浦東新區(qū)構(gòu)建新型中西醫(yī)結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)體系研究

郁東海 楊燕婷 葉 盛 駱智琴 齊昌菊 都樂(lè)亦

1.上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委中醫(yī)藥發(fā)展與科教處，上海 200125；2.上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院中醫(yī)藥發(fā)展中心，上海 200126；3.上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院，上海 201300；4.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135

隨著全球經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與社會(huì)的進(jìn)步，人們的健康觀念發(fā)生著深刻的變化，健康意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，中醫(yī)預(yù)防保健的理念和方法越來(lái)越被廣大民眾所接受和推崇，人民群眾對(duì)系統(tǒng)、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的需求日益增長(zhǎng)。構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)體系是在原有的公共衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的重要內(nèi)容，兩者互相結(jié)合，相得益彰，有利于提高全民的健康水平。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中， 預(yù)防醫(yī)學(xué)是通過(guò)研究環(huán)境因素、行為和生活方式、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、生物遺傳因素等對(duì)健康的影響、疾病的分布規(guī)律及健康和疾病之間相互演變規(guī)律以制訂維護(hù)健康、防治疾病、提高生命質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命的對(duì)策和措施的一門學(xué)科[1]。 中醫(yī)預(yù)防保健體系是以中醫(yī)養(yǎng)生理論為指導(dǎo)，以中醫(yī)“治未病”為核心內(nèi)容， 針對(duì)不同個(gè)體持之以恒地進(jìn)行綜合調(diào)養(yǎng)，以達(dá)到養(yǎng)生保健的目的[2]。 2009 年《國(guó)務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》明確指出：“積極發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)”， 加快推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)全面協(xié)調(diào)發(fā)展，在維護(hù)和促進(jìn)群眾健康中充分發(fā)揮中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)作用。中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)正在成為區(qū)域基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要服務(wù)內(nèi)容之一[3]。我國(guó)人口眾多，但醫(yī)療衛(wèi)生資源不足。 中醫(yī)藥預(yù)防保健具有簡(jiǎn)便易行、低成本、高收益的特點(diǎn)，能實(shí)現(xiàn)百病安從來(lái)的理想效果[4]。

浦東新區(qū)作為國(guó)家中醫(yī)藥發(fā)展綜合改革試驗(yàn)區(qū)及全國(guó)首批“治未病預(yù)防保健服務(wù)試點(diǎn)地區(qū)”之一，現(xiàn)有三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院2 家， 三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1 家，二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院2 家[5]，設(shè)置中醫(yī)科的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)62 家（其中綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院、專業(yè)站所17 家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心45 家），中醫(yī)門診部10 家，中醫(yī)診所49家。兩年來(lái)浦東新區(qū)一直探索建立中西醫(yī)結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)體系，將中醫(yī)“治未病”納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)，并覆蓋至全區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，研究開(kāi)展新型中西醫(yī)結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。

1 工作方法

自浦東開(kāi)發(fā)開(kāi)放以來(lái)，歷屆政府都高度重視中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)工作。 浦東新區(qū)于2006 年建立了由區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)為召集人，分管領(lǐng)導(dǎo)為常務(wù)召集人的浦東新區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展聯(lián)席會(huì)議制度， 下設(shè)辦公室（設(shè)在衛(wèi)生局），形成政府主導(dǎo)、相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)、專業(yè)機(jī)構(gòu)實(shí)施的推進(jìn)協(xié)調(diào)機(jī)制。設(shè)立首批2 億元的中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展專項(xiàng)資金，在機(jī)制體制上為建設(shè)中西醫(yī)結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)體系打下了夯實(shí)的基礎(chǔ)。 同時(shí)，在2012 年浦東新區(qū)政府下發(fā)的 《浦東新區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中，明確指出：“積極推廣中醫(yī)‘治未病’工程，并將此工作列入疾病預(yù)防控制體系”。 自2012 年起，浦東新區(qū)衛(wèi)生局依據(jù)新區(qū)實(shí)際情況，積極探索構(gòu)建新型中西醫(yī)結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)體系。

1.1 構(gòu)建完善組織架構(gòu)

