彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用

高 磊，張彤迪，劉 昕，趙冠男(.河北省保定市第一中心醫(yī)院超聲科，河北 保定 07000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050000)

·臨床研究·

彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用

高 磊1，張彤迪2*，劉 昕1，趙冠男1
(1.河北省保定市第一中心醫(yī)院超聲科，河北 保定 071000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050000)

深靜脈血栓形成；超聲檢查，多普勒，彩色；診斷

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.046

靜脈造影為診斷下肢靜脈血栓的金標準[1]，但此檢查有創(chuàng)，可能引起靜脈炎，偶可致血栓脫落，再次引起肺栓塞，且有的患者對造影劑過敏，限制了其廣泛應(yīng)用。超聲對診斷下肢靜脈血栓有很好的可重復(fù)性，是其他方法不可取代的一種重要的檢查方法。本研究旨在探討彩色多普勒超聲在診斷下肢靜脈血栓中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機選取自2010年12月—2011年12月由各種原因就診于河北省保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科、呼吸科、血管外科、婦產(chǎn)科等疑診肺栓塞患者139例161條下肢，男性65例，女性74例，年齡36～91歲，平均(64.74±12.65)歲。

1.2 方法：應(yīng)用PHILIPS IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，選用L9-3線陣探頭，探頭頻率3～9MHz，取樣容積1.0～3.0mm，彩色增益調(diào)至無雜波干擾為準，聲束與血流束方向夾角≤60°，如果患者體型較胖，尤其下肢過粗，可以改用C5-1凸陣探頭，探頭頻率1～5MHz?；颊呷⊙雠P位，平靜呼吸，暴露雙下肢，放松受檢肢體，從受檢血管的體表標志處(腹股溝韌帶下方)以橫切面確定股總靜脈和股總動脈的位置關(guān)系，進而縱斷面掃查，向上掃查髂內(nèi)、外靜脈及髂總靜脈，向下探查股淺靜脈、股深靜脈，同時注意股靜脈與大隱靜脈連接部，檢查過程中做探頭加壓試驗(探頭要輕加壓，如果探頭加壓管腔無明顯變化或不能完全閉合“消失”，則應(yīng)考慮下肢深靜脈血栓，該方法是判斷下肢深靜脈血栓的最主要指標[2-3])和遠端肢體擠壓試驗以及乏氏動作試驗(Valsalva試驗)，再使患者側(cè)臥位檢查腘靜脈和小腿各靜脈。

根據(jù)血栓形成的解剖部位將下肢靜脈血栓形成分為下肢深靜脈血栓形成及下肢淺靜脈血栓形成[4]。其中下肢深靜脈血栓分為中央型(髂靜脈血栓形成)、周圍型(包括股靜脈血栓形成、腘靜脈血栓形成、小腿深靜脈血栓形成、小腿肌肉靜脈叢血栓形成)、混合型(全下肢深靜脈血栓形成)，下肢淺靜脈血栓形成包括大隱靜脈及小隱靜脈血栓形成。

根據(jù)血栓形成時間將下肢靜脈血栓分為急性期、亞急性期、血栓慢性期[5]。發(fā)病2周以內(nèi)的血栓為急性期，發(fā)病>2周～6個月的血栓，為亞急性期；急性血栓發(fā)生后>6個月的血栓為血栓慢性期。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 下肢深靜脈血栓的超聲圖像特征：根據(jù)病程長短下肢靜脈血栓二維圖像表現(xiàn)不同,其中急性期血栓85例,管腔內(nèi)充滿低回聲;亞急性期血栓39例,隨病情延長，血栓的溶解與機化，血栓回聲逐漸增強;血栓慢性期15例,血栓回聲增強，管腔部分再通。

2.2 下肢靜脈血栓血管分布：139例患者161條下肢靜脈血栓分布為中央型靜脈血栓13條(左下肢11條,右下肢2條)；周圍型血栓106條(左下肢61條，右下肢45條)，其中股靜脈血栓17條(左下肢13條，右下肢4條)，腘靜脈血栓4條(均為左下肢)，小腿深靜脈血栓36條(左下肢19條,右下肢17條)，小腿肌肉靜脈叢血栓49條(左下肢25條，右下肢24條)；混合型血栓40條(左下肢18條，右下肢22條)；淺靜脈血栓2條(左下肢右下肢各1條)。

2.3 下肢靜脈血栓性別、年齡、左右側(cè)分布：139例(161條下肢靜脈血栓)患者性別(65例/74例)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.166，P>0.05)；年齡≥40歲者(133例)多于<40歲者(6例),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=232.072，P<0.01)；左下肢血栓(91條)多于右側(cè)(70條)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.478，P<0.05)。

3 討 論

血栓為肺栓塞最常見的栓子，70%～90%肺栓塞是由深靜脈血栓脫落后隨血液循環(huán)進入肺動脈及其分支的，原發(fā)部位以下肢深靜脈為主。隨著創(chuàng)傷等誘因的增多，下肢深靜脈血栓已成為血管外科的臨床常見病，且發(fā)病率呈逐年增多的趨勢[6]。彩色多普勒超聲可顯示下肢靜脈管壁、管腔及血流速度，判斷血栓是否形成，以及血栓發(fā)生的部位和范圍，是確診下肢深靜脈血栓的首選方法[7]。彩色超聲檢查診斷下肢深靜脈血栓準確度在95%以上[8]，彩色多普勒超聲可動態(tài)觀察靜脈血栓的演變過程，評估臨床療效，具有其他影像學(xué)不可替代的優(yōu)勢[9]。

