1例血液透析患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)管發(fā)生破裂的護(hù)理

謝愛華，曾慶飛

（中山市人民醫(yī)院 血液凈化中心，廣東 中山 528403）

良好的血管通路是進(jìn)行有效血液透析的前提，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為目前最佳的血管通路。然而由于部分患者血管條件差，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無(wú)法建立或無(wú)法長(zhǎng)期維持,現(xiàn)多采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入長(zhǎng)期留置導(dǎo)管進(jìn)行血液透析治療，但是長(zhǎng)期留置的導(dǎo)管也有諸多并發(fā)癥。研究表明，雖然這種導(dǎo)管易于使用，保留時(shí)間長(zhǎng)，為缺乏合適血管通路的中長(zhǎng)期血液透析患者提供了較適合的手段，但長(zhǎng)期留置導(dǎo)管極易發(fā)生感染、堵管、脫落等危險(xiǎn)[1]。我中心1例患者頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管發(fā)生破裂嚴(yán)重影響了血液透析的順利進(jìn)行，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的血液透析并發(fā)癥甚至威脅患者的生命，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，20歲，診斷為“慢性腎小球腎炎并腎功能不全，左腎缺如”，于2006年3月28日起行腹膜透析，2012年5月28日起改行血液透析，2012年9月11日行長(zhǎng)期留置導(dǎo)管置管術(shù)，此后經(jīng)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管（美國(guó)COVIDINE公司生產(chǎn)的Permcath帶cuff雙腔導(dǎo)管，導(dǎo)管長(zhǎng)36 cm）每周規(guī)律透析2次，每次治療 3.5 h，血流量 200～250 mL/min，使用 HOSPITECH血路管及貝朗 LOPS-15一次性空心纖維透析器,膜材料為聚砜膜，面積1.4 m2，透析過(guò)程均順利。2013年5月17日經(jīng)右頸內(nèi)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管行第35次血液透析，護(hù)士按照科室制定的 《深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理》操作規(guī)程，護(hù)理血管通路，觀察導(dǎo)管完整無(wú)破損。透析治療65 min時(shí)，靜脈壓力低報(bào)警，觀察到泵前管大量微小氣泡，動(dòng)脈壺液面下降至動(dòng)脈壺下2/3處并混有少量微小氣泡，透析器空心纖維中有少量微小空氣，紅白相間。靜脈壺液面下降至下2/3處并混有少量微小氣泡。立即消除報(bào)警音，停止血泵，檢查體外循環(huán)裝置無(wú)漏血，泵前側(cè)管連接生理鹽水500 mL接口處緊密，泵前管無(wú)裂縫，血路管動(dòng)脈端與留置導(dǎo)管動(dòng)脈端的連接處緊密，分離血路管動(dòng)脈端與留置導(dǎo)管動(dòng)脈端的連接處，再次確認(rèn)血流量足，啟動(dòng)血泵，調(diào)血流量100 mL/min，用20 mL注射器分別從動(dòng)靜脈壺側(cè)管抽出小氣泡，觀察泵前管未見氣泡，調(diào)至血流量250 mL/min時(shí)，可聞及輕輕的“空氣通過(guò)狹小縫隙”的吱吱聲，觀察泵前管可見微小氣泡，再次檢查血路管動(dòng)脈端與留置導(dǎo)管動(dòng)脈端的連接處是否緊密，仔細(xì)觀察留置導(dǎo)管的管體，發(fā)現(xiàn)離隧道口3 cm的管體有兩處微小裂縫，長(zhǎng)約0.6 cm和0.8 cm。停止血泵，從外周靜脈及導(dǎo)管處抽取血培養(yǎng)，回血停止治療，按科室制定的《深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理》操作規(guī)程護(hù)理血管通路。用20 mL注射器抽取10 mL生理鹽水予動(dòng)脈端脈沖式封管[2]時(shí)，發(fā)現(xiàn)裂縫處有輕微滲水。消毒導(dǎo)管破裂處，2名護(hù)士配合用無(wú)菌透明3 M敷料包裹破裂處，繼續(xù)治療，過(guò)程順利,治療結(jié)束后予抗菌藥物封管，加強(qiáng)宣教，3 d后原位更換長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，血培養(yǎng)結(jié)果陰性。

