瘢痕子宮妊娠破裂的原因分析與防護(hù)對(duì)策

王志英，徐凌燕，王 芳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

子宮破裂是指分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂，是產(chǎn)科較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如延誤搶救可危及孕婦及胎兒生命。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率升高、國(guó)家單獨(dú)生育政策的開(kāi)放，瘢痕子宮妊娠比例也相應(yīng)增加。文獻(xiàn)報(bào)道［1－2］，瘢痕子宮成為子宮破裂最常見(jiàn)的原因之一，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮破裂的發(fā)生率為4%～5%，多發(fā)生于妊娠中、晚期。2001年1月至2013年12月，在本院分娩的產(chǎn)婦42 166例，其中瘢痕子宮妊娠4 355例，發(fā)生子宮破裂80 例（外院轉(zhuǎn)入15 例），現(xiàn)將原因分析及防護(hù)對(duì)策報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 80 例子宮破裂孕婦年齡24～44歲，平均年齡34歲；孕次2～7次，其中剖宮產(chǎn)3次及以上4例；前次剖宮產(chǎn)與此次妊娠間隔時(shí)間≤2年17例、＞2～4年24例、＞4～10年39例；前次手術(shù)為子宮體部手術(shù)7例，前次手術(shù)情況不明15例，前次手術(shù)為子宮下段手術(shù)58例；孕期從未做過(guò)產(chǎn)前檢查4例，進(jìn)行規(guī)范的產(chǎn)前檢查76例；孕期并發(fā)子癇前期4 例，前置胎盤(pán)2 例，胎盤(pán)早剝3例，胎兒宮內(nèi)窘迫9例，妊娠期糖尿病4例，巨大兒和過(guò)期妊娠各1例，胎膜早破7例，貧血9例，羊水過(guò)多5例，羊水過(guò)少2例，死胎4例；子宮破裂發(fā)生于妊娠中期3例，妊娠晚期77例；子宮完全破裂12例（破裂口大小2～20cm 不等），子宮不完全破裂50例，先兆子宮破裂18例。

1.2 臨床表現(xiàn) 72例沒(méi)有子宮破裂典型臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為持續(xù)下腹隱痛、墜脹感23例，其中伴見(jiàn)紅15例，出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈搏細(xì)速等內(nèi)出血表現(xiàn)3例，胎心異常10例；因合并胎盤(pán)早剝、雙胎、羊水過(guò)少、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、過(guò)期妊娠等原因行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮破裂17例；28例無(wú)典型癥狀，僅B 超檢查提示子宮下段肌層?。ǎ? mm）；子宮下段壓痛為主要表現(xiàn)4例。有子宮破裂典型臨床表現(xiàn)8例，表現(xiàn)為腹部明顯或劇烈的疼痛及壓痛，陰道流血，血尿，其中出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快或煩躁不安、大汗淋漓等程度不一的內(nèi)出血表現(xiàn)6例，胎心消失4例，病理性縮復(fù)環(huán)1例。

1.3 妊娠結(jié)局 80 例均再次剖宮產(chǎn)終止妊娠。發(fā)生產(chǎn)后出血10例，出血量500～4 000ml；行子宮修補(bǔ)術(shù)74例，子宮次／全切除術(shù)6例。圍產(chǎn)兒死亡10例，新生兒輕度窒息3 例、重度窒息2 例。79例治愈出院，1例術(shù)后并發(fā)肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、急性胰腺炎轉(zhuǎn)綜合性醫(yī)院治療，住院天數(shù)2～16d。

2 原因分析

2.1 與前次剖宮產(chǎn)手術(shù)情況有關(guān) 子宮破裂發(fā)生與前次剖宮產(chǎn)術(shù)式及縫合技術(shù)相關(guān)［3］。任何干擾子宮瘢痕肌肉化的因素均可致瘢痕發(fā)生不同程度的缺陷，重度缺陷可使切口裂開(kāi)［4］。古典式（子宮體部）剖宮產(chǎn)是宮體縱切口，切斷較多肌纖維，易影響切口愈合。Bujold等［5］研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口單層縫合比子宮切口兩層縫合日后陰道分娩子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍多。本組7例古典式剖宮產(chǎn)均發(fā)生子宮完全破裂，發(fā)生率100%，15例前次手術(shù)情況不明和58例子宮下段剖宮產(chǎn)中68例為不完全子宮破裂或先兆子宮破裂，5例發(fā)生子宮完全破裂。

