王凈凈教授治療復(fù)發(fā)性痛性眼肌麻痹驗(yàn)案1例

張 曦，王凈凈*，石學(xué)慧，劉葉輝（.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 4008；.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 40005）

王凈凈教授治療復(fù)發(fā)性痛性眼肌麻痹驗(yàn)案1例

張 曦1，王凈凈1*，石學(xué)慧2，劉葉輝2
（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

復(fù)發(fā)性痛性眼肌麻痹；風(fēng)牽偏視；外感風(fēng)邪；脾胃濕熱；王凈凈

王凈凈教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院教授，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)于中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)內(nèi)科常見病及疑難病癥。

痛性眼肌麻痹綜合征又稱托洛薩-亨特綜合征（Tolosa-Hunt）[1]，其主要表現(xiàn)為眼眶痛伴該側(cè)的眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹。此病中醫(yī)治驗(yàn)較少見，現(xiàn)將王凈凈教授驗(yàn)案1例報(bào)道如下。

1 病例資料

錢某，男，22歲。右眼視物有重影反復(fù)發(fā)作4年?；颊咭蚍磸?fù)右眼睜眼費(fèi)力，視物成雙4年，于2013 年1月16日入住長(zhǎng)沙某醫(yī)院。?？茩z查情況:右眼瞼下垂，遮蓋右側(cè)瞳孔上緣虹膜，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4 mm，右眼直接、間接對(duì)光反射遲鈍，左眼對(duì)光反射靈敏，雙眼球活動(dòng)自如，未見眼球震顫。入院后完善相關(guān)檢查:肝功能示總膽紅素22.2 μmol/L，直接膽紅素6.5 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶52.1 U/L，新斯的明試驗(yàn)（-），肌電圖+重復(fù)電刺激正常。予以地塞米松、甲基強(qiáng)的松消炎抗水腫，神經(jīng)節(jié)苷脂、維生素B1、腺苷鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療。出院情況:患者訴視物成雙較前好轉(zhuǎn)。右眼瞼下垂，遮蓋右側(cè)瞳孔上緣虹膜邊緣，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4 mm，右眼直接、間接對(duì)光反射遲鈍較前好轉(zhuǎn)，左眼對(duì)光反射靈敏，雙眼球活動(dòng)自如，未見眼球震顫。住院17 d，出院診斷:1.痛性眼肌麻痹；2.脂肪肝。出院帶藥:強(qiáng)的松30 mg（5 mg/片）口服，晨起頓服，每周減1片，減至每天10 mg（2片）時(shí)，復(fù)診調(diào)藥。

經(jīng)治后，患者病情并未完全緩解，為求進(jìn)一步治療，患者于2013年2月23日在湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)門診部就診。癥見:右眼視物有重影，滿月臉，訴此次發(fā)病時(shí)有右眼眶局部疼痛。因住院期間使用激素類藥物，副作用明顯，面部痤瘡、體質(zhì)量增加8 kg、向心性肥胖，欲中藥治療?，F(xiàn)正按出院醫(yī)囑，強(qiáng)的松在逐步減量。訴其右眼2008年與2010年各發(fā)作此病一次，當(dāng)時(shí)在本地醫(yī)院治療后緩解，具體用藥不詳。查其舌脈，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)弱。

2 辨證用藥

診斷:復(fù)發(fā)性痛性眼肌麻痹綜合征。辨證:外感風(fēng)邪，脾胃濕熱，氣血阻滯。治法:祛風(fēng)散邪，清利濕熱，益胃健脾，調(diào)暢氣血。處方:川芎10 g，防風(fēng)10 g，杭菊花10 g，白芷10 g，蔓荊子20 g，枸杞10 g，石斛10 g，僵蠶10 g，刺五加20 g，刺蒺藜10 g，虎杖10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草3 g。水煎服，每日1劑，囑其隨診。服用7劑后，2013年3月2日復(fù)診訴視物模糊有所好轉(zhuǎn)，直視時(shí)無(wú)復(fù)視，但斜視時(shí)仍復(fù)視，無(wú)眼眶疼痛，強(qiáng)的松減量至15 mg/d。查其斜視時(shí)右眼裂小于左眼。舌脈診見舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。遂用上方加減，加地龍10 g，全蝎3 g，金銀花10 g，女貞子10 g，草決明10 g，去蔓荊子。并囑其不要長(zhǎng)時(shí)間看電腦、玩電游、玩手機(jī)，少用眼；停用強(qiáng)的松。2013年3月29日，收到患者回復(fù)，訴已無(wú)復(fù)視，強(qiáng)的松已停用，一切正常。