浦東新區(qū)衛(wèi)生局專門設(shè)立 “中醫(yī)藥發(fā)展與科教處”， 對(duì)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)工作實(shí)施面上統(tǒng)籌管理。2012 年，在浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心設(shè)立“中醫(yī)預(yù)防保健科”、衛(wèi)生監(jiān)督所設(shè)立“中醫(yī)監(jiān)督科”；2013 年，正式成立浦東新區(qū)中醫(yī)藥發(fā)展中心，負(fù)責(zé)全區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)的管理。同年在婦幼保健所、眼病牙病防治所、精神衛(wèi)生中心等防病專業(yè)機(jī)構(gòu)中均設(shè)置了“中醫(yī)預(yù)防保健科”，在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)“中醫(yī)治未病”門診，完成了浦東新區(qū)衛(wèi)生局——各專業(yè)站所中醫(yī)預(yù)防保健科——各醫(yī)療機(jī)構(gòu)“中醫(yī)治未病”門診的“三位一體”的組織架構(gòu)，建立了政府主導(dǎo)、專業(yè)站所指導(dǎo)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的三級(jí)中西醫(yī)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，為中西醫(yī)結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)打下了夯實(shí)的基礎(chǔ)。

1.2 規(guī)范運(yùn)行機(jī)制體制

浦東新區(qū)將中醫(yī)“治未病”預(yù)防保健服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并匹配每萬(wàn)人口3 萬(wàn)元的中醫(yī)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。浦東新區(qū)衛(wèi)生局建立對(duì)防病專業(yè)機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)“治未病”預(yù)防保健服務(wù)工作的考核評(píng)估機(jī)制， 將考核內(nèi)容融于公共衛(wèi)生之中；考核結(jié)果與中醫(yī)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤；中醫(yī)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的撥付體現(xiàn)以開(kāi)展項(xiàng)目為測(cè)算單位，考核數(shù)量、質(zhì)量為分配依據(jù)的原則。 此外由浦東新區(qū)衛(wèi)監(jiān)所中醫(yī)監(jiān)督科負(fù)責(zé)中醫(yī)“治未病”預(yù)防保健服務(wù)的監(jiān)管與執(zhí)法。 至此，浦東新區(qū)政府層面落實(shí)了中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)政策保障和經(jīng)費(fèi)保障。

1.3 明確工作職責(zé)與內(nèi)容

2012 年， 浦東新區(qū)衛(wèi)生局召集各防病專業(yè)機(jī)構(gòu)中醫(yī)預(yù)防保健科組建中醫(yī)預(yù)防保健專家組，制訂中醫(yī)“治未病”預(yù)防保健服務(wù)所需的技術(shù)規(guī)范、工作內(nèi)容和實(shí)施方案并組織各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施； 負(fù)責(zé)專業(yè)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和組織管理；制訂相應(yīng)考核細(xì)則，成立質(zhì)控組，承擔(dān)對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制、評(píng)估考核、數(shù)據(jù)分析等的工作職責(zé)。

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置中醫(yī)“治未病”門診和相應(yīng)“體驗(yàn)”工作室，全面推行面向社區(qū)居民的體質(zhì)辨識(shí)、保健指導(dǎo)的中醫(yī)“治未病”無(wú)償服務(wù)；其中以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室作為中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)網(wǎng)底，在防保職能部門指導(dǎo)和管理下，銜接現(xiàn)有防病網(wǎng)絡(luò)和工作內(nèi)容，全面實(shí)施屬地化以宣教干預(yù)為主的綜合性中醫(yī)健康管理及相關(guān)的中醫(yī) “治未病”預(yù)防保健服務(wù)工作。

