大黃肝毒性及減毒對策研究

白 晶，孫向明，劉 泉，王 翀

(1.哈爾濱商業(yè)大學生命科學與環(huán)境科學研究中心，哈爾濱150076;2.國家教育部抗腫瘤天然藥物工程研究中心，哈爾濱150076)

大黃在我國應用歷史悠久，臨床療效確切，其味苦，專以清瀉為功，蕩滌腸胃積滯，推陳出新，以達安和五臟之功.現(xiàn)代藥理研究表明其所含蒽醌類、二蒽醌類等成分具有抗病原微生物、致瀉、保肝利膽、保護心腦血管、降血脂以及抑制腫瘤細胞增殖和誘導凋亡等多種作用[1－4].大黃除應用于便秘外，還廣泛用于慢性肝炎、急性黃疸型肝炎、膽囊炎、膽石癥、糖尿病腎病、腎功能衰竭等疾病的臨床治療.然而，近年有報道大黃中某些成分對機體的肝腎功能和結構造成損傷，長期或不合理應用可能引起肝腎損害.肝臟不僅是大黃產(chǎn)生藥效的靶器官，也是其毒性反應的潛在靶器官之一，表明大黃具有保護肝臟與肝毒性的雙向的量－效/毒作用.本文對近年來有關大黃肝毒性的作用途徑和毒性物質基礎研究進展進行綜述，同時依據(jù)炮制理論和配伍原則提出相應的減毒對策，為臨床實踐提供科學依據(jù)和參考.

1 大黃的肝毒性研究

大黃在一定劑量下對正常動物表現(xiàn)出肝損傷作用即誘導肝纖維化.大黃對肝臟具有保護和損傷的雙向作用，較低劑量大黃對CCl4造模動物有保護肝臟作用，隨著大黃用藥劑量增加，大黃的治療作用下降，且造模動物的肝纖維化程度明顯加重.各正常動物組與空白組比較，生大黃各劑量組血清谷丙轉氨酶，谷草轉氨酶，透明質酸，層粘蛋白，轉化生長因子(TGF－β1)具有明顯差異.并且生、熟大黃等劑量情況下，TGF－β1具有明顯差異.肝組織病理實驗表明生大黃在低劑量組(2.0 g生藥/kg)即觀察到匯管區(qū)和間質纖維組織出現(xiàn)輕度增生，匯管區(qū)或間質也多有輕度淋巴細胞浸潤.熟大黃組隨劑量增大，由散在的輕微肝細胞小空泡樣變性轉化為彌漫性的輕中度中小空泡變性，并且在匯管區(qū)及肝胞膜部位觀察到輕微的纖維組織增生.熟大黃的療效優(yōu)于生大黃，而毒性作用相對較低，提示炮制具有減毒增效作用[5－6].

王清秀等[7]進行了亞慢性毒性試驗研究，大黃連續(xù)給藥6個月，產(chǎn)生毒性反應的劑量為10 g/(kg·d)，無明顯毒性反應的劑量為2.5 g/(kg·d)，相當于臨床常用劑量10 g的15倍，腎臟是大黃毒性作用產(chǎn)生的主要靶器官之一，肝臟也同時是其毒性作用靶器官之一，此毒性損害是可恢復的.利用核磁共振技術對大黃素處理后大鼠血漿、尿液的代謝組學研究中發(fā)現(xiàn)，血漿中肌氨酸，3－羥基丁氨酸和異丁酸鹽升高，而乳酸、酪氨酸、丙氨酸、葡萄糖和氨基酸等明顯下降;而尿液中肌酐/肌酸、乳酸、醋酸鹽、葡萄糖和各種氨基酸亮明顯升高，而檸檬酸鹽、馬尿酸、?；撬帷?－酮戊二酸和甘氨酸含量水平下降，腎組織萃取物中醋酸鹽、血酮和肌酐/肌酸明顯增加，而乳酸和膽堿/磷酸卵磷脂下降.

從肝臟酶學表現(xiàn)來看，小鼠給藥大黃8 g/(kg·d)劑量組谷丙轉氨酶及γ－轉肽酶明顯升高，肝臟的腫瘤壞死因子mRNA表達升高，肝細胞開始出現(xiàn)腫脹及胞漿脂肪變性，肝小葉中央靜脈受到擠壓管徑隨之變窄.脂肪變性及管腔變窄現(xiàn)象隨大黃劑量增加而明顯加重，大劑量組(32 g/(kg·d))小鼠肝臟組織空泡樣變性明顯[8].

對大黃的肝毒性研究不僅有作用機理方面的研究，還對其毒性作用物質基礎進行了系統(tǒng)研究.雷湘等[9]測定大黃素對小鼠的急性毒性反應，一次性灌胃給藥后(0.2 mL/10g)，對臟器進行組織學觀察，發(fā)現(xiàn)中毒小鼠肝腫大，肝細胞和細胞間隙內(nèi)均有瘀血.

王青秀等[10]在大鼠連續(xù)灌胃給藥16天毒性試驗中發(fā)現(xiàn)大黃素引起肝臟臟器系數(shù)明顯增高，且呈劑量依賴性.大黃素對大鼠肝藥酶的誘導實驗結果表明，大黃素給藥劑量大于170mg/kg時對大鼠肝微粒體細胞色素CYP3A活性有輕度誘導作用，對總細胞色素P450(CYP450)和YP1A1/2、－2B1/2、－2E1酶活性均有輕度的誘導作用.大黃素是大黃中主要藥效成分之一，大黃素同時對CYP450活性，尤其是細胞色素CYP1A1具有一定誘導作用，因此大黃素也可能是大黃中潛在的毒性物質基礎之一.

