非手術(shù)治療食管癌臨床分期標準(草案)的適用性分析

孫 冉，王雅棣※，李成林，遲子鋒，高軍茂，蔣華勇，路 娜

(1 北京軍區(qū)總醫(yī)院放療科，北京 100700； 2 河北醫(yī)科大學腫瘤學，石家莊 050017； 3 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院放療科，石家莊 050011)

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，治療前的分期對個體化治療方案的選擇、預(yù)后評估都有非常重要的意義。目前，國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合會TNM分期是國際通用的惡性腫瘤分期系統(tǒng)，而食管癌的國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會分期均以術(shù)后病理來定，不適用于非手術(shù)治療的食管癌患者。近期國內(nèi)食管癌協(xié)作組制訂了基于CT的《非手術(shù)治療食管癌臨床分期標準(草案)》(簡稱草案)[1]。本研究擬在草案的基礎(chǔ)上對食管癌非手術(shù)治療臨床分期進行探討，為進一步修訂提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2006年1月至2010年12月北京軍區(qū)總醫(yī)院和河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院放療科收治的胸段食管癌患者199例，男137例、女62例，中位年齡63(38～84)歲；胸上段癌53例，胸中段癌121例，胸下段癌25例。病例入選標準：①體力狀態(tài)評分≥70分；②無嚴重的心、肺、肝、腎功能損害；③首次接受放療或放、化療；④有完整食管鋇餐X線片、CT資料；⑤病理為鱗狀細胞癌；⑥放療劑量在50 Gy以上。

1.2靶區(qū)定位及勾畫方法

1.2.1CT掃描 應(yīng)用德國西門子Volume Zoom 型4排螺旋CT模擬定位機進行掃描，掃描參數(shù)設(shè)置為準直2.5～5.0 mm，層厚3.0～6.0 mm，層距3.0～6.0 mm?；颊呷〕Ｒ?guī)仰臥位，胸部掃描為環(huán)甲膜至左肋膈角水平連續(xù)掃描，上腹部掃描為自膈頂至肝下緣水平連續(xù)掃描。

1.2.2食管癌病變的局部靶區(qū)勾畫 大體腫瘤體積包括CT影像學上所見的食管病灶(病變長度參考食管鋇餐X線造影)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；臨床靶體積為大體腫瘤體積前后左右外擴0.5～0.8 cm，上下擴2～3 cm。計劃靶體積為臨床靶體積上下外擴1.0 cm，前后左右外擴0.5 cm。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大體腫瘤體積的勾畫標準為短徑≥1.0 cm，特殊部位如食管旁、氣管食管溝、心包角淋巴結(jié)診斷標準為短徑≥0.5 cm[2]。淋巴結(jié)臨床靶體積為大體腫瘤體積均勻外擴0.5 cm，計劃靶體積為臨床靶體積外擴0.5 cm。由具有高級職稱的臨床醫(yī)師審定靶區(qū)。

1.2.3分期 根據(jù)草案進行分期[1]。草案中N分期和臨床分期因不能涵蓋所有病例，即參考陳建州等[3]補充建議(表1)。

表1 非手術(shù)治療食管癌的臨床分期標準

*為草案的“補充”內(nèi)容

1.3隨訪 自2007年1月30日至2012年6月30日，失訪10例，隨訪率為95.1%。失訪病例自失訪之日起以死亡統(tǒng)計。隨訪滿3年和5年者分別為137例和92例。71例生存患者的中位隨訪時間為43(21～66)個月。隨訪方式包括門診、電話、信件和走訪等。

1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用Kaplan-Meier法進行生存分析，Log-rank法進行顯著性檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1草案分期應(yīng)用

2.1.1T分期應(yīng)用 本組按草案分期，隨T分期的增大，患者的生存時間和生存率逐次降低，預(yù)后漸差，差異有統(tǒng)計學意義(表2、圖1)。

2.1.2N分期應(yīng)用 本組患者按草案及補充進行淋巴結(jié)分期，隨N分期的增加，患者中位生存期和生存率降低，其差異在N0與N1和N2期有統(tǒng)計學意義，N1、N2期未顯示出統(tǒng)計學差異，生存曲線可見明顯交叉(表3、圖2)。

2.1.3臨床分期應(yīng)用 草案并結(jié)合2009第7版食管癌TNM分期標準對本組患者進行臨床分期[5]。隨臨床分期的增加，中位生存期及生存率呈遞減趨勢，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期間均有統(tǒng)計學差異，但Ⅳ期(僅4例)與Ⅱ、Ⅲ期組生存曲線有交叉，未顯示出統(tǒng)計學差異(表4、圖3)。

表2 T分期與患者預(yù)后的關(guān)系

圖1 T分期與患者預(yù)后的關(guān)系

表3 N分期與患者預(yù)后的關(guān)系

a：N0vs N1；b：N0vs N2；c：N1vs N2

圖2 N分期與患者預(yù)后的關(guān)系

表4 臨床分期與患者預(yù)后的關(guān)系

圖3 臨床分期與患者預(yù)后的關(guān)系

2.2修飾草案分期

2.2.1修飾N分期 將本組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為無(N0)、有(N+)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N0患者的生存顯著好于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N+患者，兩組的中位生存時間和總生存率比較差異均有統(tǒng)計學意義(表5、圖4)。

