2例下肢動脈長段硬化閉塞癥患者經(jīng)小腿遠端動脈逆行穿刺介入治療的護理

傳統(tǒng)的下肢動脈硬化閉塞介入治療是由經(jīng)大動脈穿刺建立手術入路,包括對側股動脈逆行穿刺，患側股動脈、腘動脈順行穿刺。但并不是每一個病例都能按此傳統(tǒng)方式順利穿刺，當患側股淺動脈起始部閉塞或嚴重復雜的長段硬化閉塞時，導致經(jīng)對側股動脈順行開通失敗的病例也并不少見[1]。且下肢動脈硬化閉塞患者多為老年人[2]，常伴有基礎疾病，同時具有生理功能減退、孤僻固執(zhí)、理解能力下降等特點[3]，治療護理更加困難。針對以上特點，如何做好老年人心理護理、基礎護理及健康教育也是護理的難點。2011年5—7月我科收住2例老年下肢股動脈、腘動脈長段閉塞患者，傳統(tǒng)順行的介入失敗后改為經(jīng)小腿逆行穿刺行動脈介入治療，通過制定個性化護理措施,手術取得良好效果,現(xiàn)將護理經(jīng)驗介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2例均為男性，年齡分別為75、62歲，?？圃\斷：下肢動脈硬化閉塞癥。典型臨床癥狀和體征：患肢發(fā)冷、發(fā)白、麻木，步行100~200 m即可出現(xiàn)間歇性跛行，其中1例肢體遠端潰瘍壞疽，一足趾壞死切除創(chuàng)面難愈合；毛細血管充盈時間延長，閉塞段遠端動脈搏動減弱或消失。合并癥：慢性腎功能不全1例；雙下肢靜脈慢性功能不全合并高血壓1例。輔助檢查：1例右側下肢大動脈粥樣硬化伴狹窄，股淺動脈中、下段及脛前動脈下段閉塞（下肢動脈彩超），此例因考慮患者有慢性腎功能不全未行非創(chuàng)傷性血管成像技術檢查；另1例左下肢動脈硬化閉塞（下肢動脈彩超），左股動脈中上段閉塞伴側支建立，右側脛前動脈中遠段顯示不清，腹主動脈、兩側股動脈下段、右側腘動脈及小腿動脈管壁鈣化（下肢動脈非創(chuàng)傷性血管成像技術）。2例患者術前踝肱指數(shù)分別為：左側 0.58，右側0.39；左側0.48，右側1.08。

1.2 手術方法 手術過程:經(jīng)對側股動脈穿刺，置入6 F導管鞘，置入5 F豬尾巴導管，行雙下肢動脈造影提示股腘動脈長段閉塞,將導管配合泥鰍導絲進股淺動脈,交換6 F長鞘,肝素化后將導絲依次嘗試越過股淺動脈及腘動脈閉塞段未能成功，2例造影確認導絲遠端分別位于膝下動脈夾層和腘動脈假腔,無法進入真腔。2例患者后分別于腓動脈“Roadmap”下行逆行穿刺；左脛后動脈“冒煙”式造影下穿刺成功，取球囊擴張動脈閉塞段。造影復查，拔出導管，固定動脈鞘。

1.3 結果 術后2例患者肢體血液循環(huán)明顯改善，皮溫升高，皮色紅，其中足趾切除創(chuàng)口難愈合1例術后1月創(chuàng)口愈合良好。超聲多普勒聽診腓動脈搏動可聞及，術后治療側右側踝肱指數(shù)由0.39提高到0.75。另1例脛后動脈搏動變可及，術后治療側左側踝肱指數(shù)由0.48提高到1.13。術后1周患者下肢間歇性跛行間距增加至1 000 m以上，下肢缺血癥狀完全消失。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 督促戒煙 對血管疾病患者尤為重要，本組2例患者均有長期吸煙史，短時間徹底戒煙較為困難，患者常找地方偷偷抽煙。給予制定個性化護理措施，通過經(jīng)常巡視病房、發(fā)放宣傳單、病房病友相互監(jiān)督等方式，后患者慢慢控制每天吸煙支數(shù)，逐漸減少至術前戒除。

