急性缺血性腦卒中救治新模式的臨床應(yīng)用及護(hù)理體會

潘文龍 張強(qiáng) 趙曉輝 王梅 王備備 劉琪

（北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院導(dǎo)管室，北京100700）

近年來，隨著人民生活水平的提高及全球人口老齡化，缺血性腦血管病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，急性腦梗死約占全部腦卒中的70%，是發(fā)病率、致殘率和致死率都很高的一種常見病，已成為人類死亡的三大疾病之一［1］。傳統(tǒng)的方法是以靜脈溶栓藥物治療為主，但其用藥時(shí)間長、療效慢、致殘率高，給家庭和患者生活質(zhì)量帶來極大影響。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及影像學(xué)設(shè)備的進(jìn)步，建立急性缺血性腦卒中救治體系，集急診科、影像科、介入室、麻醉科一體化，在有效時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行腦動脈內(nèi)溶栓、靜脈內(nèi)溶栓及動靜脈結(jié)合溶栓，已成為治療急性腦梗死最有前途、最有希望的根本治療方法，其致殘率低、近期療效確切。我院2011年2月～2013年7 月，對102例急性缺血性腦卒中患者實(shí)施新模式的救治及護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2011年2月～2013年7月，我院采用急性腦卒中救治新模式治療102例急性腦梗死患者，其中，男79例，女23例，年齡29～80歲，平均年齡59.2歲。包括前循環(huán)腦梗塞（頸內(nèi)動脈系統(tǒng)）76例，后循環(huán)腦梗塞（椎基底動脈系統(tǒng)）26例。自發(fā)病至抵達(dá)腦科醫(yī)院的時(shí)間，前循環(huán)急性腦梗塞患者為3～5.5h，平均4.2h；后循環(huán)急性腦梗死患者為4～13h，平均8.9h。本組患者急診CT、實(shí)驗(yàn)室檢查、動脈內(nèi)溶栓術(shù)前準(zhǔn)備工作完成時(shí)間35～70min，平均52 min。其中，40 min 內(nèi)完成率占90%；全身麻醉時(shí)間30～40min，平均35min，其中35min占80%。102例均采用血管內(nèi)溶栓，其中采用靜脈、動脈聯(lián)合溶栓37 例，單純動脈內(nèi)溶栓65例，單純靜脈溶栓37例。動脈溶栓加球囊、支架成形術(shù)26 例，動脈內(nèi)溶栓者阿替普酶用量11～20mg，動靜脈聯(lián)合溶栓者阿替普酶用量61～70mg，動脈開通率94.11%（96／102）。

1.2 方法采用急性缺血性腦卒中救治新模式，即專業(yè)的急救車和急救小組24h保障腦卒中患者得到及時(shí)現(xiàn)場救護(hù)及轉(zhuǎn)運(yùn)，急診室、CT 室、導(dǎo)管室的集中設(shè)置及統(tǒng)一管理，使對患者的診療程序更加有效、合理，保障腦卒中患者在最短的時(shí)間內(nèi)確診及得到適宜的治療；由急診科醫(yī)師、神經(jīng)介入室醫(yī)師、技師、護(hù)士、麻醉醫(yī)師等組成的溶栓小組，保障在有效時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療；超選擇性腦動脈溶栓、TCD 低頻超聲（2MHz）輔助動脈溶栓及球囊、支架成形術(shù)等多種方法，構(gòu)建急性缺血性腦卒中溶栓治療的綜合平臺，提高急性腦梗塞的溶栓療效，降低死殘率，減少并發(fā)癥。溶栓治療具體流程為：患者發(fā)病3h內(nèi)，先采用阿替普酶注射液靜脈溶栓，30min后癥狀無緩解者，選擇急性動脈溶栓或TCD 輔助動脈溶栓，動脈內(nèi)阿替普酶注射液總劑量不超過20mg，如溶栓后病變處殘留重度狹窄或局限性閉塞，則進(jìn)行球囊、支架成形術(shù)。