表5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與患者預(yù)后的關(guān)系

圖4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與患者預(yù)后的關(guān)系

2.2.2修飾臨床分期 將N分期分為N0和N+，則：Ⅰ期：T1～2N0M0；Ⅱ期：T3N0～1M0、T1～2N1M0；Ⅲ期：T4NanyM0；Ⅳ期：TanyNanyM1。本組中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的1、3、5年生存率與分期呈負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義，但Ⅳ期(僅4例)與Ⅱ期、Ⅲ期兩組生存曲線有交叉，差異無統(tǒng)計學意義(表6、圖5)。

表6 修飾臨床分期與患者預(yù)后的關(guān)系

圖5 修飾臨床分期與患者預(yù)后的關(guān)系

2.3鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后的影響

2.3.1鎖骨上淋巴結(jié)歸為M1參照第6版國際抗癌聯(lián)盟食管癌TNM分期[4]將鎖骨上淋巴結(jié)歸為遠處轉(zhuǎn)移M1，本組患者的N分期的構(gòu)成和相應(yīng)的生存曲線未見交叉(表7，圖6)，生存差別有統(tǒng)計學意義；臨床分期的構(gòu)成和相應(yīng)的生存曲線的差別有統(tǒng)計學意義(表7，圖7)。

2.3.2鎖骨上淋巴結(jié)歸為N 參照2009第7版國際抗癌聯(lián)盟食管癌TNM分期[5]將鎖骨上淋巴結(jié)歸為區(qū)域淋巴結(jié)N，N分期的構(gòu)成和相應(yīng)的生存曲線如表5和圖4所示，生存曲線無交叉，且差別有統(tǒng)計學意義；臨床分期的構(gòu)成和相應(yīng)的生存曲線如表6和圖5所示，差別有統(tǒng)計學意義。

表7 N分期與患者預(yù)后的關(guān)系

圖6 N分期與患者預(yù)后的關(guān)系

圖7 臨床分期與患者預(yù)后的關(guān)系

3 討 論

CT是食管癌臨床分期應(yīng)用最早、最常見的診斷方法。1981年Moss等[6]、1989年Tio等[7]、2002年李彩英等[8]分別根據(jù)腫瘤的管壁厚度及外侵等情況對食管癌T分期進行了判斷，并與手術(shù)病理對照，提出CT在中晚期食管癌的T分期方面一致性較好，但對于局限于黏膜層或黏膜下層的食管早期病變，因管壁增厚并不顯著，CT判斷T分期的準確性較低。我國是食管癌高發(fā)的國家，隨著放療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者開始選擇放射治療手段，而現(xiàn)階段國內(nèi)仍未能就非手術(shù)治療食管癌的臨床分期標準達成共識。草案[1]是國內(nèi)首個試行的非手術(shù)治療食管癌的分期方案。

本組患者199例，以草案標準分期，隨T分期的增大，生存時間和生存率逐次降低，預(yù)后漸差。顯示草案對于T分期能夠較好地反映生存的差異。說明該分期對于腫瘤T的劃分較為合理，與陳建洲等[3]的結(jié)果一致。

CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要是依據(jù)淋巴結(jié)大小，一般認為淋巴結(jié)短徑>10 mm考慮為轉(zhuǎn)移。有研究顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與轉(zhuǎn)移范圍對患者預(yù)后有重要的影響[9]。草案根據(jù)淋巴結(jié)大小及轉(zhuǎn)移范圍將N定義為N0、N1、N2，陳建州等[3]、王瀾等[10]分別對784例、236例接受三維適形放療的食管癌患者的療效進行分析和評價，發(fā)現(xiàn)N分期各組的生存差異有統(tǒng)計學意義，但進一步分析發(fā)現(xiàn)N1、N2兩組的生存差異均不顯著(18.9%/20.0%，16.5%/23.7%)，本組的N1和N2兩組生存率也無統(tǒng)計學意義。將本組患者按照無(N0)、有(N+)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分組后，兩組生存差異有統(tǒng)計學意義，與報道的無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為44.9%～88.0%，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率僅為12.8%～48.2%的結(jié)果一致[11-12]。因此，建議對非手術(shù)治療的食管癌患者，在不能更好地對淋巴結(jié)細分的情況下，N分期分為N0和N+或許更能提示預(yù)后。

