石家莊市人群死因監(jiān)測存在問題及建議

萬麗 武艷芬 周吉坤 蔡建寧 張世勇

死因監(jiān)測結果可以直接反映一個地區(qū)的衛(wèi)生和居民健康狀況，同時也間接映射出該地區(qū)經濟、文化及其他生物物理因素對這一狀況的影響。中國疾病預防控制信息系統(tǒng)［1］的死因網絡直報系統(tǒng)為及時發(fā)現(xiàn)診斷不明的、可能死于傳染病的病例，了解全國死因構成，分析其動態(tài)變化趨勢，為制定衛(wèi)生工作政策和規(guī)劃提供了依據。從死亡病例網絡報告過程和結果來看，我市死因監(jiān)測工作還存在一些問題，影響了報告質量，具體如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 石家莊市2009至2012年所有死亡病例信息。

1.2 調查方法 調查報告死亡病例的死亡地點，漏報情況，自殺死亡率和自殺死亡地點。

1.3 統(tǒng)計學分析 計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 死亡地點2009年至2012年所報告死亡病例的死亡地點分為醫(yī)院病房、急診室、家中、赴醫(yī)院途中、外地、不詳共六項。從表中可以看出，死亡人數居前兩位的地點是醫(yī)院病房和家中，2011年、2012年連續(xù)兩年在家死亡病例占死亡總數的第一位，為報告病例的一半以上;2009至2012年報告死亡病例的死亡地點構成存在差異(χ2=9150.21，P＜0.01)，在醫(yī)院病房、急診室去世的比例逐年減少，而在家中死亡的病例比例成逐年增加的趨勢，由2009年的22.41%增加到2012年的66.24%，平均百分比為52.68%，在家中死亡人數是巨大的。見表1。

表1 2009至2012年石家莊市死亡報告病例死亡地點分布

2.2 農村死亡病例漏報嚴重2012年2～3月石家莊市對19個縣(市)區(qū)農村死亡病例進行《死亡醫(yī)學證明書》使用情況進行調查顯示，公安部門共計注銷戶口42 234例，其中6 611例使用了《死亡醫(yī)學證明書》，為15.65%;民政部門共計火化32 042例死亡病例，其中5 634例使用了《死亡醫(yī)學證明書》，約為18%;大部分民政和公安部門沒有嚴格火化或者注銷戶口時必須提供《死亡醫(yī)學證明書》的規(guī)定，大部門死亡病例通過村、居委會開具相關證明、身份證等進行火化或者注銷戶口，農村死亡病例漏報形勢嚴峻。

2.3 自殺死亡者比例比較2009至2012年石家莊市報告自殺死亡病例的比例差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9150.21，P＜0.01)，從2010年開始成逐年上升趨勢，見表2。

表2 石家莊市2009至2012年自殺報告病例比例

2.4 自殺死亡地點分布2009至2012年自殺者死亡地點構成差異有統(tǒng)計學意義(χ2=32.71，P＜0.01)。在醫(yī)院病房、急診室死亡的自殺病例成逐年減少的趨勢，而在家死亡的比例成逐年上升的趨勢。見表3。

表3 石家莊市2009至2012年自殺病例死亡地點分布

3 討論

《死亡醫(yī)學證明書》是死亡病例進行網絡報告的原始資料，醫(yī)療或者疾病預防控制機構依據《死亡醫(yī)學證明書》在中國疾病預防控制信息系統(tǒng)的死因網絡直報系統(tǒng)進行網絡報告，也就是說填寫《死亡醫(yī)學證明書》是進行死亡病例報告的第一步。《死亡醫(yī)學證明書》是否可靠直接關系到統(tǒng)計結果的真實性，或者說，原始資料不夠準確統(tǒng)計結果就不能真實地反映客觀規(guī)律，死因監(jiān)測工作中的嚴重缺陷就出現(xiàn)在原始資料上。

