中晚期肝癌患者肝門阻斷血流動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈血?dú)庾兓?/h1>
2014-04-01 09:13:28趙德芳
醫(yī)學(xué)綜述 2014年21期
趙德芳
(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科，呼和浩特 010059)
在肝癌患者的治療中，最常見(jiàn)的方法是肝葉切除手術(shù)。由于肝臟組織及解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，肝葉切除術(shù)中有極易損傷肝靜脈和下腔靜脈引起大量出血的危險(xiǎn)。臨床采用入肝血流阻斷法可有效減少肝出血，但肝門阻斷后對(duì)血流動(dòng)力和血?dú)庥杏绊慬1-2]。本研究主要分析中晚期肝癌患者行入肝血流阻斷術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈血?dú)庾兓?，為臨床治療提供依據(jù)。
1 對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象 收集2009年5月至2012年2月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治并確診的中晚期肝病患者36例，均行擇期肝葉切除術(shù)。其中原發(fā)性肝癌30例、肝海綿狀血管瘤 6例，男25例、女11例，年齡35～57(46.5±8.0)歲，符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)制訂的術(shù)前病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，肝功能分級(jí)均為A級(jí)，肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有系統(tǒng)性心、肺和腎疾病的患者；不能耐受全肝血流阻斷者；資料不齊患者；不配合治療者。
1.2手術(shù)方法 全身麻醉，取肋緣下切口，全方位拉鉤充分暴露手術(shù)視野，觸摸探查肝臟質(zhì)地、硬化程度等，分離門靜脈、肝動(dòng)脈和膽管左右支，阻斷左中肝靜脈和右肝靜脈，按第一肝門-肝下、肝上下腔靜脈順序依次阻斷肝血供，阻斷入肝血流時(shí)遇到迷走動(dòng)脈，給予同時(shí)阻斷，行規(guī)則性和非規(guī)則性肝段或肝葉切除，由淺入深血管和膽管行鉗夾結(jié)扎，直至完整切除腫瘤，肝斷面對(duì)攏縫合或用生物膠封閉。術(shù)后足量應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防肺感染，利尿保肝，適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持。
1.3觀察指標(biāo) 術(shù)中記錄所有患者一般情況，肝門阻斷前，阻斷1、5、10、20 min和最終解除阻斷后30 min監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率(heart rate，HR)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、平均動(dòng)脈血壓(mean artery pressure，MAP)、心排血量(cardiac outpout，CO)、左心做功指數(shù)(left ventricular work index，LCWI)；肝門阻斷前、阻斷20 min和最終解除阻斷后30 min后抽取動(dòng)脈血，行動(dòng)脈血?dú)夥治?，包括血液酸堿度(pH)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈CO2分壓(PaCO2)、堿剩余(base excess,BE)。
2 結(jié) 果
2.1肝門阻斷的血流動(dòng)力學(xué)變化 與阻斷前比，CI 、CVP 隨著阻斷時(shí)間延長(zhǎng)變化不顯著(P>0.05)；HR隨著阻斷的時(shí)間延長(zhǎng)而增高(P<0.05)，MAP降低(P<0.05)，CO降低(P<0.05)，解除阻斷30 min 所有血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均恢復(fù)至阻斷前水平(P>0.05)(表1)。
2.2肝門阻斷的動(dòng)脈氣血變化 與阻斷前比，阻斷20 min后，pH、PaO2、PaCO2、BE均降低(P<0.05)；解除阻斷30 min所有動(dòng)脈氣血指標(biāo)均恢復(fù)至阻斷前水平(P>0.05)(表2)。