1.3 結(jié)果本組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.9%，其中，3例出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫，2例溶栓后腦出血，1例下肢靜脈血栓形成（為＞75歲的高齡患者）。給予抗炎、抗血管痙攣、控制血壓、脫水等對癥處理，3例患者死亡，其余患者患側(cè)肢體肌力恢復(fù)能達(dá)4級，言語功能恢復(fù)，平均住院時(shí)間9.3d。本組病例治療后隨訪3個(gè)月～1 年，患者生活質(zhì)量提高，恢復(fù)效果滿意。

2 護(hù)理

2.1 急診室護(hù)理配合

2.1.1 合理配置護(hù)理人員 護(hù)理人員配置得當(dāng)，為急救模式的正常運(yùn)行提供了保障。我院專門配置2名男護(hù)士負(fù)責(zé)出急救車的崗位，要求業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、技術(shù)過硬、身體素質(zhì)好，對14名女護(hù)士進(jìn)行排班，負(fù)責(zé)分診、急救、輸液室、急診手術(shù)室的崗位，保證全天24h 護(hù)士在崗在位。

2.1.2 備齊各種急救器材并處于完好備用狀態(tài)

患者送入急診科后，立即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通道，靜脈留置針一般選擇20G 進(jìn)行留置，并連接三通閥2個(gè)，以便泵入溶栓藥及搶救使用。遵醫(yī)囑正確留取血標(biāo)本，聯(lián)系外送，急查血化驗(yàn)；對患者精心評估，詳細(xì)詢問病史，記錄患者的生命體征，尤其是發(fā)病時(shí)間、瞳孔、意識狀態(tài)、肢體的肌力等，為醫(yī)生的臨床診斷治療提供可靠的資料，為準(zhǔn)確把握適應(yīng)證并采取對應(yīng)的溶栓方式提供保障。

2.1.3 心理護(hù)理 急性缺血性腦卒中的一體化救治是我院開展的新的診療項(xiàng)目，整個(gè)救治過程中，患者及家屬對此不了解，緊張、恐懼、焦慮是所有患者及家屬最易出現(xiàn)的心理反應(yīng)。護(hù)理人員要認(rèn)真聽取患者及家屬的陳述，了解其心理反應(yīng)，耐心細(xì)致地介紹治療過程和適應(yīng)證，介紹醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平，建立良好的信任關(guān)系。

2.1.4 陪同患者完善相關(guān)的影像學(xué)檢查 一般先進(jìn)行CT 頭顱平掃，確定有無明顯梗塞灶。我院使用移動式頭顱CT 檢查，方便、快捷、節(jié)省時(shí)間，若有病情危重的患者，可將CT 機(jī)推至急診室進(jìn)行掃描，為下一步的溶栓治療爭取時(shí)間。檢查過程中，護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，保證靜脈通道通暢和吸入氧氣，如有變化，立即通知醫(yī)師采取相應(yīng)的處理措施。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 若患者適合進(jìn)行介入溶栓治療，立即通知護(hù)士進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，協(xié)助家屬辦理入院手續(xù)，進(jìn)行腹股溝區(qū)備皮、留置尿管，必要時(shí)進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，準(zhǔn)確、詳實(shí)填寫患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接登記本，準(zhǔn)備完善后，攜病歷護(hù)送患者至導(dǎo)管室。

2.2 導(dǎo)管室護(hù)理配合

2.2.1 心理護(hù)理 向患者講解手術(shù)的目的、方法及療效，消除緊張情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，取得患者的配合。我院導(dǎo)管室使用的是先進(jìn)的機(jī)器人式數(shù)字減影血管造影機(jī)，它具有8 個(gè)靈活的軸關(guān)節(jié)，活動空間大，旋轉(zhuǎn)速度快，提前告知患者不要有恐懼，消除顧慮心理，保障患者安全。