2.1.2 疼痛護理 本組1例75歲患者夜間靜息痛明顯，常徹夜不眠，曲膝抱足而坐。遵醫(yī)囑予止痛藥物消炎痛栓1/2片塞肛，1次/晚，但效果不佳。夜班護士加強巡視，與患者溝通，應用視覺模擬評分法進行疼痛評估，患者疼痛難忍時，及時通知值班醫(yī)生處理，如肌內注射杜冷丁50 mg，注射后觀察有無惡心、嘔吐、頭暈、眼花、出冷汗等不良反應，保障患者睡眠。該例患者注射后沒有出現(xiàn)藥物不良反應。1例62歲患者疼痛可以耐受，沒有影響睡眠。

2.1.3 足部護理 指導患者避免按摩熱敷雙下肢，以減少耗氧量;雙下肢保暖,建議穿寬松羊絨保暖襪；適當抬高患肢處于功能位；注意活動安全，避免外傷。本組1例患者足趾間潰瘍滲液,第4趾截趾創(chuàng)面難以愈合,遵醫(yī)囑給予高錳酸鉀片1片加入1 000 mL溫水足敷，2次/d,遵醫(yī)囑根據(jù)病情運用抗菌藥物,加強換藥，控制感染。

2.1.4 下肢血液循環(huán)觀察 本組2例患者下肢缺血，密切觀察并評估患者股、腘、脛后動脈及足背動脈搏動強度，觀察皮膚顏色、溫度并記錄以便于術后對照，判斷術后肢體的血液循環(huán)變化。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 術后給予持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察生命體征及病情變化，（1）1例伴高血壓患者剛返病房時血壓偏高，達170/101 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無訴頭暈，遵醫(yī)囑給予硝苯地平片2片舌下含服，后血壓降至150/90 mmHg，達到患者基礎血壓水平后平穩(wěn)，另1例患者術后返回病房后血壓平穩(wěn)波動在120/70 mmHg左右。（2）術后觀察患者指端血液循環(huán)及穿刺部位有無滲血，局部有無皮下血腫以及全身出血傾向。術后該2例患者肢體血液循環(huán)明顯改善，皮溫升高，皮色變紅，1例62例患者術后脛后動脈搏動變可及。（3）2例患者閉塞段均有支架置入，術后密切觀察體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗菌藥物2~3 d，術后2例患者體溫正常，創(chuàng)口愈合良好。

2.2.2 臥位護理 （1）本組2例老年患者術后臥床期間的體位和活動的健康指導是護理的難點，而這又是預防術后出血并發(fā)癥發(fā)生的護理關鍵。術后要求穿刺點沙袋壓迫至少6~8 h，避免穿刺側肢體彎曲12 h；平臥24 h，期間床上大小便。本組2例患者術后創(chuàng)口多達2~3處，均需沙袋壓迫，給患者帶來不適,加之患者情緒緊張,做到長時間平臥制動很困難，其中1例患者術后30 min即隨意改變體位，且固執(zhí)，溝通困難。通過反復強調，加強巡視，督促家屬共同監(jiān)督，指導制動期間軸型翻身1次/2 h，患者情緒有所放松。該例患者沒有出現(xiàn)穿刺點出血并發(fā)癥。術后1 d適當抬高床頭，取半臥位；2~3 d逐漸進行離床活動，剛開始行走時，做好安全防護，以防摔傷。（2）加強基礎護理：保持床單位整潔，1例患者伴有潰瘍創(chuàng)面，給予墊一次性棉墊于潰瘍創(chuàng)面下方，并及時更換。開窗通風2次/d，每次約30 min，保持病房環(huán)境舒適整潔。本組患者術后留置導尿管，會陰護理2次/d，協(xié)助患者完成個人衛(wèi)生清潔工作，做好皮膚護理，尤其骨突處皮膚，預防壓瘡。

