兒童靜脈留置針常見(jiàn)并發(fā)癥及防治的研究進(jìn)展

王宗潤(rùn) 王宗美 高玉先

（1.吉林大學(xué)白求恩醫(yī)院兒科，吉林 長(zhǎng)春130000：2.山東省高唐縣醫(yī)院，山東 高唐252800）

靜脈留置針又稱套管針，是臨床輸液常用的方法。留置針的使用不僅減少了反復(fù)穿刺帶給患兒的痛苦，同時(shí)也提高了藥物治療的及時(shí)性和用藥的靈活性。隨著靜脈留置針在國(guó)內(nèi)外普遍應(yīng)用的同時(shí)，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注其并發(fā)癥給患兒帶來(lái)的痛苦?，F(xiàn)就一些常見(jiàn)并發(fā)癥的原因及預(yù)防措施做一簡(jiǎn)要綜述。

1 靜脈炎

靜脈炎是靜脈留置針最常見(jiàn)且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要癥狀有穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時(shí)靜脈如繩索般硬、滾、滑且無(wú)彈性，嚴(yán)重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，可伴有發(fā)熱等全身癥狀[1]。

1.1 常見(jiàn)原因

1.1.1 不規(guī)范操作及穿刺部位的選擇 如皮膚消毒不嚴(yán)格，病原菌侵入到皮下組織，通過(guò)減弱或破壞皮膚的屏障作用，引發(fā)局部感染，增加靜脈炎的發(fā)生率，嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身感染，引發(fā)血液性疾病。靜脈留置針因固定在關(guān)節(jié)活動(dòng)頻繁的位置，對(duì)血管內(nèi)膜機(jī)械性刺激和損傷增加，使其靜脈炎發(fā)生率增高[2]。

1.1.2 高滲透壓液體及刺激性藥物的應(yīng)用 輸入高滲液體（如甘露醇、氨基酸、營(yíng)養(yǎng)液等）、刺激性藥物（如葡萄糖酸鈣、氯化鉀、阿奇霉素等）及縮血管性藥物，可因刺激血管壁，使血管痙攣、收縮，患者感到疼痛，靜脈呈條索狀變硬，易局部液體滲出，其留置針部位腫脹、靜脈炎的發(fā)生率相對(duì)較高[3－4]。此外，兒外科患者術(shù)中或術(shù)后，常需要大量快速補(bǔ)液，也增加了靜脈炎的發(fā)生率。

1.1.3 套管針留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 有研究表明，留置針留置時(shí)間最多不能超過(guò)7～10d[5]；國(guó)內(nèi)臨床一般以5d為常規(guī)留置針留置時(shí)間[6]；美國(guó)輸液協(xié)會(huì)將留置針留置時(shí)間規(guī)定為3～5d。章潔等[7]通過(guò)對(duì)引起靜脈炎的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析得出：穿刺部位在遠(yuǎn)心端、輸入刺激性液體、每日輸入液體量＞1 500ml／d、留置時(shí)間＞5d是影響靜脈留置針患者發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)因素，這與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8]。

1.1.4 患兒免疫力低 患兒免疫力較低時(shí)，對(duì)穿刺所造成的靜脈壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)機(jī)械性刺激（留置導(dǎo)管所造成的）、化學(xué)性刺激（藥液引起）及細(xì)菌所致局部炎癥的抗炎能力隨之降低，在使用外周靜脈留置針時(shí)較易發(fā)生靜脈炎。

1.2 防治方法

1.2.1 規(guī)范操作 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行淺靜脈穿刺時(shí)要求用肥皂水按六步洗手法清洗雙手，戴口罩，預(yù)防外源性污染，減少感染的機(jī)會(huì)。對(duì)不同病原菌感染的患兒進(jìn)行穿刺時(shí)，要采取措施避免交叉感染的可能性。Malach等[8]對(duì)進(jìn)行留置針操作的護(hù)理人員實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，問(wèn)卷期間發(fā)生留置針引起靜脈炎的比例下降，由此認(rèn)為，增強(qiáng)護(hù)理人員的護(hù)理意識(shí)是減少靜脈炎的措施之一。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員需注意，消毒時(shí)碘酒酒精不宜過(guò)多，且要待干后穿刺，以免碘酒酒精通過(guò)皮膚與血管間的竇道侵入血管，造成化學(xué)刺激，出現(xiàn)穿刺周圍皮膚的紅腫硬結(jié)的現(xiàn)象。

