創(chuàng)傷失血性休克患者臨床輸血的療效分析

胡文靜，林振平，鮑晶晶，劉其中，蔡旭兵※

(1.南京紅十字血液中心，南京 210003； 2.南京醫(yī)科大學(xué)，南京 210000)

意外創(chuàng)傷引起的失血性休克常導(dǎo)致急診搶救輸血。意外創(chuàng)傷以交通傷、墜落傷、刀刺傷等引起的肝、脾破裂、顱腦損傷及骨盆骨折等大出血最為常見。當(dāng)患者失血量超過自體血容量的30%(失血量為1200～1700 mL)時，出現(xiàn)四肢發(fā)冷、肢端發(fā)紺、煩躁不安或淡漠、脈搏細速、收縮壓明顯下降(60～75 mm Hg)、脈壓顯著縮小、中心靜脈壓顯著下降和尿量減少等休克癥狀[1-2]。由于這種失血量足以致命，可以繼發(fā)循環(huán)衰竭和心搏驟停，需要立即輸血補液治療。此時急需補液以維持血容量，輸血以保證組織供氧，根據(jù)出凝血情況輸注血小板止血、輸注血漿和冷沉淀補充凝血因子，輸注的品種與劑量不同，達到的治療效果也不同。本研究對南京市屬15家醫(yī)院收治的創(chuàng)傷失血性休克患者臨床輸血量與療效的相關(guān)性進行統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2012年6月南京市屬15家醫(yī)院共收治的創(chuàng)傷失血性休克患者214例，男154例、女60例，年齡12～80(44.2±21.7)歲。致傷原因：多發(fā)傷56例、肝脾破裂62例、顱腦外傷72例，骨盆骨折大出血24例。

1.2方法 由于失血量為臨床醫(yī)師評估，無法根據(jù)失血量建立用血標(biāo)準。本研究根據(jù)美國血庫聯(lián)合會對大量輸血的定義[3]和臨床實際情況對患者的輸血量進行分組。大量輸血是指24 h內(nèi)輸入與受血者自體血容量相等或更多的血液，或4 h內(nèi)輸注血液量達到患者自體血容量50%以上的血液。綜合臨床判斷和實際輸血量，設(shè)定4 h內(nèi)紅細胞用量4～10 U為中等量輸血組，4 h內(nèi)紅細胞用量≥10 U、24 h內(nèi)紅細胞用量<20 U為大量輸血組，24 h內(nèi)紅細胞用量≥20 U為超大量輸血組，對214例急診手術(shù)患者統(tǒng)計4 h和24 h內(nèi)用血量，分為3組并對比術(shù)中血常規(guī)與凝血指標(biāo)的檢測，了解輸血狀況；再根據(jù)是否輸注血小板將大量輸血組分組，評價輸注效果。

1.3觀察指標(biāo) 患者血紅蛋白(haemoglobin，Hb)、血小板計數(shù)(platelet，Plt)、活化部分凝血酶原時間(activated partial prothrombin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)。血常規(guī)檢測均采用SYSMEX XE2100D儀器及配套試劑、凝血五項檢測采用SYSMEX CA7000血凝儀及配套試劑，所有儀器經(jīng)過校準，檢驗科參加國家級或省級質(zhì)控，每日質(zhì)控均在控。

2 結(jié) 果

2.1各組患者輸血量與血常規(guī)及凝血象變化 214例患者共輸注紅細胞懸液1955 U、血漿187 680 mL、血小板57治療量、冷沉淀900 U。中等量輸血組，平均輸注紅細胞懸液(6.45±1.03) U，平均輸注冷沉淀(2.82±0.76) U，平均輸注血小板(0.15±0.04) 治療量。大量輸血組，平均輸注紅細胞懸液(13.58±2.38) U，平均輸注冷沉淀(5.76±1.65) U，平均輸注血小板(0.50±0.15)治療量。超大量輸血組，平均輸注紅細胞懸液(30.66±9.69) U，平均輸注冷沉淀(19.44±5.82) U，平均輸注血小板(1.0±0.25)治療量。各組患者Plt、APTT、PT比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 輸血量與血常規(guī)及凝血象變化

Hb：血紅蛋白；Plt：血小板計數(shù)；APTT：活化部分凝血酶原時間；PT：凝血酶原時間；FIB：纖維蛋白原去除死亡病例7例；APTT：活化部分凝血酶原時間；PT：凝血酶原時間

2.2大量輸血組凝血象變化 大量輸血組根據(jù)是否輸注血小板分為輸血小板組和未輸血小板組，輸血小板組平均輸注血小板(1.66±0.38)治療量，平均輸注冷沉淀(8.22±2.16) U；未輸注血小板組平均輸注冷沉淀(2.94±0.87) U。輸血小板組APTT和PT均低于未輸血小板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 輸血小板組與未輸血小板組凝血象變化

3 討 論

輸血量不同的三組間比較各項指標(biāo)僅APTT和PT有統(tǒng)計學(xué)意義，這主要由于創(chuàng)傷性失血的量與速度不同、補液與輸血量也不同，導(dǎo)致內(nèi)、外源性凝血時間出現(xiàn)不同程度的變化。凝血時間延長為大量和超大量輸血組的重要特點,尤其是超大量輸血組，APTT時間明顯延長。國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)表明，機體損傷越嚴重，失血量越大，凝血象異常也越明顯。由于創(chuàng)傷引起急性失血時，血液成分為等比例丟失，往往患者已出現(xiàn)失血性休克癥狀而血常規(guī)指標(biāo)卻不能及時反映實際情況。由此可見大量出血時血常規(guī)檢測值(Hb、Plt等)往往失真，臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者生命體征和失血狀況決定是否需要輸血，而非血常規(guī)檢測報告。一些臨床醫(yī)師對于血小板的認識欠缺，認為血小板計數(shù)不明顯降低就不用輸注血小板，其實外科患者血小板本身的形態(tài)與功能均無異常，術(shù)中大量輸液輸血時造成稀釋性血小板減少，此時輸注血小板的目的主要用于創(chuàng)面止血，而并非以血小板計數(shù)提升為判斷標(biāo)準。對比國際上的大量輸血方案中6∶4∶1[4-5]的要求，提示大量和超大量輸血組血小板用量明顯偏少。

本研究根據(jù)大量輸血組中有無使用血小板進行分組，發(fā)現(xiàn)使用血小板組輸注冷沉淀的量也較多，這主要與臨床醫(yī)師對成分輸血的認識有關(guān)。輸注冷沉淀量較多組的APTT值和PT值均優(yōu)于未輸注血小板組，這是由于冷沉淀中凝血因子促進凝血的作用。大量輸血時一旦出現(xiàn)凝血障礙很難糾正，早期使用新鮮冰凍血漿及血小板治療，有助于改善凝血狀況[6]。

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