鎖骨上淋巴結(jié)的歸屬一直存在爭議。多數(shù)學者[13-16]建議將鎖骨上淋巴結(jié)歸為區(qū)域淋巴結(jié)N，Hsu等[13]對488例行食管癌根治術(shù)的患者進行研究，將患者按照區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸上段食管癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及胸中、下段食管癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為三組，比較三組生存情況后發(fā)現(xiàn)其生存率基本相當，但優(yōu)于內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移的患者,因而建議將鎖骨上淋巴結(jié)劃分為N分期，M1分期為內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移。Kato等[14]研究表明，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后顯著優(yōu)于血行轉(zhuǎn)移的患者。在無血行轉(zhuǎn)移的患者中，鎖骨上、縱隔及腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三組生存曲線并無顯著性差異，故認為胸部食管癌患者鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)歸為N分期而不是M分期。沈文斌等[15]及Hofstetter等[16]也建議將鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移劃分為N1期。而Rice等[17]和Wijnhoven等[18]認為將鎖骨上淋巴結(jié)應(yīng)歸為遠處轉(zhuǎn)移M1。本組分別將其歸為M1和N+進行了分析，顯示無論鎖骨上淋巴結(jié)歸為遠處轉(zhuǎn)移M1還是區(qū)域淋巴結(jié)N，N0、N+期在生存上差別均有統(tǒng)計學意義。雖然鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后好于內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移的患者，但又較區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差[19-20]。如何確定鎖骨上淋巴結(jié)的歸屬還有待大樣本研究進一步分析評價。

[1] 中國非手術(shù)治療食管癌臨床分期專家小組.非手術(shù)治療食管癌的臨床分期標準(草案)[J].中華放射腫瘤學雜志，2010，19(3)：179-180.

[2] Van Overhagen H，Laméris Js，Berger MY，etal.Supraclavicular lymph node metastases in carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction：assessment with CT，us and us-guided fine-needle aspiration biopsy[J].Radiology，1991，179(1)：155-158.

[3] 陳建洲，陳創(chuàng)珍，李德銳，等.非手術(shù)治療食管癌臨床分期的驗證[J].中國腫瘤，2011，21(5)：374-378.

[4] Green FL,Compton CC,Fritz AG,etal.AJCC Cancer Staging Atlas[M].New York:Springer,2006:77-88.

[5] Edge SB，Byrd DR，Compopton CC，etal.AJCC Cancer Staging Manual[M].7th ed.New York：Springer，2009:103-115.

[6] Moss AA，Schnyder P，Thoeni RF，etal.Esophageal carcinoma：pretherapy staging by computed tomography[J].AJR Am J Roentgenol，1981，136(6)：1051-1056.

[7] Tio TL，Cohen P，Coene PP，etal.Endosonography and conputed tomography of esophageal carcinoma：preoperative classification compared to new TNM system[J].Gastroenterology，1989，96(6)：1478-1486.

[8] 李彩英，劉明，彰俊杰，等.CT食管癌改良T分期與病理對照研究[J].中國醫(yī)學影像術(shù)，2002，18(3)：236-237.

[9] 陳龍奇，胡春燕，張合林，等.淋巴結(jié)清掃數(shù)目對進展期食管癌TNM分期和預(yù)后的影響[J].中華腫瘤雜志，2007，29(8)：604-608.

[10] 王瀾，孔潔，韓春，等.非手術(shù)治療食管癌臨床分期標準的臨床應(yīng)用與探討[J].中華放射腫瘤學雜志，2012,21(4)：330-333.

[11] 孫克林，張汝剛，張大為，等.食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對手術(shù)治療預(yù)后的影響[J].中華外科雜志，1995，33(4)：222-224.

[12] Stein HJ，F(xiàn)eith M，Bruecher BL，etal.Early esophageal cancer:pattern of lymphatic spread and prognostic factors for long-term survival after surgical resection[J].Ann Surg，2005，242(4)：566-573.

[13] Hsu WH，Hsu PK，Hsieh CG，etal.The metastatic lymph node number and ratio are independent prognostic factors in esophageal cancer[J].J Gastrointest Surg，2009，13(11)：1913-1920.

[14] Kato H，Igaki H，Tachimori Y，etal.Assessment of cervical lymph node metastasis in the staging of thoracic esophageal carcinoma[J].J Surg Oncol，2000，74(4)：282-285.

[15] 沈文斌，祝淑釵，萬鈞，等.食管癌伴鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放射治療療效及相關(guān)因素的關(guān)系探討[J].中國腫瘤臨床，2011，38(4)：218-221.

[16] Hofstetter W，Swisher SG，Correa AM，etal.Treatment outcomes of resected esophageal cancer[J].Ann Surg，2001，236(3)：376-384.

[17] Rice TW，Blackstone EH，Rybicki LA，etal.Refining esophageal cancer staging[J].Horac Cardiovasc Surg，2003，125(5)：1103-1113.

[18] Wijnhoven BP，Tran KT，Esterman A，etal.An evaluation of prognostic factors and tumor staging of resected carcinoma of the esophagus[J].Ann Surg，2007，245(5)：717-725.

[19] Korst RJ，Rusch VW，Venkatraman E，etal.Proposed revision of the staging classification for esophageal cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1998，115(3)：660-669.

[20] Huscher JB，Buskens CJ，Bergman JJ，etal.Positive peritruncal nodes for esophageal carcinoma：not always a dismal prognosis[J].Dig Surg，2001，18(2)：98-101.