1.2.2 穿刺部位及留置針型號(hào)的選擇 留置針輸液時(shí)盡量避免關(guān)節(jié)部位，選擇彈性好、粗而直又無(wú)靜脈竇的靜脈進(jìn)行穿刺，且最好從遠(yuǎn)端的上肢靜脈開始，避開受傷及感染的靜脈。早產(chǎn)兒選擇腋靜脈是留置針穿刺的最佳位置，可在早產(chǎn)兒輸液中廣泛應(yīng)用；嬰兒靜脈留置針選擇大隱靜脈優(yōu)于頭皮靜脈；小兒頭皮靜脈部位固定不宜滑動(dòng)、靜脈回流好、且血管彈性好，可以作為首選[9－10]。肥胖患兒與瘦小的患兒在穿刺時(shí)也具有一定的差異，肥胖患兒因皮下脂肪組織較厚，進(jìn)行二次或三次穿刺的可能性相對(duì)較大，有研究者[11]提出，年齡較小、體重較輕的患兒穿刺難度較正常患兒難度大。此外，因留置針的直徑與血管直徑的比例與靜脈炎的發(fā)生幾率有關(guān)，臨床建議年齡較小的患兒在不影響搶救和治療的前提下，盡量使用直徑小的留置針。

1.2.3 注意輸注液體順序 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，患兒輸液時(shí)先輸入高濃度、高刺激性藥物，后輸入非刺激性藥物；先輸入抗生素再滴入普通類治療藥物，并掌握好藥物的濃度和輸入的速度；輸注不同性質(zhì)的藥物（如患兒需輸入中藥類與西藥類藥物）應(yīng)沖管，防止中西藥之間發(fā)生化學(xué)反應(yīng)；靜脈輸血時(shí)應(yīng)另外建立通道，不能與其他液體由留置針同時(shí)輸入，避免產(chǎn)生化學(xué)性靜脈炎及溶血反應(yīng)。

1.2.4 縮短留置時(shí)間 盡量縮短留置針的留置時(shí)間，防止因針頭、藥物對(duì)血管壁的刺激，引起機(jī)械性和化學(xué)性損傷，造成局部或全身感染[12]。但有研究表明留置針的更換頻率并沒(méi)有減少靜脈炎的發(fā)生[13]，且增加了患兒的穿刺痛苦。

2 套管堵塞

2.1 常見(jiàn)原因

2.1.1 封管操作不當(dāng)及沖洗不徹底 封管操作不當(dāng)，易引起血液反流，導(dǎo)致堵塞套管。危重患兒如胃腸道手術(shù)需禁飲食的患兒，常需用血漿、白蛋白、全靜脈營(yíng)養(yǎng)液及刺激性藥物等黏稠度高的液體，如沖洗不徹底，不同藥物混合產(chǎn)生微粒，導(dǎo)致藥物凝結(jié)，引發(fā)套管堵塞[13]。另外，高滲透壓的藥物會(huì)發(fā)生脂肪等的沉淀，如未及時(shí)沖管易引起針管堵塞。根據(jù)臨床觀察，套管堵塞與封管液的種類劑量及推注速度不當(dāng)、留置針肢體下垂、患者的凝血機(jī)制、輸入高營(yíng)養(yǎng)液后導(dǎo)管沖洗不徹底等都具有一定的關(guān)系。

2.1.2 患兒肢體活動(dòng)過(guò)度 兒童活動(dòng)過(guò)度，穿刺部位血管內(nèi)壁損傷，易造成套管堵塞。神經(jīng)系統(tǒng)性疾病的患兒因病情易出現(xiàn)四肢強(qiáng)直躁動(dòng)，而使導(dǎo)管脫出或堵管。

