腎癌誤診病例影像回顧分析

張斌 張威

腎細(xì)胞癌又稱腎腺癌或腎癌，是腎臟最常見的惡性腫瘤，腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，確診則須病理學(xué)檢查［1］，提高腎癌的檢出率和早期診斷對于延長腎癌患者的存活時間、提高生存率具有重要意義?，F(xiàn)對我院2010年1月至2012年6月來就診的腎細(xì)胞癌患者病例進行篩查，從中挑選出影像表現(xiàn)不典型的腎細(xì)胞癌病例10例，對其影像表現(xiàn)及誤診原因進行回顧性分析，旨在提高腎癌影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料10例患者，男6例，女4例;年齡39～72歲，平均年齡65.21歲，病灶直徑1.8～7 cm。無相應(yīng)臨床癥狀常規(guī)體檢偶然發(fā)現(xiàn)4例，車禍外傷后發(fā)現(xiàn)1例，表現(xiàn)為腰疼3例、肉眼血尿2例，表現(xiàn)為典型三聯(lián)征(腰疼、肉眼血尿及腰部腫塊)1例。

1.2 檢查方法8例采用GE公司的Lightspeed16螺旋CT掃描儀，先行螺旋CT雙腎或上腹部平掃，然后行螺旋CT雙腎多期增強掃描，增強對比劑為優(yōu)維顯(Ultravist)，劑量按1.5 ml/kg體重計算，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注對比劑，層厚為5 mm，注射對比劑后20～30 s行皮質(zhì)期掃描，60～90 s行實質(zhì)期掃描，3～5 min行腎盂期期掃描。2例行MR檢查，設(shè)備為GE Signa 1.5T核磁共振掃描儀，主要掃描序列采用T1WI軸位，T2WI軸位及冠狀位，T2WI脂肪抑制序列，T1WI同反相位及T1WI動態(tài)增強掃描。對比劑GD-DTPA，總量為15～30 ml。

2 結(jié)果

本組病例均經(jīng)手術(shù)病理證實，其中透明細(xì)胞癌6例，乳頭狀腎細(xì)胞癌4例。4例乳頭狀腎細(xì)胞癌分別誤診為腹膜后腫瘤1例(圖1)，6例透明細(xì)胞癌誤診為腹膜后腫瘤2例，也有患者腎實質(zhì)缺損呈“火山口樣”改變(圖2)，誤診為腎外傷血腫1例(圖3)，誤診為腎錯構(gòu)瘤2例(圖4)，誤診為腎嗜酸細(xì)胞腺瘤1例(圖5)。腎淋巴瘤1例(圖6)，復(fù)雜性腎囊腫2例(圖7)。

圖1 為乳頭狀腎細(xì)胞癌外生性生長突入肝腎間隙，腎皮質(zhì)與腫瘤交界處呈“杯口狀”改變(箭頭)

圖2 為腹膜后脂肪肉瘤病例，腫瘤侵入腎實質(zhì)，腎臟與腫瘤交界處呈“火山口”樣改變(箭頭)

圖3 為腎透明細(xì)胞癌破裂出血，平掃診斷為腎外傷血腫，增強顯示腫瘤明顯強化(箭頭)

圖4 為腎透明細(xì)胞癌，在磁共振的化學(xué)位移成像序列上，表現(xiàn)為T1同反相位信號改變(箭頭)

圖5 為右腎透明細(xì)胞癌，腫塊中央壞死呈低密度無強化(箭頭)，CT誤診為腎嗜酸細(xì)胞腺瘤

圖6 為右腎乳頭狀腎細(xì)胞癌，病灶內(nèi)可見低密度壞死區(qū)(箭頭)，腹膜后可見腫大淋巴結(jié)

3 討論

對于典型的腎細(xì)胞癌，通過影像檢查即可診斷，而對于影像表現(xiàn)不典型的病例，影像則易誤診或漏診。

圖7 為左腎乳頭狀腎細(xì)胞癌(箭頭)，平掃呈軟組織信號，增強后CT值只增加6 Hu，誤診為復(fù)雜性腎囊腫

3.1 本組病例中2例腎透明細(xì)胞癌及1例乳頭狀腎細(xì)胞癌突破腎臟包膜，向外生長(圖1)，被誤診為腹膜后腫瘤。對于腎臟腫瘤與腎外腫瘤的鑒別，有作者認(rèn)為，腎細(xì)胞癌突破腎包膜向外生長時，常形成一“杯口狀”或“火山口狀”腎皮質(zhì)缺損區(qū)，對診斷幫助較大［2］，然而我們在工作中遇到較大的腹膜后腫瘤對腎臟侵蝕，也會形成腎實質(zhì)缺損，呈“火山口樣”改變(圖2)，此時鑒別診斷應(yīng)通過3個方面:(1)判斷腫瘤的供血動脈，CTA顯示腎細(xì)胞癌由腎動脈供血，腹膜后腫瘤則可見其有單獨的供血血管。(2)腎細(xì)胞癌腫塊較大時多引起腎靜脈及下腔靜脈瘤栓，而這在腹膜后腫瘤少見。(3)CT的灌注成像對腎細(xì)胞癌及腹膜后腫瘤的鑒別有一定作用，研究顯示腎細(xì)胞癌血流(BF)、血容量(BV)、Patlak血容量(PBV)均高于腹膜后腫瘤。