3.1 家庭死亡個案 《全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測工作規(guī)范(試行)》中規(guī)定:“在家中死亡者，由所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務機構或承擔該地區(qū)預防保健任務的醫(yī)療機構(含村衛(wèi)生室)的醫(yī)生，根據死者家屬或其他知情人提供的死者生前病史、體征和(或)醫(yī)學診斷，作出正常死亡和非正常死亡判斷?！庇捎诔鼍摺端劳鲠t(yī)學證明書》醫(yī)生沒有見到過死者，不是死者的診治醫(yī)生，醫(yī)生完全是根據死者家屬或家屬委托的人來判定死者的根本死因，假如來開《死亡醫(yī)學證明書》的這個人不了解死者生前的病史、體征或者有意掩蓋真相，那醫(yī)生根本不可能獲得正確結論;同時根據2010年監(jiān)測結果顯示，縣級以下醫(yī)療機構死死亡病例診斷依據可靠比例、時效性等明顯低于縣及縣以上醫(yī)院［2，3］;即使來人的說辭是真實的，醫(yī)生僅僅根據說辭判斷死因也存在風險，也就是說，這樣出具《死亡醫(yī)學證明書》將會導致根本死亡原因不確定性，由于在家中死亡人數巨大，幾近半數，即近半數的原始資料不太可靠，其可信度較差。

3.2 自殺死亡病例 在家死亡出具《死亡證明書》，由于醫(yī)生見不到死者，家屬如果隱瞞非正常死亡的情況，醫(yī)生沒有辦法獲得事實。比如，對自殺出具死亡證明時，醫(yī)生會碰到這樣的情景，家屬往往對死亡原因閃爍其詞，只有在醫(yī)生追問的情況下，才說出真實的死因，家屬這樣做是可以理解的。如果把醫(yī)院病房和醫(yī)院急診室是救治場所這個因素考慮進去的話，應該有更多的人是在家中自殺的。一方面在家中自殺的人最多，另一方面醫(yī)生沒有到死者現(xiàn)場就出具死亡證明，結果自殺死亡會被家屬瞞報，根本死亡原因推斷不準確或者不真實，也就造成了自殺死亡會出現(xiàn)漏報的現(xiàn)象。

為了保障死因監(jiān)測工作的質量，使關于居民死亡的統(tǒng)計結果更加準確，進一步規(guī)范《死亡醫(yī)學證明書》的使用與管理是降低漏報、提高死因監(jiān)測水平的重要手段。首先社區(qū)衛(wèi)生服務站的醫(yī)生到死者家中出具《死亡證明書》的費用，應該由政府承擔，并把這項工作納入到社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療改革之中［4，5］。其次，建議中心對我市家中死亡出具死亡證明書的工作進行明確規(guī)定，規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務站的醫(yī)生出具《死亡證明書》必須到死者現(xiàn)場，對尸體進行觀察后，再根據家屬提供的死者生前病史、體征和(或)醫(yī)學診斷來判斷死因，醫(yī)生到死者家中出具《死亡證明書》的費用由政府承擔。最后，建議國家通過政策或者法律法規(guī)加強相關部門的溝通與合作，進一步規(guī)范《死亡證明書》的使用。

1 馬家奇，楊功煥，施曉明，等.基于IT技術平臺的中國疾病監(jiān)測.疾病監(jiān)測，2005，1:1-3.

2 蔡建寧，馮素青，張曉琳.2010年石家莊市居民死亡原因監(jiān)測網絡直報評價.河北醫(yī)藥，2012，34:118-119.

3 蔡建寧，馮素青，馬新顏等.石家莊市死因監(jiān)測時效性影響因素分析.河北醫(yī)藥，2010，32:1464-1465.

4 張杏花，高春霖，葉浩風.2009年廣州市白云區(qū)居民死因監(jiān)測分析.中華全科醫(yī)學，2012，10:276.

5 柳建強，董輝，張敬一，等.2008至2011年河北省死罪監(jiān)測主要死因分析.河北醫(yī)藥，2013:35:2195-2197.