2.2 與產(chǎn)前是否規(guī)范檢查有關(guān) 本組4例瘢痕子宮妊娠孕婦孕期從未進(jìn)行產(chǎn)前檢查，來(lái)院時(shí)已發(fā)生完全子宮破裂，且程度較嚴(yán)重，破裂口10～20cm，其中1例為T(mén) 形裂口，4例新生兒均死亡，產(chǎn)婦失血量1 000～3 000ml。76例瘢痕子宮妊娠孕婦有規(guī)范的產(chǎn)前檢查，在孕婦有異常臨床表現(xiàn)時(shí)均被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，其中完全子宮破裂8例，裂口2～5cm，不完全子宮破裂或先兆子宮破裂68例，均得到及時(shí)救治。

2.3 與距前次剖宮產(chǎn)術(shù)間隔時(shí)間有關(guān) 剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，即發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)最小的時(shí)期［6］。此后，瘢痕肌肉化的程度越來(lái)越差，并隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸退化，瘢痕肌肉組織也明顯失去彈性［5］。本組資料手術(shù)間隔時(shí)間≤2年及＞4～10年56 例，占70%，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似。

2.4 與子宮收縮有關(guān) 子宮收縮使瘢痕發(fā)生病理變化［2］。本組38例瘢痕子宮孕婦有臨產(chǎn)表現(xiàn)，行急診手術(shù)即見(jiàn)完全或不完全子宮破裂。

3 防護(hù)對(duì)策

3.1 瘢痕子宮妊娠破裂的預(yù)防

3.1.1 孕前指導(dǎo)

3.1.1.1 實(shí)施規(guī)范的孕前健康指導(dǎo) 對(duì)瘢痕子宮婦女進(jìn)行孕期早期干預(yù)非常重要。首次妊娠剖宮產(chǎn)后指導(dǎo)產(chǎn)婦做好避孕工作，宣傳人工流產(chǎn)的危害性，萬(wàn)一避孕失敗，人工流產(chǎn)手術(shù)應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院，以免子宮穿孔或瘢痕子宮破裂［4］。有再次妊娠計(jì)劃者，告知孕前先到醫(yī)院做孕前檢查，排除干擾因素，在充分準(zhǔn)備的前提下受孕。

3.1.1.2 選擇合適的妊娠時(shí)機(jī) 對(duì)有再次妊娠計(jì)劃的剖宮產(chǎn)史、子宮手術(shù)史婦女，指導(dǎo)選擇在剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年妊娠。

3.1.2 孕期防護(hù) 瘢痕子宮妊娠屬高危孕婦，按高危孕婦加強(qiáng)孕期管理，指導(dǎo)并督促做好產(chǎn)前檢查，增強(qiáng)孕婦主動(dòng)防范意識(shí)［7］；對(duì)前次手術(shù)術(shù)式為古典式或術(shù)式不明者高度關(guān)注，在門(mén)診病歷注明，并告知孕婦本次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)與注意事項(xiàng)；孕5～6周指導(dǎo)孕婦常規(guī)行B超檢查，了解胚胎在子宮內(nèi)的位置，如為瘢痕處妊娠者，及早終止妊娠；每次產(chǎn)前檢查均要關(guān)注有無(wú)宮縮、腹脹、腹痛、瘢痕處壓痛等不適；孕32周后定期彩超超聲檢測(cè)子宮切口瘢痕厚度，若厚度＜3 mm 提前住院待產(chǎn)，及時(shí)處理［4］；瘢痕子宮孕婦足月時(shí)，指導(dǎo)其提前住院待產(chǎn)，如無(wú)產(chǎn)兆及無(wú)先兆子宮破裂現(xiàn)象，可在妊娠39周終止妊娠，臨床可以放寬剖宮產(chǎn)指征［8］。

