兩種代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)在北京某村鎮(zhèn)中年農(nóng)民中的應(yīng)用

李 艷 張 昭 馮桂蘭 張 穎 王 斐 李 偉

1.北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100072；2.北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100072

隨著社會經(jīng)濟(jì)和生活方式的改變，以肥胖和多種代謝異常為特征的代謝綜合征（MS）在全球范圍的患病率逐年上升，已成為嚴(yán)重威脅著人類健康的主要公共衛(wèi)生問題。 MS 可明顯增加糖尿病和心腦血管疾病的發(fā)病危險(xiǎn)。

1998 年世界衛(wèi)生組織專家組正式提出MS 的工作定義，此后許多國家和學(xué)術(shù)組織都制訂了各自的MS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不斷更新，但各種MS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異和爭議較大。 2009 年由美國心臟協(xié)會、美國國立衛(wèi)生研究院、美國心肺血研究所聯(lián)合發(fā)布的MS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]使世界范圍內(nèi)對MS 的定義達(dá)成了新的共識，新標(biāo)準(zhǔn)和美國國家膽固醇教育計(jì)劃（National Cholesterol Education Program，NCEP）成人治療組第三次報(bào)告（third report of Adult Treatment Panel，ATPⅢ）中的MS 定義[2]幾乎相同。 2007 年我國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會發(fā)布的《中國成人血脂異常防治指南》中關(guān)于MS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]是以中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會（CDS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]為基礎(chǔ)制訂的，與ATPⅢ的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性較高。為了解CDS 和ATPⅢ兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)下北京市豐臺區(qū)長辛店鎮(zhèn)周邊中年農(nóng)民MS 患病率的異同，并了解兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷符合率的一致性，筆者進(jìn)行了本次研究。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

于2010 年2 月～2013 年4 月采用隨機(jī)抽樣方法，從北京市豐臺區(qū)長辛店鎮(zhèn)周邊抽取40～65 歲的中年農(nóng)民637 人，選擇具有完整血糖、血脂、血壓、身高、體重指數(shù)（BMI）、腰圍（WC）、病史等資料共632 名為研究對象，平均年齡（54.5±10.4）歲。 其中男258 名，平均年齡（54.8±10.6）歲，女374 名，平均年齡（54.2±10.2）歲。

1.2 方法

1.2.1 病史和體格檢查 使用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的流行病學(xué)調(diào)查表，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場問卷、填寫表格。內(nèi)容包括年齡、性別、相關(guān)疾?。òǜ哐獕?、血脂異常、冠心病、糖尿病、腦卒中等診斷治療史，個(gè)人用藥情況）等，疾病均由二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診；并進(jìn)行全面體檢。由專人用經(jīng)矯正的彈簧體重計(jì)和標(biāo)尺測量BMI、WC 和身高，BMI 測量方法為空腹， 輕便著衣并脫鞋；WC 經(jīng)肋骨下緣和髂脊連線中點(diǎn)繞腰一周測定。 血壓的測量為坐位休息5 min 以上，由專人用汞柱式血壓計(jì)測量右側(cè)肱動脈血壓3 次， 取平均值，并由?？漆t(yī)生進(jìn)一步明確診斷；BMI 計(jì)算方法：BMI＝體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 入選者均禁食8～10 h 后抽取清晨靜脈血，由同一個(gè)中心實(shí)驗(yàn)室測定分析。 用全自動生化儀器測定空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h 血糖（two-hour post-load plasma glucose，2 h PG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CDS 標(biāo)準(zhǔn)為具備以下4 項(xiàng)中的3 項(xiàng)或全部者：①超體質(zhì)量和（或）肥胖：BMI≥25.0 kg/m2；②高血糖：FPG≥6.1 mmol/L 和（或）2 h PG≥7.8 mmol/L 和（或）已診斷為糖尿病并治療者；③高血壓：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）和（或）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mm Hg和（或）已診斷為高血壓并治療者；④血脂紊亂：TG≥1.7 mmol/L 和（或）男性HDL-C ＜0.9 mmol/L，女性HDL-C ＜1.0 mmol/L。

ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)為符合下列3 項(xiàng)以上改變者：①腹型肥胖：男性WC＞102 cm 或女性WC＞88 cm；而對于亞裔美洲人，采用男性WC＞90 cm，女性WC＞80 cm；②高TG血癥：TG ＞1.7 mmol/L；③血HDL-C 降低：男性HDL-C ＜1.04 mmol/L 或女性HDL-C ＜1.30 mmol/L；④高血壓：血壓＞130/85 mm Hg；⑤高血糖：FPG≥5.6 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.01 軟件建立數(shù)據(jù)庫，全部數(shù)據(jù)由專人錄入，采用SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下MS患病率的兩兩一致性采用Kappa 值評價(jià)。 以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的檢測結(jié)果

本次調(diào)查的632 人，各項(xiàng)檢測指標(biāo)結(jié)果見表1。

表1 調(diào)查對象身體測量、生化檢測指標(biāo)特征（）

表1 調(diào)查對象身體測量、生化檢測指標(biāo)特征（）

注：BMI：體重指數(shù)；WC：腰圍；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；FPG：空腹血糖；2 h PG：餐后2 h 血糖；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；1 mm Hg＝0.133 kPa

?