2.2.2 物品準(zhǔn)備 導(dǎo)管室護(hù)士接到患者進(jìn)行介入溶栓治療的通知后，立即進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。藥品：非離子型造影劑（碘海醇、碘克沙醇等）、利多卡因注射液、肝素鈉注射液、魚精蛋白注射液（備）、0.9%氯化鈉注射液、急救藥品等，必備尿激酶、阿替普酶注射液、尼莫地平、鹽酸罌粟堿注射液；介入手術(shù)包、導(dǎo)管材料（豬尾導(dǎo)管、獵人頭導(dǎo)管、單彎導(dǎo)管、擴(kuò)張球囊、支架、加壓輸液裝置、Y 型接頭、三通閥）等。

2.2.3 術(shù)中配合 患者平臥位，雙下肢外展并輕度外旋，必要時(shí)穿刺側(cè)臀下墊枕［2］，保證患者的體位舒適和安全。術(shù)中配合工作要做到“三細(xì)”：準(zhǔn)備細(xì)、操作細(xì)、觀察細(xì)。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征（尤其是血壓有無大的波動，瞳孔有無變化），發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。建立靜脈通道（一般在術(shù)者的對側(cè)，病人的左側(cè)下肢靜脈輸液通道，以便于術(shù)者手術(shù)操作）；全麻者，協(xié)助麻醉醫(yī)生完成麻醉，備好吸痰器，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥；嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，準(zhǔn)備消毒液，協(xié)助醫(yī)生鋪無菌單；股動脈穿刺成功后，行腦血管造影，確定梗塞血管后，行動脈內(nèi)溶栓治療；遵醫(yī)囑選擇與血管直徑相適應(yīng)的導(dǎo)管器材。準(zhǔn)確用藥，準(zhǔn)確給予肝素劑量和及時(shí)記錄全身肝素化時(shí)間；嚴(yán)密觀察加壓滴注的速度，及時(shí)給予加壓和更換液體，避免空氣進(jìn)入，造成空氣栓塞。

2.2.4 術(shù)后注意事項(xiàng) 進(jìn)行穿刺點(diǎn)加壓包扎或留置動脈鞘，一般采用繃帶“8”包扎法或閉合器閉合穿刺點(diǎn)。觀察術(shù)側(cè)下肢的足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色、血液循環(huán)、痛觸覺等情況；嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化及肌力、語言恢復(fù)情況，隨時(shí)記錄，以便掌握其動態(tài)變化?；颊吡糁媚蚬埽∑脚P位，穿刺側(cè)肢體制動，置管部位的關(guān)節(jié)禁止過度屈曲和過度活動。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 回病房后，立即予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，進(jìn)行血壓監(jiān)測，交接術(shù)中患者情況，如帶有尼莫地平，繼續(xù)靜脈泵入，觀察穿刺點(diǎn)情況。檢查穿刺處有無出血、滲血，動脈鞘固定是否牢固。術(shù)后2h內(nèi)每15min監(jiān)測足背動脈搏動、皮溫、傷口、尿量情況，能飲水的患者囑其多飲水，利于造影劑排泄。留置動脈鞘者術(shù)后4～6h拔除動脈鞘［3］，加壓包扎好，避免出血、滲血等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.2 觀察意識變化，有無頭痛、惡心、嘔吐 注意偏癱肢體有無緩解和加重，言語表達(dá)障礙有無改善，若原有癥狀加重，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理，及時(shí)脫水，降低顱內(nèi)壓。

2.3.3 康復(fù)護(hù)理 采取動脈溶栓的患者術(shù)后絕對臥床24h，將患肢擺放功能位，對癱瘓肢體加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每2h變動體位。癱瘓肢體擺放功能位，并稍抬高，促進(jìn)靜脈回流，早期協(xié)助被動運(yùn)動。被動鍛煉時(shí)，患者取健側(cè)臥位，患側(cè)肩部、上肢充分向前伸展，下肢屈曲。對癱瘓較重的患者采取肢體約束、保護(hù)等措施，防止墜床、受傷。病情穩(wěn)定且清醒的患者，鼓勵(lì)其自主運(yùn)動，強(qiáng)調(diào)早期訓(xùn)練患肢的重要性，指導(dǎo)患者急性期床上患肢體位的擺放、翻身、床上的上下移動，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。指導(dǎo)患者了解康復(fù)訓(xùn)練的程序。鍛煉的同時(shí)，進(jìn)行語言訓(xùn)練，從發(fā)音開始，由簡單到復(fù)雜，訓(xùn)練中根據(jù)患者的情緒狀態(tài)循序漸進(jìn)地進(jìn)行。