2.3手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后并發(fā)癥 36例患者的平均手術(shù)時(shí)間為(121.1±26.4) min，平均出血量為(268±132) mL。術(shù)中未發(fā)生下腔靜脈及肝靜脈出血和空氣栓塞；術(shù)后1周大部分患者肝功能恢復(fù)正常，無(wú)繼發(fā)性大出血、肝靜脈流出道狹窄和死亡發(fā)生。3例患者術(shù)后胸腔積液，行抽液治愈，腹水2 例，保肝利尿治療后治愈出院。
表1 肝門阻斷的血流動(dòng)力學(xué)變化
HR：心率；CI：心臟指數(shù)；MAP：平均動(dòng)脈血壓；CO：心排血量；LCWI：左心做功指數(shù)
表2 肝門阻斷的動(dòng)脈氣血學(xué)變化
PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈CO2分壓；BE：堿剩余;1 kPa=7.6 mm Hg
3 討 論
肝切除術(shù)仍是目前治療肝臟腫瘤的主要方法。肝切除階段容易發(fā)生大出血，大量輸血又會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，增加腫瘤手術(shù)的復(fù)發(fā)概率，甚至死亡。肝門阻斷法，又稱為入肝血流阻斷法，可顯著減少切肝時(shí)的出血量，是目前最常用的肝血流阻斷技術(shù)[3]，無(wú)需分離和解剖肝門結(jié)構(gòu)，操作簡(jiǎn)便迅速[4]。
入肝血流阻斷法常用的阻斷時(shí)限為15～20 min，本研究中36例中晚期肝癌患者均行入肝血流阻斷法，阻斷時(shí)限為20 min，復(fù)流5 min后再次阻斷，最多者循環(huán)了3次，阻斷解除后30 min的血流動(dòng)力和氣血指標(biāo)均恢復(fù)至未阻斷前水平，未嚴(yán)重影響肝功能恢復(fù)。有研究采用阻斷時(shí)間15 min，阻斷時(shí)間縮短，可能會(huì)倉(cāng)促結(jié)扎脈管，影響止血效果[5]，因此應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)阻斷時(shí)間，尤其是肝癌患者絕大部分伴有肝硬化，對(duì)于巨大肝葉切除或鄰近第二、三肝門腫瘤切除者，可從容手術(shù)，止血效果較為滿意。同時(shí)要掌握手術(shù)指征，切忌對(duì)肝硬化患者肝門阻斷時(shí)間太長(zhǎng)，缺血時(shí)間長(zhǎng)可導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血、缺氧，嚴(yán)重者加重術(shù)后肝功能紊亂[6]。
肝動(dòng)脈可以提供50%以上的肝供氧量，實(shí)施下腔靜脈阻斷入肝血流的方法可阻斷一半以上的循環(huán)血液回流，血壓有所下降，本研究結(jié)果顯示MAP從阻斷前的(136.7±26.8) mm Hg降至阻斷20 min的(110.5±18.8) mm Hg(P<0.05)。但此時(shí)HR代償性增快(P<0.05)；同時(shí)，正常人的胰十二指腸大部分位于腹膜之后，與體循環(huán)存在(如奇靜脈等)較多的側(cè)支循環(huán)，肝癌患者的側(cè)支循環(huán)更豐富，所以在門靜脈阻斷后，促使下半身和腹腔臟器的血液通過(guò)門體側(cè)支循環(huán)通路迅速回到體循環(huán)，因此本研究的患者行入肝血流阻斷術(shù)時(shí)CI、MAP、CVP、CO和LCWI有變化，但變化幅度較小，小部分的反流有助于減輕肝臟缺血/再灌注損傷。有研究顯示門靜脈阻斷時(shí)，盡管入肝血流量降低，但肝組織的氧分壓仍然可以滿足肝組織代謝需要的氧分[7-8]。本研究結(jié)果顯示，血液的PaO2、PaCO2與阻斷前比，變化幅度也較小，PaO2、pH的變化也在正常范圍內(nèi)，因此血?dú)鈪?shù)的小幅度波動(dòng)和阻斷后恢復(fù)至阻斷前水平也佐證了上述觀點(diǎn)，與文獻(xiàn)結(jié)果類似[9]。對(duì)于肝癌伴有動(dòng)脈硬化患者的耐受性相對(duì)較差，當(dāng)阻斷下腔靜脈時(shí)，容易出現(xiàn)CO和血壓持續(xù)下降而不能耐受的情況，一般在釋放阻斷后，血?dú)夂脱鲃?dòng)力指標(biāo)也可恢復(fù)正常[10]。另外，本研究中的總阻斷時(shí)間較短，出血量較少與該組患者的肝臟功能恢復(fù)狀況較好有密切關(guān)系。
綜上所述，對(duì)于中晚期肝癌患者采用肝門阻斷的方法行肝切除手術(shù)是安全、可靠的，具有以下優(yōu)勢(shì)：可有效防止肝靜脈破裂引起的大出血和空氣栓塞；全身血液動(dòng)力學(xué)和血?dú)庀鄬?duì)穩(wěn)定；采用間歇性阻斷，使切肝過(guò)程更加從容，操作簡(jiǎn)單，不需要特殊儀器或器械，提高了手術(shù)切除率，安全性得到提高。
[1] 孫自強(qiáng),靳松,馬國(guó)棟,等.肝血流阻斷技術(shù)的研究進(jìn)展[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2010,37(11):762-764.