各型下肢靜脈血栓主要臨床特征[10]為：中央型，起病急驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴張，患肢皮溫及體溫均升高；周圍型，局限于股靜脈的血栓主要為大腿腫痛，局限在小腿部的深靜脈血栓為突發(fā)性小腿劇痛，患肢不能著地，行走時加??；混合型，全下肢腫脹、疼痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿肌層均可壓痛，會伴有體溫升高和(或)心率加速；淺靜脈血栓主要表現(xiàn)為在靜脈走行區(qū)皮下觸及條索狀腫物，有觸痛，可伴有局部紅斑。本研究各型下肢靜脈血栓與上述臨床癥狀均吻合。但是孤立性小腿肌肉靜脈叢血栓臨床癥狀不典型，甚至無任何臨床癥狀和體征，不容易引起臨床醫(yī)生及超聲醫(yī)生重視。Labropoulos 等[11]提出如果不檢查小腿靜脈，將忽略40%的孤立性小腿靜脈血栓。因此，超聲檢查必須重視小腿肌肉靜脈叢的檢查。

下肢靜脈血流能對抗重力作用向心回流主要原因為起動力功能的肌關(guān)節(jié)泵，可以驅(qū)使靜脈血流向心回流，降低靜脈壓。有文獻[12]指出下肢深靜脈血栓的發(fā)生率隨年齡增長而增加，40歲以后尤為明顯。對于下肢靜脈血栓發(fā)生率隨年齡增長而增高的原因，目前還不清楚，可能與老年人血液中凝血因子活性較高，小腿肌關(guān)節(jié)泵作用減弱，導(dǎo)致血液在小腿肌肉靜脈叢和靜脈瓣竇內(nèi)瘀滯有關(guān)。本研究與文獻報道一致。

本研究中發(fā)生于左下肢的血栓多于右下肢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與文獻報道一致[13]。原因可能是由于左髂總靜脈受腹主動脈分叉和左髂動脈以及腹股溝韌帶的壓迫，同時又受到腰骶部生理性前凸的推擠。

早期發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，及時溶栓、抗凝、介入或手術(shù)治療，對預(yù)防下肢深靜脈血栓后遺癥，預(yù)防肺栓塞具有十分重要的臨床意義[14]。彩色多普勒超聲在下肢血管的檢查應(yīng)用中被稱為“無創(chuàng)性血管造影術(shù)”，可以明確診斷下肢靜脈血栓形成的部位，為臨床治療提供可靠依據(jù)，在肢體小靜脈、小腿肌肉靜脈叢小血栓的診斷上甚至優(yōu)于下肢靜脈造影[15]，與其他檢查相比較，對小腿肌肉靜脈叢小血栓的發(fā)現(xiàn)更具有優(yōu)勢，可對瓣膜功能及靜脈管壁回聲作出明確判斷，并對下肢靜脈血栓預(yù)后情況進行預(yù)測[16]。

[1] 黃樸中,李焱,王曉洋.彩色多普勒超聲診斷下肢靜脈疾病[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,1994,10(3):28-30.

[2] LABROPOULOS N,LEON M,KALODIKI E,et al.Colour flow duplex scanning in suspected acute deep vein thrombosis; experience with routine use[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,1995,9(1):49-52.

[3] FERNANDEZ-CANTON G,LOPEZ V I,MUNOZ F,et al.Diagnostic utility of color Doppler ultrasound in lower limb deep vein thrombosis in patients with clinical suspicion of pulmonary thromboembolism[J].Eur J Radiol,1994,19(1):50-55.

[4] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版,2008:618.

[5] 茲韋爾.血管超聲經(jīng)典教程[M].溫朝陽,譯.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:270-274.

[6] LABROPOULOS N,SPENTZOURIS G,GASPARIS AP,et al.Impact and clinical significance of recurrent venous thromboembolism[J].Br J Surg,2010,97(7):989-999.

[7] 劉勇,何春水,何延政,等.以手術(shù)為主綜合治療急性下肢深靜脈血栓形成[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2007,21(6):657-659.

[8] 李明.彩色多普勒超聲對下肢深靜脈血栓的臨床觀察[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2007,18(2):146-147.

[9] DE OLIVEIRA A,FRANCA GJ,VIDAL EA,et al.Duplex scan in patients with clinical suspicion of deep venous thrombosis[J].Cardiovasc Ultrasound,2008,6:53.

[10] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:643-644.

[11] LABROPOULOS N,WEBB KM,KANG SS,et al.Patterns and distribution of isolated calf deep vein thrombosis[J].J Vasc Surg,1999,30(5):787-791.

[12] KAHN SR.The clinical diagnosis of deep venous thrombosis: integrating incidence,risk factors,and symptoms and signs[J].Arch Intern Med，1998，158(21):2315-2323.

[13] 楊四花，馬小云.糖尿病下肢深靜脈血栓形成的臨床分析[J].臨床薈萃，2013，28(1)：67-69.

[14] 宋麗平，張會芬，宋利華,等.彩色多普勒超聲對下肢深靜脈血栓的臨床診斷與應(yīng)用價值[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，33(2)：213-215.

[15] 劉月潔,楊力,宋奕寧,等.彩色多普勒超聲診斷小腿后肌間靜脈血栓[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2008,24(12):1933-1935.

[16] 閆鳳琴,崔朝勃,劉書海,等.彩色多普勒血流顯像對肺栓塞者的下肢深靜脈的觀察[J].中國超聲診斷雜志,2006,7(2):83-85.

(本文編輯：趙麗潔)

2014-03-04；

2014-03-17

高磊(1980-),女,河北易縣人,河北省保定市第一中心醫(yī)院主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士，從事醫(yī)學(xué)超聲診斷研究。

*通訊作者

R543

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1007-3205(2014)07-0860-03