2.3.4 飲食護(hù)理 腦梗死、高血脂患者，多是在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成的。故應(yīng)避免食用高膽固醇食物，如動物內(nèi)臟、蛋黃等，禁食動物脂肪，應(yīng)選用瘦肉、魚類等。長期臥床的患者，腸蠕動減慢，容易發(fā)生排便困難或便秘，故應(yīng)進(jìn)食高纖維食物，如油菜、芹菜等，飲食以清淡為主，多吃水果蔬菜，做到合理飲食。

3 并發(fā)癥及預(yù)防

3.1 再灌注性腦水腫致命的再灌注腦水腫是動脈溶栓的潛在并發(fā)癥，主要是由于腦血管長時(shí)間處于低血流灌注狀態(tài)，加之顱內(nèi)沒有足夠代替的血管，血管自主調(diào)節(jié)功能受損，一旦血管突然開通，血流明顯增多所致，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀，術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化，介入溶栓后常規(guī)給予甘露醇或甘油果糖等脫水治療。

3.2 出血溶栓后出血的發(fā)生率在0.3%～15.6%，以顱內(nèi)出血多見，其主要原因是溶栓開始時(shí)間距腦梗發(fā)生時(shí)間在6h以上，絕大多數(shù)患者有高血壓動脈粥樣硬化。預(yù)防主要是嚴(yán)格把握溶栓治療適應(yīng)證與禁忌癥，尤其是時(shí)間窗的把握，合理有效地控制血壓。

3.3 下肢靜脈血栓在臨床上常見，其后遺癥可致殘，使患者喪失勞動能力，栓子脫落造成肺栓塞，可導(dǎo)致患者猝死?；颊咦≡浩陂g除常規(guī)觀察神志、瞳孔、頭痛、肢體活動、生命體征等變化外，應(yīng)充分注意下肢有無腫脹、疼痛、淺靜脈怒張。臥床期間，抬高患肢20°～30°，室溫保持在25 ℃左右，患肢注意保暖。深靜脈血栓形成后1～2 周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，要警惕肺栓塞的發(fā)生［4］。如患者突然劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺甚至休克，應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。在用藥方面，除常規(guī)使用活血化瘀藥物治療外，均應(yīng)使用低分子肝素。

4 小結(jié)

急性缺血性腦卒中的溶栓治療，時(shí)間窗是關(guān)鍵。從接診到開始溶栓，必須分秒必爭，爭取在有效的時(shí)間內(nèi)完成各種檢查及談話簽字，嚴(yán)格把握發(fā)病時(shí)間在6～8h以內(nèi)，這與各科室的積極配合密不可分。我們通過急性缺血性腦卒中救治新模式的臨床應(yīng)用和護(hù)理配合，明顯縮短了患者的診斷及治療時(shí)間，顯著提高了溶栓療效。高質(zhì)量的護(hù)理配合和術(shù)后精心護(hù)理，提高了工作效率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的恢復(fù)。

［1］ 王桂香.介入治療在缺血性腦血管病中的臨床應(yīng)用及護(hù)理體會［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，5（31）：194-195.

［2］ 吳中學(xué)，張利巖，管曉萍，等.神經(jīng)介入治療臨床護(hù)理實(shí)用手冊［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：50-57.

［3］ 楊慧茹，伍瓊珍，吳淑苗.動脈溶栓治療急性腦梗死的護(hù)理［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（12）：3186-3189.

［4］ 沙克芳，賈蕊.藥物溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15（10）：527.