2013 年浦東新區(qū)衛(wèi)生局制訂下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)浦東新區(qū)2013 年中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)工作的通知》（浦衛(wèi)中醫(yī)[2013]10 號(hào)），在2012 年明確工作機(jī)制、方向、職責(zé)和內(nèi)容的基礎(chǔ)上擴(kuò)增了各專業(yè)站所服務(wù)內(nèi)容和范圍；修改優(yōu)化了工作規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)。其中，新區(qū)疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)實(shí)施中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)慢病防治（糖尿病、高血壓病）、中醫(yī)傳染病防治（慢性乙型肝炎）、中醫(yī)健康教育等項(xiàng)目；衛(wèi)生監(jiān)督所負(fù)責(zé)實(shí)施養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)監(jiān)督協(xié)管工作；婦幼保健所負(fù)責(zé)實(shí)施中醫(yī)孕前保健、中醫(yī)孕期保健、中醫(yī)產(chǎn)后保健、孕婦學(xué)校中醫(yī)宣教、兒童體質(zhì)辨識(shí)、兒童中醫(yī)健康教育等項(xiàng)目； 眼病牙病防治所負(fù)責(zé)實(shí)施學(xué)生近視中醫(yī)保健項(xiàng)目；精神衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)實(shí)施老年人認(rèn)知障礙中醫(yī)干預(yù)項(xiàng)目，為進(jìn)一步強(qiáng)化工作質(zhì)量和服務(wù)內(nèi)涵明確了具體要求。

1.4 強(qiáng)化非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)預(yù)防保健 （以下簡(jiǎn)稱“非中”）人員培訓(xùn)

為解決中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)人員的緊缺問(wèn)題，根據(jù)中西醫(yī)公共衛(wèi)生服務(wù)工作的需求，浦東新區(qū)衛(wèi)生局先行先試開(kāi)展“非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)預(yù)防保健規(guī)范化培訓(xùn)班”， 委托浦東新區(qū)衛(wèi)生培訓(xùn)中心聯(lián)合上海中醫(yī)藥大學(xué)，共同舉辦了“非中規(guī)范化培訓(xùn)班”，組織專家編寫“非中”教材，針對(duì)全區(qū)三、二級(jí)醫(yī)院、專業(yè)指導(dǎo)站所、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)展培訓(xùn)工作，培訓(xùn)并考核合格后，根據(jù)上海市衛(wèi)生局備案同意后，頒發(fā)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)資格證，準(zhǔn)予在浦東新區(qū)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開(kāi)展中醫(yī)“治未病”預(yù)防保健服務(wù)。 這些“非中”人員經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)后，在一定程度上緩解了中西醫(yī)人才短缺的現(xiàn)狀，為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)預(yù)防保健工作奠定了人力基礎(chǔ)。

1.5 實(shí)施信息化同步配套

為了有效開(kāi)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的基線調(diào)查、動(dòng)態(tài)、監(jiān)測(cè)與效果評(píng)估工作，浦東新區(qū)衛(wèi)生局實(shí)施中醫(yī)信息化同步配套，與西醫(yī)健康檔案（總檔）模塊融合，兩年內(nèi)開(kāi)發(fā)了兩期包括中醫(yī)慢性病管理 （高血壓病、糖尿?。?等10 個(gè)模塊的中醫(yī)信息化軟件， 并在全區(qū)45 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全覆蓋投入運(yùn)用。 信息化同步的實(shí)施，減輕了基層醫(yī)務(wù)人員的工作量，縮短了基層醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)計(jì)所需的時(shí)間，提高了工作效率。

2 成效分析

通過(guò)兩年的探索與研究，浦東新區(qū)所開(kāi)展的中醫(yī)預(yù)防保健項(xiàng)目取得了一定的成效，具體為：

2.1 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)

浦東新區(qū)對(duì)在轄區(qū)所有中醫(yī)治未病門診接受體質(zhì)辨識(shí)的人群進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)及分析，以了解該人群的體質(zhì)狀態(tài)與類型分布。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①2012 年6 月～2013 年10 月在浦東新區(qū)55 家中醫(yī)治未病門診接受體質(zhì)辨識(shí)的對(duì)象；②對(duì)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：不能對(duì)身體狀況進(jìn)行自我評(píng)價(jià)者；精神疾病者；未獲知情同意者。 共計(jì)收集2012 年有效記錄27 800份；2013 年有效記錄40 559 份。

4.水庫(kù)及堤壩加固機(jī)械。病險(xiǎn)水庫(kù)的除險(xiǎn)加固和堤壩的加固處理一般都包括地下防滲墻和混凝土護(hù)坡、護(hù)岸工程，其中涉及的機(jī)械，如液壓抓斗，如何防止抓斗頭體脫落而造成損失尚需研究，還有改進(jìn)的余地；再如削坡機(jī)械和混凝土襯砌、攤鋪機(jī)械，在智能化和可靠性方面均有很大的提升空間。