[2] Wu JX,Wang LM,Liu LG,etal.Application of selective and timely regional hepatic vascular occlusion for resection of large centrally located liver tumors:report of 133 cases[J].Zhonghua Zhong Liu Za Zhi,2012,34(11):850-854.
[3] 陳勇,張乙川,李金龍,等.三種不同肝血流阻斷方式在肝腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2009,10(3):37-39.
[4] Yi B,Qiu YH,Liu C,etal.Hepatic blood inflow occlusion with/without hemihepatic artery control versus the Pringle maneuver in resection of hepatocellular carcinoma:a retrospective comparative analysis[J].Chin Med J,2010,123(11):1413-1416.
[5] Wu CC,Yeh DC,Ho WM,etal.Occlusion of hepatic blood inflow for complex cent ral liver resections in cirrhotic patients:a randomized comparison of hemihepatic and total hepatic occlusion techniques[J].Arch Surg,2002,137(12)：1369.
[6] Ishizaki Y,Yoshimoto J,Miwa K,etal.Safety of prolonged intermittent pringle maneuver during hepatic resection[J].Arch Surg，2006,141(7):649-654.
[7] 王鵬飛,李尚輝,張愛(ài)群.不同入肝血流阻斷方式對(duì)大鼠肝切除術(shù)后肝再生的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2012，34(1):14-16.
[8] 文天夫,嚴(yán)律南.肝切除術(shù)中肝臟血流阻斷技術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15(4):299-302.
[9] 傅思源,孫玉明,李愛(ài)軍,等.全肝血流阻斷和肝靜脈阻斷對(duì)肝腫瘤切除術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響比較[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(3):196-199.
[10] 姜德清,立全晰,耿強(qiáng)中晚期肝癌患者肝門阻斷時(shí)間和出血量與肝功能及預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)綜合臨床,2005,21(2):151-153.