2.2 防治方法

2.2.1 規(guī)范操作 用無(wú)菌紗布、無(wú)菌透明膜、低變應(yīng)原膠帶固定套管針，減少因?qū)δz帶過(guò)敏引起的不必要的并發(fā)癥。對(duì)于患有慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等進(jìn)針相對(duì)困難的患兒，操作時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，提高一次性穿刺成功率，減少因血管內(nèi)壁損傷而發(fā)生套管堵塞的幾率[14]。對(duì)喜歡多動(dòng)的患兒手部可固定紙盒，避免枕頭刺傷血管壁，預(yù)防套管堵塞。有研究[15]表明，兒童一次性穿刺成功率僅達(dá)46%～76%。為提高一次性穿刺成功率，護(hù)理人員在給兒童進(jìn)行穿刺時(shí)，可通過(guò)轉(zhuǎn)移兒童注意力降低兒童的疼痛感，進(jìn)而得到患兒的配合來(lái)減少對(duì)血管壁造成的損傷，如穿刺時(shí)進(jìn)行深呼吸、聽(tīng)他們喜歡的音樂(lè)、看卡通漫畫等，經(jīng)臨床證實(shí)這些措施不僅有效、無(wú)費(fèi)用、易于接受，而且沒(méi)有并發(fā)癥及不良影響[16]。Yoo等[17]也對(duì)此做過(guò)研究，證實(shí)了通過(guò)分散患兒注意力，能使疼痛閾值升高，減輕疼痛反應(yīng)，和前面的研究一致。

2.2.2 嚴(yán)格沖管 靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液完畢后徹底沖洗導(dǎo)管，輸注不同性質(zhì)的藥物都應(yīng)沖管，液體的推注速度不宜過(guò)快。必要時(shí)可建立多個(gè)靜脈通道，避免藥物配伍禁忌引發(fā)的并發(fā)癥。發(fā)生套管堵塞時(shí)，避免用注射器推液，應(yīng)該回抽，以免將凝固的血栓推入血管導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.3 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)性疾病的患兒，因其對(duì)穿刺反應(yīng)較為敏感，且多動(dòng)，應(yīng)密切觀察，避免發(fā)生堵管現(xiàn)象，一旦發(fā)生，均應(yīng)立即拔除留置針，選擇合適的穿刺靜脈另行穿刺。

3 血栓形成

3.1 血栓形成原因

3.1.1 留置時(shí)間長(zhǎng)及穿刺部位的選擇 留置針因在血管內(nèi)留置時(shí)間太長(zhǎng)，加上兒童隨意活動(dòng)，導(dǎo)致血管壁機(jī)械損傷，易形成血栓。反復(fù)多次在同一部位進(jìn)行靜脈穿刺可導(dǎo)致血管壁機(jī)械損傷，血管內(nèi)膜損傷，血小板凝集，靜脈內(nèi)血流緩慢，增加形成血栓的概率。此外，外周淺靜脈比較薄，肌層活動(dòng)相對(duì)較少，靠壁的血管更替較慢，加上使用留置針時(shí)局部的包扎和制動(dòng)，使靜脈血流變慢，易造成血小板的沉淀，促進(jìn)血栓形成。

3.1.2 血液高凝 久病臥床病人因臥床時(shí)間長(zhǎng)，肢體肌肉呈松弛狀態(tài)，血流滯緩，血液呈高凝狀態(tài)。肥胖患兒、既往有血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性凝血酶缺乏癥等，均可使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成。

3.1.3 管腔狹窄 靜脈留置針輸液時(shí)管腔直徑易變小，肢體遠(yuǎn)心端的靜脈瓣膜數(shù)較近心端多，血液流經(jīng)瓣膜時(shí)產(chǎn)生渦流，使血小板在瓣竇內(nèi)相互粘合、聚集，纖維網(wǎng)狀物堆積，血小板沉積形成血栓。此外，管腔口狹窄處形成血栓活瓣，一旦血栓發(fā)生脫落，栓子進(jìn)入血液循環(huán)，可造成肺小動(dòng)脈栓塞。

