埋藏式三腔起搏器置入同步化治療心力衰竭的護(hù)理

楊曼莉 鄭雪梅

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京210006）

慢性充血性心力衰竭是臨床上常見心血管疾病，是各種器質(zhì)性心臟病終末階段，也是心血管疾病常見死因之一。過去10年中，藥物治療（包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等）已被證實可以有效降低死亡率。盡管使用最佳藥物治療，仍不能改變相當(dāng)一部分患者病情進(jìn)行性加重及預(yù)后不良的現(xiàn)實。心臟移植是治療晚期心衰的有效手段，但由于供體有限及術(shù)后排斥反應(yīng)較高、高額的醫(yī)療費(fèi)用，使其很難在臨床廣泛應(yīng)用。心臟再同步起搏治療（CRT）的出現(xiàn)已被證實對慢性心力衰竭具有明確的臨床療效。2005年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）、美國心臟病學(xué)會（ACC／AHA）先后將其列入慢性心衰伴收縮不同步患者的Ⅰ類適應(yīng)證［1］，這一療法的應(yīng)用為慢性心衰的治療提供了一項新的手段。2010～2013年，我科成功為25例心力衰竭患者置入三腔起搏器同步化治療，給予精心圍手術(shù)期護(hù)理并追蹤隨訪，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2010年2月～2013年10月我科收治充血性心力衰竭患者25例。其中，男15例，女10例，年齡35～70歲，均為擴(kuò)張型心肌病，在最優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上，NYHA 心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級。心電圖提示QRS波群時限大于140ms。超聲心動圖EF（40±6）%。LVEDD（60±7）mm。BNP（1 000±35）pg／ml。

1.2 方法在局麻下穿刺左鎖骨下靜脈，三根電極均從左鎖骨下靜脈進(jìn)入。術(shù)中將左室電極經(jīng)冠狀靜脈竇逆行送入心側(cè)靜脈遠(yuǎn)端，右室電極送入右室心尖部，右房電極送入右心耳，檢測各參數(shù)合適后，將各起搏電極與三腔起搏器連結(jié)，測定參數(shù)，并囑患者適當(dāng)咳嗽，深呼吸，觀察參數(shù)是否變化［2］。參數(shù)測試滿意后，將脈沖發(fā)生器置入胸前皮下囊袋，縫合手術(shù)傷口，局部加壓包扎后，返回CCU 病房。

1.3 結(jié)果術(shù)后6個月隨訪，所有患者心功能分級均達(dá)到NYHA Ⅱ級，無明顯夜間陣發(fā)性呼吸困難，6min步行試驗平均距離增加（105±23）m；心臟彩超EF由（40±6）%提高至（48±7）%，左心室舒張末直徑（LVEDD）從（60±7）mm 減少為（53±4.5）mm，BNP指數(shù)從（1 000±35）pg／ml明顯降至（320±26）pg／ml。QRS 波形寬度均小于120 ms。臨床癥狀改善明顯。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理患者由于病程長，病情重，長期藥物治療效果欠佳，對CRT 治療認(rèn)知低，多處于緊張、焦慮和恐懼狀態(tài)。護(hù)理人員需多與患者及家屬溝通，并用通俗易懂的語言對CRT 相關(guān)知識進(jìn)行講解和釋疑，使患者心中有數(shù)，以減輕顧慮及對手術(shù)的恐懼感，提高對疼痛的耐受。必要時予以鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)前滿足患者生活所需，避免勞累、受涼感冒，以防心衰加重急性發(fā)作。并于術(shù)前2～3d訓(xùn)練臥床排便。

2.2 術(shù)中護(hù)理患者去枕平臥位，因手術(shù)時間將持續(xù)2～3h，有時更長，對于心衰病人來說此體位會加重胸悶氣短癥狀。持續(xù)低流量吸氧3L／min可以改善患者的缺氧癥狀，必要時予靜脈注射呋塞米。氧飽和度監(jiān)測可以判斷患者的缺氧情況，如果氧飽和度偏低，應(yīng)給予面罩吸氧，建立可靠的靜脈通路并控制滴速，限制入水量。注意觀察心電監(jiān)護(hù)情況，警惕室速、室顫的發(fā)生，準(zhǔn)備除顫儀于備用狀態(tài)。嚴(yán)格無菌操作，及時提供術(shù)中各種器械及用物，核對起搏器的類型及消毒日期，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察 術(shù)后患者返回CCU 病房，臥床低流量（2～4L／min）吸氧，持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測72h。每日一次描記全導(dǎo)心電圖。注意觀察患者呼吸、心率、血壓指數(shù)。如果發(fā)現(xiàn)有胸痛、心悸、咯血、呼吸困難及低血壓等狀態(tài)時，及早判斷是否合并肺栓塞或心包填塞、惡性心律失常、氣胸等并發(fā)癥，并及時通知醫(yī)生。