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在肝癌患者的治療中，最常見(jiàn)的方法是肝葉切除手術(shù)。由于肝臟組織及解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，肝葉切除術(shù)中有極易損傷肝靜脈和下腔靜脈引起大量出血的危險(xiǎn)。臨床采用入肝血流阻斷法可有效減少肝出血，但肝門阻斷后對(duì)血流動(dòng)力和血?dú)庥杏绊慬1-2]。本研究主要分析中晚期肝癌患者行入肝血流阻斷術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈血?dú)庾兓?，為臨床治療提供依據(jù)。
1 對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象 收集2009年5月至2012年2月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治并確診的中晚期肝病患者36例，均行擇期肝葉切除術(shù)。其中原發(fā)性肝癌30例、肝海綿狀血管瘤 6例，男25例、女11例，年齡35～57(46.5±8.0)歲，符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)制訂的術(shù)前病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，肝功能分級(jí)均為A級(jí)，肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有系統(tǒng)性心、肺和腎疾病的患者；不能耐受全肝血流阻斷者；資料不齊患者；不配合治療者。
1.2手術(shù)方法 全身麻醉，取肋緣下切口，全方位拉鉤充分暴露手術(shù)視野，觸摸探查肝臟質(zhì)地、硬化程度等，分離門靜脈、肝動(dòng)脈和膽管左右支，阻斷左中肝靜脈和右肝靜脈，按第一肝門-肝下、肝上下腔靜脈順序依次阻斷肝血供，阻斷入肝血流時(shí)遇到迷走動(dòng)脈，給予同時(shí)阻斷，行規(guī)則性和非規(guī)則性肝段或肝葉切除，由淺入深血管和膽管行鉗夾結(jié)扎，直至完整切除腫瘤，肝斷面對(duì)攏縫合或用生物膠封閉。術(shù)后足量應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防肺感染，利尿保肝，適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持。
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2 結(jié) 果
2.1肝門阻斷的血流動(dòng)力學(xué)變化 與阻斷前比，CI 、CVP 隨著阻斷時(shí)間延長(zhǎng)變化不顯著(P>0.05)；HR隨著阻斷的時(shí)間延長(zhǎng)而增高(P<0.05)，MAP降低(P<0.05)，CO降低(P<0.05)，解除阻斷30 min 所有血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均恢復(fù)至阻斷前水平(P>0.05)(表1)。
2.2肝門阻斷的動(dòng)脈氣血變化 與阻斷前比，阻斷20 min后，pH、PaO2、PaCO2、BE均降低(P<0.05)；解除阻斷30 min所有動(dòng)脈氣血指標(biāo)均恢復(fù)至阻斷前水平(P>0.05)(表2)。
2.3手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后并發(fā)癥 36例患者的平均手術(shù)時(shí)間為(121.1±26.4) min，平均出血量為(268±132) mL。術(shù)中未發(fā)生下腔靜脈及肝靜脈出血和空氣栓塞；術(shù)后1周大部分患者肝功能恢復(fù)正常，無(wú)繼發(fā)性大出血、肝靜脈流出道狹窄和死亡發(fā)生。3例患者術(shù)后胸腔積液，行抽液治愈，腹水2 例，保肝利尿治療后治愈出院。
表1 肝門阻斷的血流動(dòng)力學(xué)變化
HR：心率；CI：心臟指數(shù)；MAP：平均動(dòng)脈血壓；CO：心排血量；LCWI：左心做功指數(shù)
表2 肝門阻斷的動(dòng)脈氣血學(xué)變化
PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈CO2分壓；BE：堿剩余;1 kPa=7.6 mm Hg
3 討 論
肝切除術(shù)仍是目前治療肝臟腫瘤的主要方法。肝切除階段容易發(fā)生大出血，大量輸血又會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，增加腫瘤手術(shù)的復(fù)發(fā)概率，甚至死亡。肝門阻斷法，又稱為入肝血流阻斷法，可顯著減少切肝時(shí)的出血量，是目前最常用的肝血流阻斷技術(shù)[3]，無(wú)需分離和解剖肝門結(jié)構(gòu)，操作簡(jiǎn)便迅速[4]。