2 護(hù)理

發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管破裂后，停止血泵，無(wú)菌方法消毒導(dǎo)管破裂處及隧道口周圍皮膚，予無(wú)菌紗塊包裹裂口處，經(jīng)導(dǎo)管及外周靜脈抽血培養(yǎng)后，回血，暫停血液透析治療，血路管密閉循管待用；予無(wú)菌透明3 M敷料包裹破裂處，具體操作流程為鋪無(wú)菌治療巾A于透析治療臺(tái)上，備3 M貼（已用無(wú)菌剪刀剪去3 M貼周圍層疊處）1塊、高效碘紗塊若干于治療巾A中。甲護(hù)士鋪無(wú)菌治療巾B以留置導(dǎo)管隧道口為上中頂點(diǎn)墊于留置管下，戴無(wú)菌手套，取高效碘紗塊包裹留置管裂縫處2 min，丟棄高效碘紗塊，裂縫處高效碘待干，甲護(hù)士稍提起并固定留置管，乙護(hù)士戴無(wú)菌手套取3 M貼環(huán)繞包住裂縫處。處理完畢用10 mL生理鹽水脈沖式封留置管動(dòng)脈端，無(wú)滲水；繼續(xù)從留置管動(dòng)脈端引血治療，血流量200 mL/min，嚴(yán)密觀察體外循環(huán)管路有無(wú)氣泡及導(dǎo)管感染癥狀，患者留置導(dǎo)管管體破裂，因此對(duì)患者潛在的感染因素要有充分認(rèn)識(shí)。導(dǎo)管感染表現(xiàn)以血流感染為主，局部癥狀無(wú)或不明顯；血液透析1 h或結(jié)束時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，以外周血及導(dǎo)管血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性[3]。繼續(xù)治療150 min，體外循環(huán)管路無(wú)氣泡，動(dòng)靜脈壺面無(wú)下降，無(wú)導(dǎo)管感染的癥狀，治療結(jié)束前測(cè)量體溫，患者生命體征平穩(wěn)，過(guò)程順利；治療結(jié)束后采取密閉式回血，使用一次性肝素帽，強(qiáng)化無(wú)菌操作，碘伏消毒隧道口及四周皮膚，待干后再用百多邦軟膏涂隧道口皮膚預(yù)防感染[4]。用頭孢拉定0.5 g加4 mL生理鹽水稀釋與肝素原液1∶1比例按導(dǎo)管刻度封管，并妥當(dāng)固定留置導(dǎo)管。本例患者留置導(dǎo)管管體及置管口周圍無(wú)滲血，無(wú)發(fā)熱癥狀，3 d后回科室原位拔管重置。

3 討論

3.1 原因分析 本例患者透析間期無(wú)滲血情況出現(xiàn)，透析中無(wú)出現(xiàn)滲血，首發(fā)臨床表現(xiàn)是在治療65 min時(shí)，體外循環(huán)管路出現(xiàn)大量微小氣泡，透析機(jī)器報(bào)警才發(fā)現(xiàn)。經(jīng)仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)管體上出現(xiàn)破裂，據(jù)曾宇然等[5]報(bào)道，破裂部位大部分在管體與動(dòng)靜脈端的連接處，而管體上出現(xiàn)破裂十分少見，而且較隱蔽。所以透析前護(hù)理導(dǎo)管時(shí)，未觀察到裂縫。透析開始微小的氣泡是由于空氣從細(xì)小的破裂處進(jìn)入血管通路而產(chǎn)生，然后慢慢充滿整個(gè)體外循環(huán)，護(hù)士巡視中未發(fā)現(xiàn)這些微小氣泡，直到體外循環(huán)血量減少，靜脈壓力低報(bào)警才發(fā)現(xiàn)，此時(shí)動(dòng)靜脈壺已有少量的小氣泡，這將嚴(yán)重威脅血液透析安全。留置導(dǎo)管破裂處在動(dòng)脈腔，作為引血端并不會(huì)出現(xiàn)滲血，因?yàn)槠屏芽诜浅Ｐ?，而透析中，?dǎo)管動(dòng)脈端管腔為負(fù)壓,當(dāng)血流量為100 mL/min，形成微小氣泡難以發(fā)現(xiàn),當(dāng)血流量為250 mL/min，導(dǎo)管動(dòng)脈端管腔負(fù)壓增大，裂縫處較易見，形成大量微小氣泡。該例患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)管置入時(shí)間只有6個(gè)月，可能與導(dǎo)管質(zhì)量有關(guān)；或與透析過(guò)程中持續(xù)使用含醇類碘消毒溶液紗塊覆蓋導(dǎo)管隧道口及管體有關(guān)；或與冬春季節(jié)穿衣服較多，生活中未注意導(dǎo)管的維護(hù)，反復(fù)的彎折，導(dǎo)致導(dǎo)管加速老化有關(guān)。從而可見，置管前應(yīng)選擇質(zhì)量可靠的導(dǎo)管，護(hù)士應(yīng)掌握導(dǎo)管的護(hù)理，指導(dǎo)患者掌握長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的自我護(hù)理質(zhì)量對(duì)導(dǎo)管使用壽命的影響。