2.2.3 抗凝藥物護理 術后抗凝等?？朴盟幍挠^察和護理也是重點。本組患者術后應用低分子肝素0.4 mL／d，持續(xù)3 d加拜阿斯匹林100 mg／d口服，后改為氯吡格雷75 mg／d和拜阿斯匹林100 mg／d口服，加之術中全身肝素化，用藥期間監(jiān)測凝血酶原時間，2例患者術后3 d復查出凝血功能，活化部分凝血酶原時間分別為1例75歲患者為58 s，1例如62歲患者為63 s,用藥期間2例患者無黏膜出血、血尿、便血等抗凝過度引起的出血并發(fā)癥。

2.2.4 術后并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.4.1 急性動脈血栓形成 是下肢介入術后嚴重的并發(fā)癥，術后注意觀察肢端血液循環(huán)情況，保持穿刺點壓迫的壓力以不影響肢端血液循環(huán)為前提。觀察下肢動脈搏動變化、皮溫是否回暖及膚色情況，并做好記錄。如果皮溫較術前低、膚色變蒼白、動脈搏動消失或恢復后出現(xiàn)再次減弱，警惕重建血管發(fā)生痙攣，或繼發(fā)血栓栓塞的發(fā)生，立即報告醫(yī)生。重視患者對疼痛的主訴，如突然加劇不能緩解，刻不容緩，立即報告醫(yī)生，配合處理并做好心理安撫。本組患者無此并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4.2 出血 與反復穿刺、導管過粗、凝血機制異常、肝素用量過大等因素有關。且患者會因緊張和長時間制動帶來的不適而頻繁改變體位，增加穿刺點出血的風險。警惕并預防穿刺部位出血，注意觀察局部有無出血、皮下血腫、創(chuàng)口滲血等。穿刺部位沙袋壓迫6~8 h，避免下肢彎曲12 h，平臥24 h，期間床上大小便。本組患者無此并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4.3 下肢再灌注損傷綜合征 表現(xiàn)為局部皮膚呈紫紅色、皮溫高、局部腫脹，以小腿和足部為著，患肢較術前更為疼痛，護理上密切觀察動脈再通后小腿和足部腫脹程度，有無壞死的表現(xiàn)，重視患者的主訴[4]。本組患者無此并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.5 出院指導 本組1例75歲患者由于癥狀較重，長期影響睡眠，性格孤僻固執(zhí)，知識水平低遵醫(yī)囑性差。鼓勵家屬多關心照顧患者，使其保持心情舒暢，發(fā)放下肢動脈硬化閉塞及腎功能不全飲食宣傳單，加強營養(yǎng)，提高機體免疫力。督促堅持服用抗凝祛聚藥物，做好足部護理，陪同患者定期隨訪。另1例患者文化程度較高，自我保健意識強，易于溝通及配合，指導其堅持服用抗凝祛聚的藥物，適量活動，發(fā)放高血壓飲食宣傳單。

[1]黃崇青,虞冠鋒,林曉濱.經(jīng)小腿遠端動脈逆行穿刺術在股腘動脈長段閉塞介入治療中的應用[J].醫(yī)學院學報,2012, 42(4)：384-386.

[2]桑貴風,王京芬.下肢動脈硬化閉塞癥的術后觀察及護理[J].醫(yī)學理論與實踐,2003,16(5)：591-592.

[3]劉桂英.老年人健康教育的思路與探討[J].健康必讀,2010, 9(9)：205.

[4]徐 陽,齊玉春,王 華,等.下肢動脈硬化閉塞癥介入治療并發(fā)癥的預防及護理[J].介入放射學雜志,2009,18(10)：766-769.