王建平等[11]以1 g/mL大黃生藥量對小鼠致毒的劑量依據(jù)，對大黃鞣質有效部位進行了小鼠體內(nèi)毒性實驗觀察.給藥后小鼠肝臟指標上升，谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶與正常對照組相比有顯著差異，說明鞣質部位有潛在肝臟毒性，病變肝臟肝小葉中央靜脈周圍部分肝細胞輕度水腫，肝細胞體積增大，胞漿疏松淡染;病變嚴重者表現(xiàn)為點狀壞死散在分布.

王伽伯等[12]考察了大黃毒副作用與年齡的相關性，幼年和老年大鼠對大黃的耐受性具有顯著性差異，老年大鼠對高劑量大黃(40 g/kg)的毒性作用較幼年大鼠更為敏感，大黃肝毒性的發(fā)生可能是白介素介導的炎癥反應機制，白介素－6和白介素－8均升高，并可在肝竇區(qū)觀察到枯否細胞活化和淋巴細胞浸潤.提示大黃臨床用于老年人需嚴格控制用量和周期.

2 大黃的減毒對策

2.1 炮制減毒

大黃經(jīng)過不同炮制方法處理，其化學物質基礎會發(fā)生變化，藥效和臨床應用亦會發(fā)生一系列變化.生大黃瀉下作用力猛，易引起胃腸道的不良反應，制大黃攻下作用緩和，卻增強了活血化瘀等作用.邢小燕等[13]報道了生大黃高劑量組(40 g·kg－1·d－1生藥)用于慢性肝損傷動物 16周后，有一定的肝臟蓄積毒性，轉氨酶活性與正常組相比顯著性升高.熟大黃總提取物出現(xiàn)毒性作用的最小劑量為40 g/kg(相當于臨床常用劑量的240倍)，生大黃總提取物出現(xiàn)毒性作用的最小劑量為20 g/kg(相當于臨床常用劑量的120倍)，表明大黃經(jīng)過炮制處理后毒性下降明顯，進一步充分驗證了中藥炮制減毒的科學性與合理性.

2.2 配伍減毒

中藥配伍因為相互配用從而減輕或消除了藥物原有的毒性或副作用.按照七情的原則進行選藥配伍，神農(nóng)本草經(jīng)錄云“藥有單行者，有相須、相使者，有相畏、相殺者，有相惡、相反者.其中相畏、相殺是利用藥物藥性的相互對峙以解除其中一種藥物毒性和不良反應.刑小燕等[13]比較了大黃蟅蟲丸與生大黃總提取物出現(xiàn)毒性作用的最小劑量分別為44 g/kg和20 g/kg(相當于藥典最大用量的220倍和40倍)，表明大黃經(jīng)過合理配伍后，可以起到降低毒性保存藥效的作用.

大黃與甘草、黃連配伍后及在瀉心湯中均顯示大黃肝毒性有所降低.大鼠在給藥大黃總提物18 g/kg(大黃生藥)兩周后就表現(xiàn)出一定肝毒性，生化指標谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶呈不同程度地升高.大黃+甘草組和大黃+黃連組谷丙轉氨酶均顯著低于大黃組(P＜0.01)，瀉心湯組與大黃組相比，谷丙轉氨酶顯著降低(P ＜0.01)[14].

3 結語

藥物的安全性評價一直以來都是國內(nèi)外研究的熱點問題，中藥的臨床用藥有其特殊性，具有藥物組方復雜，用藥周期長，作用的靶器官不專一等特點，使得中藥的安全性及不良反應評價變得更為復雜.中藥大黃為四大最常用的中藥之一，中藥制劑中約有十分之一的品種含有大黃，而且在減肥降脂、美容等保健品均含有大黃.雖然正常用法用量情況下使用大黃是安全的，但大劑量或長期服用大黃引起的安全性問題也是客觀存在的.隨著大黃毒性研究和其安全性評價的不斷深入，如何在最大限度發(fā)揮藥效的前提下減輕或消除大黃的不良反應，

將會成為研究的趨勢和重點.臨床應用時應辯證用藥，肝腎損傷患者應用時需要調整劑量，同時進行肝功能不全患者的藥代動力學研究，長期應用或合并用藥時要注意定期監(jiān)測其肝腎功能，加強對此類藥物的不良反應監(jiān)測.臨床上應用不同病癥時，應針對性選擇不同炮制品或配伍其他藥材應用，制定適宜的劑量和用藥周期.同時大黃的成分復雜，毒性物質基礎不明確，應近一步提取單體并對其作用機制進行相應的體內(nèi)外研究，建立適合中藥特色的安全性評價模式和方法，將物質基礎、機體狀態(tài)以及作用機制有機聯(lián)系起來，進行整體性評價，為臨床合理用藥提供理論依據(jù).完善炮制減毒、方劑配伍減毒等減毒機制的科學研究，也為其他中藥提供全新研究思路和參考實例，最終實現(xiàn)中藥的現(xiàn)代化和國際化.

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