2.2 MS 患病情況

兩種不同MS 診斷標(biāo)準(zhǔn)下患病率各不相同。CDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)下，長辛店鎮(zhèn)周邊中年農(nóng)民MS 患病率為17.0%，男性為19.4%，女性為15.6%，男性與女性之間MS 患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 ATPⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)下， 長辛店鎮(zhèn)周邊中年農(nóng)民MS 患病率為20.7%，男性為18.6%，女性為22.2%，男性與女性之間MS 患病率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。 兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)下MS 患病率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。 見表2。

表2 兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)下代謝綜合征患病率比較[n（%）]

2.3 兩種不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的MS 患病率比較與一致性分析

將CDS 與ATPⅢ診斷的患者進(jìn)行分析，有88.4%患者相一致，CDS 與ATPⅢ診斷符合率的一致性較高，Kappa 系數(shù)為0.887。 具體見表3。

表3 CDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)與ATPⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性分析（例）

3 討論

目前對于MS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)還存在爭議和不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，但對其危害人類健康的嚴(yán)重性國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界已取得共識，MS 可明顯增加糖尿病和心腦血管疾病的發(fā)病危險(xiǎn)。 2010 年有學(xué)者發(fā)表的薈萃分析總結(jié)了國際上87 項(xiàng)共計(jì)95 萬人群的關(guān)于MS 與心腦血管病發(fā)病危險(xiǎn)關(guān)系的研究結(jié)果。 這項(xiàng)研究顯示MS 患者心腦血管疾病發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于無MS的人群，其中心腦血管疾病發(fā)病的相對危險(xiǎn)度為2.35（95%CI 2.02～2.73），心肌梗死和腦卒中發(fā)病的相對危險(xiǎn)度分別為1.99（95%CI 1.6l～2.46）和2.27（95%CI 1.80～2.85）。 心血管疾病死亡的相對危險(xiǎn)度為2.40（95%CI 1.87～3.08），全因死亡的相對危險(xiǎn)度為1.58（95%CI 13.9～1.78）。 尚未發(fā)生糖尿病的MS 患者發(fā)生2 型糖尿病的相對危險(xiǎn)度為6.92（95%CI 4.47～10.81[5]）。 MS 患者心腦血管事件的患病率明顯高于非MS 者，MS 各組分已成為全世界共同關(guān)注的心腦血管疾病預(yù)防的切入點(diǎn)[6]。

MS 是多基因多因素共同作用所致的疾病，目前公認(rèn)的因素包括高血壓、高血糖、致動脈粥樣硬化的血脂異常以及血栓前狀態(tài)和炎癥前狀態(tài)，還有諸如尿酸[7]、同型半胱氨酸[8]、靜坐方式[9-10]、腎素-血管緊張素等[11]也日益受到人們的重視。 MS 發(fā)病基礎(chǔ)是肥胖和胰島素抵抗。肥胖是MS 發(fā)生的最初原因[12]，胰島素抵抗是MS 病理生理發(fā)展過程中的核心因素[13]。MS 致心血管疾病的機(jī)制復(fù)雜，既涵蓋了年齡、體力活動不足、吸煙等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，同時(shí)還涉及到內(nèi)分泌及基因因素，如高胰島素血癥、高血糖和脂肪細(xì)胞因子共同導(dǎo)致了血管內(nèi)皮功能障礙、血脂異常、高血壓和血管炎癥，這些又共同促進(jìn)了致動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)展[14-15]。目前人們普遍認(rèn)為，內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能障礙、脂質(zhì)沉積以及動脈血管壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)單核白血球的增殖和轉(zhuǎn)移是動脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵因素，而MS 的各組分直接或間接地與這些動脈粥樣硬化的核心危險(xiǎn)因素相聯(lián)系。 除MS 定義中提到的經(jīng)典組分外，目前致動脈粥樣硬化性因子在MS 致動脈粥樣硬化機(jī)制中越來越受到人們的重視，如脂肪組織分泌的各種細(xì)胞因子或激素，包括脂聯(lián)素、瘦素、血管緊張肽原、脂蛋白脂肪酶、白介素6、血漿纖溶酶原激活物抑制因子1 等。胰島素抵抗以及胰島β 細(xì)胞功能障礙是糖代謝異常的重要標(biāo)志，隨之產(chǎn)生的高血糖及糖毒性又進(jìn)一步加重了胰島素抵抗和胰島β 細(xì)胞的損害。在脂肪組織胰島素抵抗加速了脂肪分解，產(chǎn)生大量游離脂肪酸，阻礙了脂代謝過程。 負(fù)載大量游離脂肪酸的肝臟降低了HDL-C 濃度，并產(chǎn)生分泌TG，形成脂肪肝，并通過抑制糖的攝取與利用反過來又加重胰島素抵抗。 此外，游離脂肪酸還破壞胰島β 細(xì)胞的胰島素分泌。 在內(nèi)皮細(xì)胞中，胰島素刺激一氧化氮和內(nèi)皮素-1 的產(chǎn)生。 然而，胰島素抵抗破壞了一氧化氮和內(nèi)皮素-1 的平衡，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，產(chǎn)生血漿纖溶酶原激活物抑制因子1 及血管假性血友病因子，阻礙胰島素相關(guān)血管舒張功能，并抑制抗炎反應(yīng)和抗血栓形成反應(yīng)。胰島素直接刺激血管細(xì)胞黏附分子1 和E 選擇素在內(nèi)皮細(xì)胞中的表達(dá)，從而導(dǎo)致血栓前狀態(tài)誘發(fā)血栓形成。 肥胖，尤其是腹型肥胖以及慢性低級炎癥狀態(tài)是MS 的重要致病因素。 脂肪組織作為內(nèi)分泌器官，可以分泌激素和其他物質(zhì)，產(chǎn)生促炎癥狀態(tài)，并促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊的形成。肥胖者的脂肪組織可以產(chǎn)生大量游離脂肪酸和TG，降低細(xì)胞的糖攝取與利用，此外這些游離脂肪酸誘發(fā)胰島素抵抗、破壞胰島β細(xì)胞、導(dǎo)致血脂異常、脂肪肝或者可能導(dǎo)致高血壓；脂聯(lián)素可以改善胰島素抵抗并具有抗炎和抗血栓的作用，脂聯(lián)素的濃度與肥胖標(biāo)志物呈負(fù)關(guān)聯(lián)，肥胖者的低脂聯(lián)素濃度將使他們不能免于罹患MS，肥胖者脂聯(lián)素水平下降，可能導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)升高[16-17]。