入肝血流阻斷法常用的阻斷時(shí)限為15～20 min，本研究中36例中晚期肝癌患者均行入肝血流阻斷法，阻斷時(shí)限為20 min，復(fù)流5 min后再次阻斷，最多者循環(huán)了3次，阻斷解除后30 min的血流動(dòng)力和氣血指標(biāo)均恢復(fù)至未阻斷前水平，未嚴(yán)重影響肝功能恢復(fù)。有研究采用阻斷時(shí)間15 min，阻斷時(shí)間縮短，可能會(huì)倉(cāng)促結(jié)扎脈管，影響止血效果[5]，因此應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)阻斷時(shí)間，尤其是肝癌患者絕大部分伴有肝硬化，對(duì)于巨大肝葉切除或鄰近第二、三肝門腫瘤切除者，可從容手術(shù)，止血效果較為滿意。同時(shí)要掌握手術(shù)指征，切忌對(duì)肝硬化患者肝門阻斷時(shí)間太長(zhǎng)，缺血時(shí)間長(zhǎng)可導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血、缺氧，嚴(yán)重者加重術(shù)后肝功能紊亂[6]。
肝動(dòng)脈可以提供50%以上的肝供氧量，實(shí)施下腔靜脈阻斷入肝血流的方法可阻斷一半以上的循環(huán)血液回流，血壓有所下降，本研究結(jié)果顯示MAP從阻斷前的(136.7±26.8) mm Hg降至阻斷20 min的(110.5±18.8) mm Hg(P<0.05)。但此時(shí)HR代償性增快(P<0.05)；同時(shí)，正常人的胰十二指腸大部分位于腹膜之后，與體循環(huán)存在(如奇靜脈等)較多的側(cè)支循環(huán)，肝癌患者的側(cè)支循環(huán)更豐富，所以在門靜脈阻斷后，促使下半身和腹腔臟器的血液通過(guò)門體側(cè)支循環(huán)通路迅速回到體循環(huán)，因此本研究的患者行入肝血流阻斷術(shù)時(shí)CI、MAP、CVP、CO和LCWI有變化，但變化幅度較小，小部分的反流有助于減輕肝臟缺血/再灌注損傷。有研究顯示門靜脈阻斷時(shí)，盡管入肝血流量降低，但肝組織的氧分壓仍然可以滿足肝組織代謝需要的氧分[7-8]。本研究結(jié)果顯示，血液的PaO2、PaCO2與阻斷前比，變化幅度也較小，PaO2、pH的變化也在正常范圍內(nèi)，因此血?dú)鈪?shù)的小幅度波動(dòng)和阻斷后恢復(fù)至阻斷前水平也佐證了上述觀點(diǎn)，與文獻(xiàn)結(jié)果類似[9]。對(duì)于肝癌伴有動(dòng)脈硬化患者的耐受性相對(duì)較差，當(dāng)阻斷下腔靜脈時(shí)，容易出現(xiàn)CO和血壓持續(xù)下降而不能耐受的情況，一般在釋放阻斷后，血?dú)夂脱鲃?dòng)力指標(biāo)也可恢復(fù)正常[10]。另外，本研究中的總阻斷時(shí)間較短，出血量較少與該組患者的肝臟功能恢復(fù)狀況較好有密切關(guān)系。
綜上所述，對(duì)于中晚期肝癌患者采用肝門阻斷的方法行肝切除手術(shù)是安全、可靠的，具有以下優(yōu)勢(shì)：可有效防止肝靜脈破裂引起的大出血和空氣栓塞；全身血液動(dòng)力學(xué)和血?dú)庀鄬?duì)穩(wěn)定；采用間歇性阻斷，使切肝過(guò)程更加從容，操作簡(jiǎn)單，不需要特殊儀器或器械，提高了手術(shù)切除率，安全性得到提高。
[1] 孫自強(qiáng),靳松,馬國(guó)棟,等.肝血流阻斷技術(shù)的研究進(jìn)展[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2010,37(11):762-764.
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[5] Wu CC,Yeh DC,Ho WM,etal.Occlusion of hepatic blood inflow for complex cent ral liver resections in cirrhotic patients:a randomized comparison of hemihepatic and total hepatic occlusion techniques[J].Arch Surg,2002,137(12)：1369.
[6] Ishizaki Y,Yoshimoto J,Miwa K,etal.Safety of prolonged intermittent pringle maneuver during hepatic resection[J].Arch Surg，2006,141(7):649-654.
[7] 王鵬飛,李尚輝,張愛(ài)群.不同入肝血流阻斷方式對(duì)大鼠肝切除術(shù)后肝再生的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2012，34(1):14-16.
[8] 文天夫,嚴(yán)律南.肝切除術(shù)中肝臟血流阻斷技術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15(4):299-302.
[9] 傅思源,孫玉明,李愛(ài)軍,等.全肝血流阻斷和肝靜脈阻斷對(duì)肝腫瘤切除術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響比較[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(3):196-199.
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