3.1.3 入院后護(hù)理

3.1.3.1 重視入院評(píng)估與指導(dǎo) 對(duì)新入院的瘢痕子宮孕婦，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解前次術(shù)式，評(píng)估腹部瘢痕的位置，注意有無(wú)壓痛；做好健康宣教，重點(diǎn)教會(huì)患者識(shí)別宮縮，如宮體隆起發(fā)硬是子宮收縮的癥狀；告知孕婦出現(xiàn)宮縮或腹痛及時(shí)報(bào)告護(hù)士。

3.1.3.2 病情觀察 密切觀察孕婦的生命體征、全身狀況及自覺(jué)癥狀，若出現(xiàn)惡心、嘔吐或胸悶、心悸、氣促、出冷汗、口渴等癥狀，須注意有無(wú)腹部脹痛或隱痛，即使生命體征無(wú)明顯異?；駼 超報(bào)告子宮下段肌層的厚度在正常范圍，也應(yīng)高度警惕瘢痕處破裂的可能［9］。

3.1.3.3 胎心的觀察 有學(xué)者認(rèn)為胎心改變是子宮破裂早期唯一共同的征象［3］。對(duì)于瘢痕子宮孕婦注意觀察胎心、胎動(dòng)及宮縮，對(duì)無(wú)宮縮或腹痛的患者，每2～3h聽(tīng)胎心1次，對(duì)有宮縮或腹痛的患者每0.5～1h聽(tīng)胎心1次或胎心監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)胎心異常、尤其胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)晚期減速，立即建立靜脈通道，協(xié)助孕婦左側(cè)臥位、吸氧，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，并報(bào)告醫(yī)生處理。

3.1.4 產(chǎn)程的觀察與處理 陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦，嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意子宮輪廓與宮縮強(qiáng)度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)變化，產(chǎn)程進(jìn)展異常者及時(shí)行陰道檢查排除頭盆不稱(chēng)，出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)宮縮、病理性縮復(fù)環(huán)或其他先兆子宮破裂征象時(shí)及時(shí)處理或行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩［4］。瘢痕子宮合并巨大胎兒、瘢痕厚度＜3mm、宮腔感染、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、急產(chǎn)傾向等應(yīng)視為剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的禁忌證［4］。瘢痕子宮孕婦慎用縮宮素引產(chǎn)，需要使用時(shí)嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，使用時(shí)需專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，注意觀察子宮收縮頻度、強(qiáng)度，以免過(guò)強(qiáng)宮縮導(dǎo)致子宮破裂。切忌在胎兒娩出前肌內(nèi)注射催產(chǎn)素［4］。

3.2 瘢痕子宮破裂的急救 子宮破裂發(fā)病急，病情重，子宮破裂致失血性休克發(fā)生快且來(lái)勢(shì)兇猛，直接危及母嬰生命，搶救必須爭(zhēng)分奪秒。一旦懷疑瘢痕子宮破裂的孕婦，立即開(kāi)放靜脈通道，及時(shí)采集各種血標(biāo)本及血交叉，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，確定子宮破裂應(yīng)盡快開(kāi)腹探查結(jié)束分娩。有失血性休克者積極抗休克治療，如快速輸液、輸血，平臥、吸氧、保暖、生命體征監(jiān)護(hù)等。

4 小 結(jié)

瘢痕子宮婦女再次妊娠存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生原因與前次剖宮產(chǎn)手術(shù)情況、產(chǎn)前是否規(guī)范檢查、距前次剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間及子宮收縮等因素有關(guān)。從首次剖宮產(chǎn)術(shù)后至下次懷孕孕前、孕期、分娩期都須加強(qiáng)瘢痕子宮孕婦的管理，做好針對(duì)性的健康教育指導(dǎo)，高度重視產(chǎn)前檢查，做好孕期、產(chǎn)前評(píng)估，關(guān)注瘢痕子宮孕婦的主訴，密切觀察病情變化，以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期處理、保障母嬰健康的目的。

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