3.2 改良操作流程 以往本科室常規(guī)留置導(dǎo)管護(hù)理方法為：去除置管口敷料及包裹導(dǎo)管紗塊，鋪無(wú)菌治療巾于導(dǎo)管下，用安爾碘紗塊分別包裹動(dòng)靜脈導(dǎo)管肝素帽端2 min，以置管隧道口為中心，安爾碘棉支由內(nèi)向外消毒2遍 （包括留置管外露未被安爾碘紗塊包裹部分），直徑大于10 cm，再用安爾碘紗塊覆蓋隧道口，同時(shí)加蓋干潔紗塊，膠布固定。更換無(wú)菌手套，2 min后導(dǎo)管肝素帽端用包裹的安爾碘紗塊揉搓消毒，擰下肝素帽，再分別以安爾碘紗塊包裹留置管動(dòng)靜脈端，正面按住端口旋5次，左右旋擰各10次消毒導(dǎo)管口，用5 mL注射器分別抽出動(dòng)脈、靜脈管腔的封管肝素和血液2 mL，觀察抽出液中是否有血栓，確定管腔通暢后，靜脈端予低分子肝素鈣5 000 U抗凝，正確連接血路管進(jìn)行透析,在治療過(guò)程中，持續(xù)用含醇類安爾碘溶液紗塊覆蓋導(dǎo)管隧道口，這種方法可能加速導(dǎo)管老化。通過(guò)此例患者的警示,改良操作流程為：上機(jī)前仔細(xì)檢查導(dǎo)管有無(wú)破裂，清除導(dǎo)管膠布痕跡，用安爾碘溶液消毒以隧道口為中心，直徑10 cm范圍內(nèi)皮膚2遍，待干后，選擇性涂抹百多邦軟膏，先置1塊5 cm×7 cm無(wú)菌紗塊于隧道口，再用10 cm×11.5 cm 3 M透明敷料覆蓋后，消毒導(dǎo)管動(dòng)靜脈端上機(jī)。

3.3 加強(qiáng)健康宣教 長(zhǎng)期留置導(dǎo)管管體上出現(xiàn)破裂十分少見，而且較隱蔽，多為生活中未注意導(dǎo)管維護(hù)，反復(fù)彎折，導(dǎo)致導(dǎo)管加速老化所致[5]。因此強(qiáng)化患者導(dǎo)管維護(hù)意識(shí)以及熟悉掌握導(dǎo)管維護(hù)方法，指導(dǎo)患者減少?gòu)澱蹖?dǎo)管的動(dòng)作，穿著寬松衣服減少對(duì)導(dǎo)管摩擦。囑患者透析間期密切觀察導(dǎo)管周圍滲血情況，監(jiān)測(cè)體溫，若有滲血或體溫異常立即就醫(yī)。

[1]馬繼偉,王宏天,張 翥,等．216例滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管應(yīng)用回顧性分析[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2009,10（7）：607-609．

[2]陳香美．血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社,2010：67．

[3]馬玉英.預(yù)防血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的護(hù)理效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2007,14（6）：53.

[4]盧早霞,李 璇,沈小真,等．血液透析患者帶滌綸套雙腔靜脈留置導(dǎo)管感染管理措施的改進(jìn)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28（3）：28-29

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