改良體外測量法在29例肥胖患者PICC置管中的應(yīng)用

應(yīng)曉理

（永康市婦幼保健院 外科，浙江 永康 321300）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管具有操作方法簡單、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床靜脈輸液治療中，解決了長期靜脈用藥、輸注刺激性藥物導(dǎo)致外滲、組織壞死等問題，已被廣泛應(yīng)用[1]。然而基層醫(yī)院多尚無插管過程中直觀定位設(shè)備，臨床上只能依據(jù)對患者的體表測量來確定預(yù)置管長度，置管后進(jìn)行胸片定位時才能確定導(dǎo)管末端位置是否準(zhǔn)確。PICC置入體內(nèi)的長度會因患者的體型、穿刺血管等因素而有所差異，如因?qū)Ч苣┒宋恢貌粶?zhǔn)確重新調(diào)整、重新定位，增加了患者拍胸片次數(shù)，也無形中增加患者的心理顧慮。我科對行PICC置管的肥胖患者的體外測量方法進(jìn)行了改進(jìn)，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

我院2010年5月—2013年6月共29例肥胖患者置管，均為患乳腺癌的女性患者，其中35～45歲11例，46～55歲13例，56～65歲4例，65歲以上 1例，平均年齡47.6歲。體質(zhì)量指數(shù) ：26～28的9例，29～30的12例，30以上8例。本組患者無明顯上肢及胸廓畸形，肋間隙等寬、兩側(cè)對稱。選用美國巴德公司生產(chǎn)的單腔4 Fr三向瓣膜式PICC，其中行右貴要靜脈穿刺14例，左貴要靜脈穿刺11例，右肘正中靜脈穿刺2例，左肘正中靜脈穿刺2例。

2 改良的體外測量方法

傳統(tǒng)測量方法為先選擇血管，確定穿刺點(diǎn)，取平臥位，穿刺側(cè)手臂外展90°，用皮尺測量長度，從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，再折向下至第三肋間隙止[2]。改良的外測量法是每例患者先用傳統(tǒng)方法測量3次并取平均值，再將此平均值減去3 cm為置管長度。

3 效果

置管后均經(jīng)X線攝片，29例肥胖患者的導(dǎo)管末端均位于上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處的理想深度，準(zhǔn)確率達(dá)100%，無異位。

4 討論

4.1 改良的體外測量方法用于肥胖患者更加準(zhǔn)確的機(jī)理分析 傳統(tǒng)測量法操作統(tǒng)一，未顧及患者年齡、體型、體質(zhì)量等影響因素，肥胖者脂肪積蓄于皮下、大網(wǎng)膜、腸系膜、腎周圍，形成脂肪庫，腹部脂肪較多時，腹壁增厚，橫隔升高，心臟的位置也一定程度的往上移位[3-5]。肥胖者、小兒及妊娠婦女，心臟常呈橫位，心尖搏動可向上外方移位，甚至移到第4肋間隙；瘦長體型者，心臟呈垂直位，心尖搏動可向下向內(nèi)移至第6肋間隙[6]。肥胖及體形健壯的患者置管時其體表外測量的長度往往長于血管實際走行的長度2～3 cm，容易插入右心房[7-8]，按傳統(tǒng)的體外測量方法會導(dǎo)致導(dǎo)管末端置入過深。上腔靜脈的長度一般為7.0 cm[9]，導(dǎo)管末端位置在上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處之間的距離均為理想置管深度[2]，故導(dǎo)管末端位于上腔靜脈與右心房的交界處向上3 cm以內(nèi)均為理想置管深度，而改良的體外測量方法較傳統(tǒng)方法短3 cm，正適用于肥胖患者。

4.2 實施改良的體外測量方法的注意事項 為確保導(dǎo)管置入長度準(zhǔn)確性，當(dāng)導(dǎo)管插入至體表測量長度時，先撤出外鞘，保留導(dǎo)絲，妥善固定外露的導(dǎo)管，用無菌巾包裹置管側(cè)上肢，保證充足的無菌范圍，行胸片定位后再修剪固定；胸部X線攝片時，有專人護(hù)送,確保患者的安全;確定置入導(dǎo)管的長度或位置時，由放射科專業(yè)人員測量導(dǎo)管末端距上腔靜脈與右心房的連接處的距離；確定導(dǎo)管長度后再回置管室重新鋪巾、消毒，然后撤出導(dǎo)絲、修剪固定，整個過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

綜上所述，改良后的體外測量方法更加適合肥胖患者的PICC置管，導(dǎo)管末端到達(dá)理想位置的準(zhǔn)確率達(dá)到了100%，此法值得在臨床上推廣使用。

[致謝]感謝浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院陸亞紅副主任護(hù)師的指導(dǎo)。

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