2.3.2 體位 絕對臥床休息72h。采取平臥位及左側(cè)臥位，嚴(yán)格限制術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)活動。囑患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏等，協(xié)助生活護(hù)理。口腔護(hù)理每日1次，每餐后漱口，在床上解大小便。指導(dǎo)病人雙腳蹬住床尾，在保證術(shù)側(cè)肢體制動的情況下適時抬高懸空臀部及背部皮膚，防止局部皮膚長時間受壓而發(fā)生褥瘡。逐步進(jìn)行適當(dāng)肢體活動鍛煉，第1天術(shù)肢可做握拳運(yùn)動；第2天練習(xí)肘關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動；第三天練習(xí)外展及輕度抬高，每日遞增。3d后可下床活動，并逐步增加活動量，避免長期臥床導(dǎo)致深靜脈血栓及肺部感染。

2.3.3 傷口護(hù)理 由于CRT 體積大、創(chuàng)面大，皮囊袋大而深，容易引發(fā)出血。故術(shù)后需嚴(yán)密觀察切口處敷料情況，注意有無滲血及血腫，并用500kg沙袋壓迫6～8h。傷口處如有波動感，提示血腫。如有紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，考慮合并感染。每天換藥，嚴(yán)格無菌操作，對糖尿病患者更應(yīng)關(guān)注切口愈合情況。術(shù)后第2天起連續(xù)7d切口處換藥，局部配合使用紫外線消毒。保持敷料清潔干燥，注意觀察切口有無紅腫及有無囊袋積液，遵醫(yī)囑連續(xù)3d應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。若發(fā)現(xiàn)體溫升高、血常規(guī)異常，或傷口合并血腫及感染，立即通知醫(yī)生。傷口滿7～10d，可根據(jù)傷口恢復(fù)情況逐步或徹底拆線。

2.3.4 疼痛及飲食護(hù)理 由于傷口較大，術(shù)后患者常常并發(fā)傷口處疼痛，且由于術(shù)后長時間臥床，絕大部分病人都有腰痛癥狀。此時，首先應(yīng)做好病人的評估，排除術(shù)后并發(fā)癥。同時，給病人講解臥床的重要性和必要性，取得病人的配合，并給予背部肌肉的按摩，必要時可給予鎮(zhèn)靜止痛藥物。囑進(jìn)食高蛋白、粗纖維、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，利于通便及促進(jìn)切口愈合。

2.4 出院指導(dǎo)及健康教育出院前1～2d進(jìn)行健康指導(dǎo)，為患者配備注意事項指導(dǎo)卡片，教會患者家庭自測血壓、脈搏，1次／d；告知患者出院1～2個月注意傷口清潔干燥，衣著應(yīng)寬松，減少傷口處摩擦（瘦弱患者尤為重要）；洗澡時候避免傷口處過分沖洗及搓揉；避免行磁共振檢查，盡量遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場及磁性物體；告知患者心衰治療是綜合治療的體現(xiàn)，需要堅持服藥，不能因為安裝CRT 而停止藥物治療；為患者建立隨訪就診卡片，注明起搏器安裝時間、型號、產(chǎn)地、起搏參數(shù)以及手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系方式；囑患者3個月內(nèi)每月隨訪，后改為每3個月隨訪，一年后每6個月隨訪，期間如有心悸、頭暈等不適，隨時隨訪。

3 小結(jié)

三腔起搏器置入同步化治療慢性充血性心力衰竭可以取得良好的療效。精心的圍手術(shù)期護(hù)理，可以為患者順利接受手術(shù)、確保手術(shù)成功、減少并發(fā)癥的產(chǎn)生、順利出院提供良好的保障［3］；出院前的健康指導(dǎo)及術(shù)后的追蹤隨訪對患者病情盡早順利恢復(fù)有重要意義。

［1］ Hunt SA Abraham WT，Chin MH，et al.ACC／AHA 2005 Guidelines Update for the diagnosis and mangment of Chronic heart Failure in the Adult-Summary Article：A Report of the American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelinse［J］.Circulation，2005，112：1825-1852.

［2］ 劉瑩，韓雅玲，劉玉瑩.心臟病介入治療護(hù)理［M］.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2006：135.

［3］ 彭海燕.埋藏式三腔起搏除顫器術(shù)后護(hù)理體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生雜志，2011，27（2）：238.