調(diào)查方法采用門診就診及健康體檢相結(jié)合方式，體質(zhì)辨識(shí)記錄表包括基本信息、四診合參情況、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)及體質(zhì)判定結(jié)果四個(gè)部分，基本信息主要指受調(diào)者姓名、性別、年齡、職業(yè)；四診合參主要指醫(yī)生對(duì)受調(diào)者望、聞、問(wèn)、切的基本情況；采用回答《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》中平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、瘀血質(zhì)和特稟質(zhì)九個(gè)亞量表中的全部問(wèn)題，各題按5 級(jí)評(píng)分，計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分，以判定標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)類型，原始分=各條目分值相加，轉(zhuǎn)化分=[（原始分-條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）]×100，計(jì)算各亞量表得分。最后由量表自測(cè)結(jié)合醫(yī)生四診綜合判定受調(diào)對(duì)象體質(zhì)類型，平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其他8 種為偏頗體質(zhì)。

經(jīng)過(guò)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)后進(jìn)行個(gè)體化中醫(yī)健康管理干預(yù)，人群平和體質(zhì)比例提高，8 種偏頗體質(zhì)中陰虛、痰濕、濕熱、血瘀、氣郁5 種體質(zhì)有了不同比例的下降。 見(jiàn)表1。

表1 2012、2013 年人群平和、陰虛、痰濕、濕熱、血瘀、氣郁體質(zhì)占比情況（%）

2.2 高血壓中醫(yī)健康管理

從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在轄區(qū)的高血壓西醫(yī)不同組別管理患者中按5%比例進(jìn)行選取高血壓患者。 依據(jù)已劃定名單建立高血壓中醫(yī)電子健康檔案，對(duì)選定并建檔管理人群進(jìn)行隨訪，中醫(yī)隨訪為1 次/季度，通過(guò)系統(tǒng)隨訪，提供個(gè)體化保健建議及宣教干預(yù)，得出中西醫(yī)隨訪組較西醫(yī)隨訪對(duì)照組典型癥狀改善率提高21.3%。

2.3 糖尿病中醫(yī)健康管理

從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在轄區(qū)的糖尿病西醫(yī)不同組別管理患者中按10%的比例進(jìn)行選取糖尿病患者。依據(jù)已劃定名單建立糖尿病中醫(yī)電子健康檔案，對(duì)選定并建檔管理人群進(jìn)行隨訪，中醫(yī)隨訪為1 次/季度，提供個(gè)體化保健建議及宣教干預(yù)，得出中西醫(yī)隨訪組較西醫(yī)隨訪對(duì)照組典型癥狀改善率提高19.7%。

2.4 中醫(yī)健康教育

采取多階段整群隨機(jī)抽樣，在浦東新區(qū)36 個(gè)街鎮(zhèn)的46 個(gè)行政村/居委各抽取30 戶家庭中15～65 歲常住人口 （居住并生活在一起累計(jì)6 個(gè)月以上的家庭成員和非家庭成員）作為調(diào)查對(duì)象。 采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表由調(diào)查員深入樣本戶對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查，監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要包括對(duì)象基本情況、中醫(yī)知識(shí)理念、中醫(yī)健康行為、中醫(yī)基本技能及中醫(yī)預(yù)防需求五部分。

兩年來(lái)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共開(kāi)展中醫(yī)健康教育活動(dòng)969 次，轄區(qū)居民中醫(yī)健康素養(yǎng)得到提高，中醫(yī)健康知識(shí)理念知曉率2013 年較2012 年提高6.5%； 中醫(yī)健康行為養(yǎng)成率2013 年較2012 年提高6.8%； 中醫(yī)基本技能掌握率2013 年較2012 年提高9.9%。

2.5 中醫(yī)婦幼保健

在浦東新區(qū)所轄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、浦東新區(qū)婦幼保健所和浦東新區(qū)婦幼院接受中醫(yī)保健服務(wù)的對(duì)象中隨機(jī)選擇孕前、孕期、兒童納入研究。