3 討論

該病屬于神經(jīng)內(nèi)科、眼科范疇。多為單側(cè)發(fā)病，其主要臨床表現(xiàn)為一側(cè)眼眶周疼痛或頭痛，并伴有同側(cè)以動(dòng)眼神經(jīng)受累為主的眼肌麻痹。因與非特異性感染或自身免疫性機(jī)制相關(guān)，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療較為敏感有效[2]。

本病在臨床上較為罕見，通常具有復(fù)發(fā)性、緩解性的特征[3]。大約有一半的病人在首次發(fā)作后會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的間隔時(shí)間通常為幾個(gè)月到幾年，常見于同側(cè)或?qū)?cè)。本例患者自首次發(fā)作此病后，2年后和5年后再次發(fā)作，符合其復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，該病復(fù)發(fā)的原因尚不明確。

西醫(yī)治療痛性眼肌麻痹，公認(rèn)的藥物治療是糖皮質(zhì)激素。治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，足劑量足療程治療，總療程應(yīng)維持1～3個(gè)月或更長(zhǎng)[4]。于癥狀消失后逐漸減量，同時(shí)選用抗生素。長(zhǎng)期類固醇治療易導(dǎo)致體質(zhì)量顯著增加、皮膚痤瘡等[3]。本例患者此次發(fā)病使用強(qiáng)的松30 mg/d，隨著病情穩(wěn)定逐漸減量至癥狀好轉(zhuǎn)，最后無(wú)明顯癥狀時(shí)停用。

根據(jù)臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)眼科中 “風(fēng)牽偏視”的范疇，多因風(fēng)熱外襲、邪中經(jīng)絡(luò)、氣血不和、筋脈失養(yǎng)等所致。患者外感風(fēng)邪，脾胃濕熱，氣血阻滯，以致風(fēng)熱相搏，上灼睛珠，化燥傷津，氣血運(yùn)行不利，目失所榮，因而出現(xiàn)眼眶疼痛、復(fù)視、胞瞼下垂等癥狀，故方中用杭菊花、金銀花、虎杖、石斛清熱利濕，川芎活血化瘀，防風(fēng)、白芷祛風(fēng)止痛，枸杞、刺蒺藜、女貞子益精明目，僵蠶、全蝎、地龍活血通絡(luò)，黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾祛濕，刺五加補(bǔ)氣養(yǎng)血，草決明通腑泄熱，甘草調(diào)和諸味。因仍有復(fù)視，遂在原方基礎(chǔ)上加女貞子、草決明等藥物，以清肝明目，補(bǔ)益肝腎。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛多因感受外邪、氣滯血瘀所致，患者眼眶局部疼痛，故用大量祛風(fēng)行氣活血藥物，使疼痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。又根據(jù)五輪學(xué)說(shuō)，眼瞼為肉輪，對(duì)應(yīng)于脾，而脾與胃相表里，故其發(fā)病與脾胃關(guān)系密切。脾主運(yùn)化，脾氣虛弱則氣血生化不足，脾失健運(yùn)，臟腑精氣不能上輸于頭目，至目竅失養(yǎng)而胞瞼下垂、視物不明，遂選用大量健脾益胃的藥物，以改善眼瞼下垂、視物模糊的癥狀。

中醫(yī)治療此病，根據(jù)患者的癥狀變化，辨證論治，靈活化裁，能緩解其眼眶疼痛，針對(duì)復(fù)視等癥狀更是療效顯著。因此，對(duì)于激素治療此病未完全好轉(zhuǎn)及產(chǎn)生副作用的患者，中醫(yī)可以作為治療痛性眼肌麻痹方法的一種探索和嘗試。

[1]Chih-Hsien Hung，Kuo-Hsuan Chang，Chun-CheChu，etal. Painful ophthalmoplegia with normal cranial imaging[J].BMC Neurology，2014，14(1):7-19.

[2]劉慧慧，孫忠人.針刺治療痛性眼肌麻痹1例[J].針灸臨床雜志，2009，25(11):25.

[3]Karolina PR，Ewa P，Malgorzata L，et al.Paediatric Tolosa-Hunt syndrome:the need for treatment guidelines and renewed criteria [J].Dev Med Chil Neurol，2010，52(9):873-874.

[4]洪 娜.痛性眼肌麻痹8例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11 (19):25-26.

（本文編輯 徐愛良）

A Proved Case on Professor Wang Jingjing in Treating Recurrent Painful Ophthalmoplegia

ZHANG Xi1,WANG Jingjing1*,SHI Xuehui2,LIU Yehui2
（1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China; 2.The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicne,Changsha,Hunan 410005,China）

recurrent painful ophthalmoplegia；paralytic squint;exogenous pathogenic wind; Spleen-stomach Damp-heat;Wang Jingjing

R276.17

B

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2014.12.010.035.02

2014－09－01

張 曦，女，碩士研究生，研究方向:中西醫(yī)結(jié)合腦病防治

*王凈凈，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail:wangjingjing1954@163.com。