隨著社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，北京市做為國家首都，人們的生活方式和經(jīng)濟(jì)狀況都有著很大改變，城鄉(xiāng)結(jié)合部的農(nóng)民自改革開放以來生活狀況更是有著翻天覆地的變化，慢性非傳染性疾病已成為主要的公共衛(wèi)生問題之一，嚴(yán)重影響勞動力人口素質(zhì)，是導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用上漲和疾病負(fù)擔(dān)加重的主要因素。

MS 具有高度異質(zhì)性，不同研究MS 患病率存在差異，這與人種、地域、疾病狀態(tài)等有關(guān)，亦取決于所采用MS 定義的不同。 有研究表明按照國際糖尿病聯(lián)盟（IDF） 2004 年度推薦的中國人MS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國成人MS 患病率為16.6%[18]；我國11 省市MS 的流行病學(xué)調(diào)查使用美國NCEP-ATPⅢ2006 年修訂標(biāo)準(zhǔn)，35～64 歲人群患病率為18.7%[19]。CDS 2007～2008 年組織的一項(xiàng)大規(guī)模抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，中國大、中城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)20 歲以上人群MS 患病率為14%。對于我國中老年人MS 的患病情況調(diào)查， 分別采用CDS 和IDF診斷標(biāo)準(zhǔn)，60 歲以上男性患病率分別為20%和25%，女性為18%和35%[20]。 采用ATPⅢ的診斷標(biāo)準(zhǔn)，65 歲后達(dá)MS 患病的高峰，男性21.6%，女性38.2%[21]。 本次調(diào)查結(jié)果顯示北京市豐臺區(qū)長辛店鎮(zhèn)周邊中年農(nóng)民MS 患病率在相同診斷標(biāo)準(zhǔn)下高于國內(nèi)成人平均水平，低于中老年人水平，基本可信，也進(jìn)一步證實(shí)了隨著年齡增長，MS 各組分發(fā)生率增加，MS 發(fā)生率也在增加，與隨著年齡增加，心腦血管疾病發(fā)病率增加有著很好的一致性。

比較兩種不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的MS 患病率，以ATPⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)的MS 患病率較高。 兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)下的MS患病率不同，主要緣于各診斷標(biāo)準(zhǔn)對于肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常的定義標(biāo)準(zhǔn)不同。

本研究結(jié)果顯示，CDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)與ATPⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)比較，有88.4%的調(diào)查對象相一致；盡管不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下的患病率不盡相同，但是經(jīng)過Kappa 檢驗(yàn)顯示兩種指標(biāo)的符合率較高，一致性較好。在工作中，如果調(diào)查是為了掌握MS 的流行水平，則建議選擇多種診斷標(biāo)準(zhǔn)并詳細(xì)分析比較；如果調(diào)查是為預(yù)防心腦血管疾病，則兩種診斷指標(biāo)可根據(jù)需要選擇。目前，兩種關(guān)于MS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的適用性及價(jià)值的評價(jià)仍需在前瞻及隨訪研究中進(jìn)一步證實(shí)。

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