通過(guò)兩年中醫(yī)健康管理干預(yù)，中醫(yī)孕前、孕期、兒童的中醫(yī)體質(zhì)知曉率、中醫(yī)服務(wù)接受度、中醫(yī)健康行為養(yǎng)成率均有所提高。 見(jiàn)表2。

表2 孕前、孕期、兒童的中醫(yī)體質(zhì)知曉率、中醫(yī)服務(wù)接受度、中醫(yī)健康行為養(yǎng)成率情況（%）

2.6 學(xué)生近視中醫(yī)預(yù)防保健

干預(yù)對(duì)象的6258 只眼睛在中醫(yī)耳穴療法之前的視力均數(shù)為0.57， 在開(kāi)展中醫(yī)耳穴療法第4、8、12 周測(cè)得裸眼視力均值分別為0.60、0.62、064， 隨著中醫(yī)耳穴療法干預(yù)的開(kāi)展，干預(yù)對(duì)象的裸眼視力水平呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。 將中醫(yī)耳穴療法開(kāi)展過(guò)程中第4、8、12 周測(cè)得視力與基線視力分別進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）。 見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)對(duì)象裸眼視力變化情況（）

表3 干預(yù)對(duì)象裸眼視力變化情況（）

注： 與基線視力比較，t = 11.58，aP = 0.00，t = 17.25，bP = 0.00，t =21.24，cP = 0.00

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3 經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

浦東新區(qū)借第一批“國(guó)家中醫(yī)藥發(fā)展綜合改革試驗(yàn)區(qū)”的東風(fēng)，在新區(qū)政府高度重視中醫(yī)藥工作發(fā)展的大好形勢(shì)下，把握機(jī)遇，做好頂層設(shè)計(jì)，以搭建“三位一體”的組織架構(gòu)為抓手，充分發(fā)揮新區(qū)的中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，采取多種手段促進(jìn)新區(qū)中西醫(yī)結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提升中醫(yī)藥服務(wù)能力，提高人民健康水平。 兩年來(lái)初步探索了新型中西醫(yī)結(jié)合的模式，創(chuàng)新了工作的方式方法，取得了一定的效果。 但是中西醫(yī)結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)體系是一個(gè)復(fù)雜體系，在實(shí)際構(gòu)建過(guò)程中，仍然存在著一些發(fā)展瓶頸，仍需要政府從體制上出臺(tái)有力的政策措施，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的中醫(yī)藥服務(wù)需求[6]。

在探索中西醫(yī)結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)模式體系的過(guò)程中，筆者總結(jié)了目前中西醫(yī)結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建中存在的共性問(wèn)題：①尚未建立健全的服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)與構(gòu)架：目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏獨(dú)立設(shè)置的中醫(yī)預(yù)防保健機(jī)構(gòu)；大部分中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未設(shè)立中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)科室；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)不夠深入。中醫(yī)預(yù)防保健工作制已存在公共衛(wèi)生之中， 但沒(méi)有自成一派的服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)與構(gòu)架，未能充分發(fā)揮中醫(yī)預(yù)防保健的作用。②相關(guān)政策和機(jī)制尚不完善：中醫(yī)預(yù)防保健的內(nèi)涵不夠明確，構(gòu)建和發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)體系的政策不完善。中醫(yī)預(yù)防保健機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理、人員技能培訓(xùn)、中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)科室設(shè)置、中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)規(guī)范等中醫(yī)預(yù)防保健的管理制度和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范尚未建立或不夠完善； 中醫(yī)預(yù)防保健項(xiàng)目開(kāi)展的政府補(bǔ)償也尚未完善。 ③服務(wù)提供與群眾需求存在差距：目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未提供全面、系統(tǒng)、規(guī)范的中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，未能將中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)結(jié)合。雖然有少數(shù)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，但服務(wù)數(shù)量較少，服務(wù)面較窄；其他非醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)不規(guī)范，甚至在有些地方存在服務(wù)混亂現(xiàn)象。中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)還不能滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的需要[7]。

經(jīng)過(guò)兩年的實(shí)踐，浦東新區(qū)在構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)體系中積累了一些經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了一些心得體會(huì)，具體為：

