(yán)重的腹瀉時(shí)，反復(fù)刺激患者肛門或肛周皮膚，易出現(xiàn)紅腫、糜爛，甚至潰瘍等，應(yīng)隨時(shí)更換床單，同時(shí)采取措施，保持局部皮膚清潔，維持肛周皮膚完整性。(2)消化道出血:危重患者在應(yīng)激狀態(tài)下，由于內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂，體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，致胃腸黏膜血管強(qiáng)烈收縮，局部血流量銳減，胃腸黏膜缺血缺氧，屏障作用受到嚴(yán)重?fù)p害，常發(fā)生廣泛性胃黏膜糜爛和出血。對危重患者預(yù)防性使用制酸劑，如奧美拉唑;若出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)及時(shí)留標(biāo)本送檢;在出血量少的情況下，可灌注低溫營養(yǎng)液，同時(shí)控制營養(yǎng)液的量及灌注速率;若出血量大，立即禁食，遵醫(yī)囑予冰生理鹽水100 m1+去甲腎上腺素8 mg分次灌注，每次20 m1，同時(shí)積極使用止血?jiǎng)⒀a(bǔ)充血容量。(3)腹脹、惡心、嘔吐:營養(yǎng)液滲透壓高、輸注速率快、胃排空延遲都可能發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐。應(yīng)取半臥位直至輸注后30 min，營養(yǎng)液的濃度、容量、輸注的速率應(yīng)逐漸增加，適當(dāng)增加促胃動(dòng)力藥，如西沙比利，發(fā)生嘔吐時(shí)及時(shí)吸痰，清除呼吸道異物，清潔口腔，更換污染的衣物，加強(qiáng)觀察。(4)吸入性肺炎:吸入性肺炎是腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多發(fā)生于胃排空不良及存在腹脹者，尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱的患者。輸注前抬高床頭30°～40°，輸注后30 min再放平床頭，檢查固定好喂養(yǎng)管，檢查胃潴留情況，若大于100 m1應(yīng)暫停灌注;營養(yǎng)液的濃度、量、速度逐漸增加，一旦發(fā)生誤吸立即停輸，吸除反流物，使用抗生素，密切觀察心率、呼吸等情況，必要時(shí)行氣管切開，機(jī)械通氣。(5)脫管、堵管:脫管多因患者煩躁時(shí)自行拔除或翻身時(shí)不慎脫落。堵管多因持續(xù)滴注混懸液，粘附于鼻胃管內(nèi)壁而造成管腔狹窄。因此臨床上鼻腸管要妥善固定，對煩躁的患者應(yīng)適當(dāng)約束，以免自行拔除鼻腸管。翻身前后應(yīng)檢查鼻腸管的位置，觀察有無脫管。持續(xù)滴注時(shí)，在2～3 h后用50 m1溫開水沖洗鼻腸管，并經(jīng)?；蝿?dòng)營養(yǎng)袋，使袋中營養(yǎng)液保持均勻，避免因沉淀造成堵管。如經(jīng)處理仍不能使導(dǎo)管通暢時(shí)，則應(yīng)由醫(yī)師用導(dǎo)絲通管或換管。

3 討論

近年來，危重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)展迅速，人們逐漸認(rèn)識(shí)到胃腸道功能的維護(hù)在危重癥發(fā)生、發(fā)展過程中的重要性。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)可維持黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，維持腸道固有菌群的正常生長，刺激消化液及胃腸道激素的分泌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理過程［5］。由于危重患者，特別是意識(shí)不清并使用機(jī)械通氣的患者，胃麻痹和誤吸的發(fā)生率高，通常鼻－胃管途徑往往又有胃潴留、易致嘔吐和誤吸等缺點(diǎn)，筆者選擇鼻腸管途徑實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，較好地避免了上述問題。實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持前，一定要對患者的胃腸功能進(jìn)行評(píng)估，制定個(gè)性化、恰如其分的營養(yǎng)配方，護(hù)理中加強(qiáng)對鼻腸管、營養(yǎng)液輸注的護(hù)理和營養(yǎng)液的管理，嚴(yán)密觀察，保證腸內(nèi)營養(yǎng)支持的順利進(jìn)行，將并發(fā)癥降低到最低限度，從而降低病死率，提高搶救成功率。

［1］ 秦環(huán)龍，肇漢.腸內(nèi)營養(yǎng)在外科臨床中的應(yīng)用［J］.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，2000，7(2):120.

［2］ Berger MM，Chio1ero RL，Pannatier A，et a1.A 10－year survey of nutritiona1 support in a surgica1 ICU:1986－1995［J］.Nutrition，1997，13(10):870.

［3］ 劉永慶，呂德超.治療62例重癥胰腺炎中腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的療效比較研究［J］. 安徽醫(yī)藥，2002，6(3):52 －53.

［4］ 張圣道，韓天權(quán)，湯耀卿.重癥急性胰腺炎［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:71－72.

［5］ 李寧.腸道營養(yǎng)重要性的再認(rèn)識(shí)及其臨床應(yīng)用［J］.臨床外科雜志，1998，2(6):62.