3.2 防治方法

3.2.1 臥床休息 發(fā)生靜脈血栓的患者，要臥床休息，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛。但對(duì)于外科行關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)的患兒，因正常的靜脈血流對(duì)活化的凝血因子起稀釋和清除作用，當(dāng)患兒不活動(dòng)或活動(dòng)較少時(shí)，使血流變慢或淤滯，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性降低，易導(dǎo)致局部血栓形成，可給予適當(dāng)?shù)目赡褪艿幕顒?dòng)，以助于康復(fù)。

3.2.2 抗凝藥物應(yīng)用 臨床常用肝素抗凝血酶Ⅲ，防止血栓形成，抗凝速度快，但應(yīng)用過(guò)量會(huì)引起自發(fā)性出血可能。此外，對(duì)繼發(fā)出血和缺血、血小板減少癥、血小板減少紫癜 、高血壓性腦出血、自發(fā)出血傾向、肝臟功能不、全消化道出血、血友病、再生障礙性貧血、白血病等出凝血機(jī)制障礙的病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

3.2.3 穿刺部位及封管液的選擇 對(duì)需下床活動(dòng)但輸液量大、藥物刺激性強(qiáng)、輸液時(shí)間較長(zhǎng)的患者（如骨折患兒），不宜選用下肢靜脈，可選用肘正中靜脈及貴要靜脈等大靜脈。對(duì)凝血異常的患兒可采用復(fù)方丹參注射液進(jìn)行封管，可以有效預(yù)防肝素鹽水所引起的不良反應(yīng)。

3.2.4 對(duì)于年幼的患兒，因其對(duì)靜脈穿刺比較懼怕，會(huì)產(chǎn)生對(duì)穿刺不利的生理反應(yīng)，比如血管迷走神經(jīng)反應(yīng)、心跳加快、體內(nèi)荷爾蒙分泌紊亂、超聲心電圖的改變，而這些則會(huì)加重他們的病情，甚至增加病死率[18]。必要時(shí)可適當(dāng)局部麻醉，來(lái)提高一次性穿刺幾率，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

3.2.5 臨床上，對(duì)靜脈較淺，血管較細(xì)的患兒，在穿刺前可用溫水泡手（增加血液流動(dòng)）或緊握拳頭，使手背部穿刺部位靜脈膨脹，必要時(shí)可使用靜脈擴(kuò)張劑，使血管彰顯，增加可觸性及可見(jiàn)性，降低穿刺難度，近幾年有研究[19]表明，對(duì)足月兒及早產(chǎn)兒使用硝化甘油不利于穿刺，并具有一定的局部反應(yīng)。

4 液體滲漏

4.1 液體滲漏的原因

4.1.1 醫(yī)務(wù)人員操作問(wèn)題 操作時(shí)進(jìn)針角度過(guò)小，刺破血管壁，或固定不牢，外套管未完全送入血管內(nèi)或套管與血管壁接觸面積太大等均可致液體滲漏。

4.1.2 患兒精神狀態(tài)問(wèn)題 患兒胰島素注射速度稍快，因低血糖出現(xiàn)出汗、心悸、乏力等癥狀，或硝酸甘油注射過(guò)速，因低血壓反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、虛弱、出汗等癥狀時(shí)，患兒可因躁動(dòng)不安，增加液體滲出的發(fā)生幾率。重度脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、濕疹滲出期患兒，由于營(yíng)養(yǎng)狀況和周圍循環(huán)不良，血管的通透性高，輸注的藥物易在局部滯留，也可造成藥物外滲。

4.1.3 輸液持續(xù)時(shí)間 輸液持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，留置針在血管內(nèi)移動(dòng)容易機(jī)械性損傷血管內(nèi)皮，血小板聚集并釋放組胺，使血管擴(kuò)張通透性增強(qiáng)，血流增加，液體進(jìn)入組織間隙，為導(dǎo)致液體外滲的重要因素；例如使用微量泵靜脈輸入氨茶堿、多巴胺等藥物時(shí)，因靜點(diǎn)時(shí)間較長(zhǎng)（一般超過(guò)24h），泵入藥物濃度較高，患兒因穿刺部位所在肢體長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)受限而煩躁，增加了液體外滲的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 防治方法