3.1 創(chuàng)新中西醫(yī)結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)體系

隨著人們對(duì)健康和預(yù)防保健的認(rèn)識(shí)不斷提高，中醫(yī)預(yù)防保健的理念正深入人心，社會(huì)對(duì)中醫(yī)預(yù)防保健的需求也不斷增加，各種形式的中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)正逐步開(kāi)展，國(guó)家中醫(yī)藥管理局在全國(guó)范圍內(nèi)組織開(kāi)展了中醫(yī)“治未病”試點(diǎn)工作，在服務(wù)模式、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、服務(wù)監(jiān)管等方面進(jìn)行有益探索。但是隨著提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的機(jī)構(gòu)、人員日益增多，由于中醫(yī)預(yù)防保健內(nèi)涵不明確，相關(guān)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的政策制度、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的缺失，導(dǎo)致其服務(wù)不規(guī)范、質(zhì)量不高、手段和形式單一的問(wèn)題變得突出[8]，對(duì)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提出了新的需求。 2009 年頒布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》明確提出“積極發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)”，指出“充分發(fā)揮中醫(yī)預(yù)防保健特色優(yōu)勢(shì)，將中醫(yī)藥服務(wù)納入公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，在疾病預(yù)防與控制中積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法和技術(shù)。 制訂中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)機(jī)構(gòu)、人員準(zhǔn)入條件和服務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)引導(dǎo)和管理”[9]。 中醫(yī)預(yù)防保健工作不可能單打獨(dú)斗，唯有走中西醫(yī)結(jié)合的公共衛(wèi)生服務(wù)體系才是正道。 因此，積極探索研究中西醫(yī)結(jié)合的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，構(gòu)筑一個(gè)完整、科學(xué)、實(shí)用、可行的模式勢(shì)在必行。

中醫(yī)預(yù)防保健已經(jīng)成為國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，其具有可操作性高、價(jià)格低廉；居民接受度高、效果顯著等特點(diǎn)[10]。 筆者認(rèn)為，應(yīng)注重中西醫(yī)結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)模式創(chuàng)新，繼續(xù)做大做強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合的新型公共衛(wèi)生服務(wù)模式，探索適合的組織構(gòu)架，進(jìn)一步拓展服務(wù)項(xiàng)目，做好效果的評(píng)估，提高服務(wù)質(zhì)量和內(nèi)涵，完善績(jī)效監(jiān)測(cè)和評(píng)估體系。

3.2 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，完善人才培養(yǎng)體系

目前，預(yù)防保健人力資源尚不足，應(yīng)加強(qiáng)專項(xiàng)人才隊(duì)伍建設(shè)，完善人才培養(yǎng)體系?？傮w上，浦東新區(qū)公共衛(wèi)生衛(wèi)生人員無(wú)論在知識(shí)結(jié)構(gòu)上， 還是數(shù)量上，尚不能滿足工作正常的開(kāi)展，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層服務(wù)機(jī)構(gòu)，公共衛(wèi)生人員數(shù)量不穩(wěn)定，更難以提高衛(wèi)生人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)。盡管浦東新區(qū)中醫(yī)預(yù)防保健工作已經(jīng)處于全國(guó)前列，但社區(qū)預(yù)防保健人員仍然存在學(xué)歷低、職稱不高、知識(shí)老化、專業(yè)面較窄及流動(dòng)性大等情況。 政府需加強(qiáng)政策引導(dǎo)，通過(guò)政策吸引人才，加強(qiáng)社區(qū)預(yù)防保健隊(duì)伍建設(shè)。 同時(shí)建立完善崗位培訓(xùn)與院校教育相結(jié)合的中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)體系，采取優(yōu)惠政策鼓勵(lì)高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)[11]。

目前，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專門從事預(yù)防保健工作的公共衛(wèi)生醫(yī)師由于中醫(yī)藥知識(shí)有限，且受到執(zhí)業(yè)資格的限制，僅能開(kāi)展一些簡(jiǎn)單的中醫(yī)健康教育服務(wù)，不能滿足社區(qū)居民對(duì)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)多樣化和更深層次的需求。 另一方面，具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)資格的中醫(yī)醫(yī)師則忙于中醫(yī)醫(yī)療和康復(fù)工作，很少有專門從事中醫(yī)預(yù)防保健的中醫(yī)醫(yī)師[12]。 因此，當(dāng)下衛(wèi)生行政部門應(yīng)組織舉辦非中醫(yī)人員中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)培訓(xùn)班，培訓(xùn)合格后下發(fā)合格證書(shū)，允許這些人員開(kāi)展中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)工作。