4.2.1 嚴(yán)格操作 研究[15]表明，操作者的特殊培訓(xùn)及有經(jīng)驗(yàn)的穿刺者被認(rèn)為是穿刺成敗的關(guān)鍵因素。對(duì)于長(zhǎng)期滴注濃度較高刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，應(yīng)充分稀釋保護(hù)血管，避免刺激血管壁引起液體外滲及血管硬化等。此外，還應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，縮短巡視時(shí)間，加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的觀察及護(hù)理。

4.2.2 健康宣教 將靜脈留置針應(yīng)用的目的、意義告訴患者及家長(zhǎng)，講解有關(guān)留置針的護(hù)理知識(shí)，使其配合，避免患者留置針肢體過(guò)度活動(dòng)，預(yù)防液體滲漏。尤其是新生兒，他們的疼痛敏感度高于年齡稍大的兒童，因他們?cè)谏笠恢軆?nèi)大腦發(fā)育的比較快，反復(fù)穿刺可改變神經(jīng)元傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)的形成，導(dǎo)致對(duì)穿刺產(chǎn)生高敏性，并因應(yīng)激性有害刺激物分泌過(guò)多而增加他們的動(dòng)作反應(yīng)，容易引起液體滲漏[20]。

4.2.3 一般治療 可取維生素B12加50%葡萄糖注射液局部外敷；取土豆切成片狀貼敷于皮膚紅腫部位。雞蛋清加等量生理鹽水局部外敷；局部封閉，減輕疼痛，促進(jìn)吸收，取生理鹽水10ml，利多卡因5ml，氫化可的松0.5g混合液局部浸潤(rùn)封閉；局部物理療法。

5 皮下血腫

5.1 皮下血腫的原因

5.1.1 穿刺部位選擇不當(dāng) 靠近關(guān)節(jié)的部位活動(dòng)頻率大，留置針易磨損或刺破血管，引起血腫。

5.1.2 操作不熟練 操作不熟練導(dǎo)致穿刺失敗，留置針刺破血管，也可引起血腫。

5.1.3 營(yíng)養(yǎng)情況及近期穿刺史 兒童營(yíng)養(yǎng)不良及近期反復(fù)穿刺相同部位也是引起血腫的重要因素[5]。

5.2 防治方法

5.2.1 認(rèn)真選擇部位 護(hù)理人員在操作過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真選擇彈性好，走向較直且較清晰的血管，避開關(guān)節(jié)及靜脈竇較多部位進(jìn)行操作。熟練操作技術(shù)及規(guī)程，避免操作不當(dāng)引起的皮下血腫。同時(shí)對(duì)一些靜脈較細(xì)且皮下組織較厚的肥胖兒童可借助靜脈查看器，通過(guò)紅外線照射裝置在血管成像基礎(chǔ)上選擇合適的穿刺部位，減少因穿刺失敗引起的皮膚損傷，降低皮下血腫的發(fā)生率[21]。

5.2.2 藥物使用 出現(xiàn)局部紅腫硬結(jié)癥狀，應(yīng)立即拔管，采取相應(yīng)措施，可采用如意金黃散加醋外敷、多磺酸黏多糖乳膏局部涂擦或硫酸鎂持續(xù)濕敷，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，恢復(fù)血管彈性，減輕痛苦。

6 小結(jié)

靜脈留置針已在兒科臨床得到廣泛應(yīng)用，并發(fā)癥的出現(xiàn)引起了醫(yī)護(hù)人員的高度重視。在臨床工作中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，減少人為因素引起的并發(fā)癥，減少感染率。在無(wú)菌技術(shù)方面仍須進(jìn)一步探討，操作過(guò)程仍需進(jìn)一步革新，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥加以嚴(yán)格預(yù)防，以獲得最佳護(hù)理效果，減少醫(yī)療糾紛，使靜脈留置針的護(hù)理逐步完善。

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