長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，建議在各類中醫(yī)院校中加大對(duì)中醫(yī)預(yù)防保健專業(yè)人才的培養(yǎng)， 同時(shí)加大職后教育的力度，對(duì)現(xiàn)有在崗的全科醫(yī)師及非中醫(yī)類別的醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)知識(shí)的培訓(xùn)，從而在源頭上緩解中醫(yī)人才短缺的現(xiàn)狀，為開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)工作奠定人員基礎(chǔ)。

3.3 完善政策保障制度體系

建立并完善中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系的配套政策，建立中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系建設(shè)的長(zhǎng)效機(jī)制，確保中醫(yī)特色預(yù)防保健體系建設(shè)的投入和合理補(bǔ)償。選擇一些效果好、可及性強(qiáng)、價(jià)格低廉的中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)項(xiàng)目納入公共衛(wèi)生服務(wù)，作為公共衛(wèi)生服務(wù)的組成分；制訂中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并有選擇地納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，為中醫(yī)預(yù)防保健領(lǐng)域創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。

制訂中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，從業(yè)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行行政許可， 對(duì)專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行資格認(rèn)證與注冊(cè)管理，建立定期考評(píng)制度，健全有關(guān)管理規(guī)范，制訂運(yùn)行規(guī)則，規(guī)范市場(chǎng)行為，為中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的發(fā)展提供制度保障。

3.4 加大對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的資金投入

目前，雖然政府已加大對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的重視與關(guān)注，但是仍應(yīng)繼續(xù)加大對(duì)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)事業(yè)的資金投入，爭(zhēng)取政策的傾斜與扶持，使我國(guó)人均衛(wèi)生資源的擁有量與人民生活要求相適應(yīng)。從我國(guó)的國(guó)情出發(fā)，對(duì)公共衛(wèi)生資金的使用進(jìn)行合理的規(guī)劃。 同時(shí)加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生資金使用審計(jì)和監(jiān)督，杜絕所有不合理與浪費(fèi)的現(xiàn)象。

3.5 做好中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的宣傳和推廣

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變，一些知識(shí)分子、公司高級(jí)管理人員、普通員工、機(jī)關(guān)干部、白領(lǐng)階層成為亞健康人群，而中醫(yī)藥在該領(lǐng)域有著豐富的防治經(jīng)驗(yàn)[13-16]。同時(shí)，有調(diào)查顯示我國(guó)青少年對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)欠缺了解，獲得途徑不暢[17]。 因此，做好中醫(yī)公共衛(wèi)生理論和知識(shí)的普及和宣傳具有非常重要的意義。在實(shí)踐工中，針對(duì)社區(qū)居民、部隊(duì)官兵、企事業(yè)、機(jī)關(guān)單位人員、學(xué)生等人群，開(kāi)展形式多樣的各種中醫(yī)宣傳，推進(jìn)中醫(yī)藥文化、中醫(yī)預(yù)防保健知識(shí)“進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭、進(jìn)部隊(duì)、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)學(xué)?！保瑥亩鸩绞咕用衲苷嬲私庵嗅t(yī)“治未病”的理念與知識(shí)，解決我國(guó)目前廣大居民自我保健意識(shí)淡薄的問(wèn)題，為各人群提供中醫(yī)預(yù)防保健知識(shí)。

社區(qū)居民對(duì)中醫(yī)預(yù)防保健的需求不斷增加，中醫(yī)預(yù)防保健的理念正在不斷的深入人心，公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)該走中西醫(yī)結(jié)合的道路。 浦東新區(qū)作為“國(guó)家中醫(yī)藥發(fā)展綜合改革試驗(yàn)區(qū)”及全國(guó)首批“治未病預(yù)防保健服務(wù)試點(diǎn)地區(qū)”之一，將會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)總結(jié)與積累，先行先試，開(kāi)拓進(jìn)取，力爭(zhēng)為上海市乃至國(guó)家構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合的公共衛(wèi)生服務(wù)體系提供有用的借鑒作用。

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