3.2 本組病例中，2例腎透明細(xì)胞癌細(xì)胞在MRI上誤診為腎錯構(gòu)瘤(圖3)，主要是由于透明細(xì)胞癌細(xì)胞內(nèi)含有脂質(zhì)成分，在MRI的化學(xué)位移成像序列上，表現(xiàn)出T1同反相位信號改變，誤以為是腎錯構(gòu)瘤內(nèi)含有的脂肪成分。綜合分析，腎錯構(gòu)瘤內(nèi)含有的是成熟的脂肪組織，與腎透明細(xì)胞癌內(nèi)所含有的脂質(zhì)成分在MRI的信號表現(xiàn)明顯不同，成熟的脂肪組織在MRI的化學(xué)位移成像序列上信號無改變，在脂肪抑制序列信號明顯減低，因此腎細(xì)胞癌與腎錯構(gòu)瘤的鑒別以病灶內(nèi)是否含有成熟的脂肪組織，即是否脂肪抑制序列信號減低作為鑒別點［3］。

3.3 本組病例中1例因車禍傷而來醫(yī)院就診，CT平掃顯示腎實質(zhì)血腫，因有外傷史CT診斷為腎外傷出血，定期復(fù)查血腫未見吸收減小，CT增強后確診為腎癌破裂出血(圖4)。腎癌破裂出血在腎自發(fā)性出血中占首位，血腫密度高于腫瘤，遮蓋病灶，易誤診，本例同時有外傷病史，以致誤診。文獻指出 ，無論是外傷性還是自發(fā)性腎血腫，當(dāng)CT平掃不能顯示腎出血的原因時，CT增強掃描甚至是MRI檢查非常必要，有些還必須在血腫清除后再重復(fù)影像學(xué)檢查，以防小病灶漏診［4］。

3.4 本組病例中1例腎透明細(xì)胞癌誤診為腎嗜酸細(xì)胞腺瘤(圖5)。腎嗜酸細(xì)胞腺瘤是起源于腎近曲小管上皮細(xì)胞的一種較少見的良性腫瘤，多數(shù)研究認(rèn)為病灶中央無強化的星狀瘢痕是診斷腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的典型且較為特異的征象［5］，而本組1例腎癌病灶中央壞死也出現(xiàn)無強化的低密度區(qū)，以致誤診為嗜酸性細(xì)胞腺瘤?；仡櫡治霰纠缧蠱RI檢查則可避免誤診，因嗜酸性細(xì)胞腺瘤的星狀瘢痕在MRI上各序列呈低信號，而腎細(xì)胞癌壞死則呈長T1長T2信號，可以鑒別。但文獻報道，7%的嫌色細(xì)胞癌可出現(xiàn)星狀瘢痕，與嗜酸性腎細(xì)胞腺瘤在影像上無法鑒別［6］。

3.5 本組病例中2例實性腎乳頭狀腎細(xì)胞癌CT誤診為復(fù)雜性腎囊腫(圖6)。復(fù)雜性腎囊腫由于囊內(nèi)出血及含有蛋白成分，平掃表現(xiàn)為軟組織密度，同腎細(xì)胞癌密度無差別，增強掃描乳頭狀腎細(xì)胞癌呈輕中度增強，復(fù)雜性腎囊腫不強化，但由于掃描容積效應(yīng)和CT機器線束硬化性偽影的影響，復(fù)雜性腎囊腫增強后的CT值也可有輕度身高，一般不會超過10 Hu［7］，因此，乳頭狀腎細(xì)胞癌與復(fù)雜性腎囊腫的鑒別，在CT上以病灶增強后CT值的改變作為鑒別點，病灶增強10 Hu以上考慮為乳頭狀腎細(xì)胞癌，病灶強化CT值在10 Hu以下則診斷為復(fù)雜性腎囊腫。而本組2例乳頭狀腎細(xì)胞癌強化后CT值增加小于10 Hu，因而誤診為復(fù)雜性腎囊腫?？偨Y(jié)經(jīng)驗:對于輕度強化(CT值增加小于10 Hu)的乳頭狀腎細(xì)胞癌的診斷應(yīng)采用多種檢查方法(CT、B超、MRI)相結(jié)合，B超對囊實性病灶的鑒別有優(yōu)越性，在磁共振上，復(fù)雜性囊腫由于囊內(nèi)出血及蛋白成分在T1WI序列呈現(xiàn)特征性的高信號，有助于鑒別。

3.6 本組病例中1例實性乳頭狀腎細(xì)胞癌誤診為腎淋巴瘤(圖7)，腎淋巴瘤在影像上表現(xiàn)為多發(fā)腫物型、單發(fā)腫物型、腎周腫物型、腎彌漫增大型四種形式。當(dāng)表現(xiàn)為單發(fā)腫物型時，與乏血供的腎細(xì)胞癌鑒別困難。復(fù)習(xí)文獻，單發(fā)腫塊型腎淋巴瘤同乏血供腎細(xì)胞癌的鑒別主要有以下幾個方面:(1)腎淋巴瘤密度(信號)均勻，一般不出現(xiàn)囊變、壞死，而腎細(xì)胞癌囊變、壞死常見。(2)腎細(xì)胞癌可有包膜，與腎實質(zhì)分界清楚，而淋巴瘤無包膜，與腎實質(zhì)分界不清。(3)由于正常腎臟沒有淋巴組織，原發(fā)性腎淋巴瘤極少見，腎淋巴瘤多數(shù)為繼發(fā)性，常伴有全身其他器官的受累［8］。(4)腎淋巴瘤和腎癌都可伴有腹膜后淋巴節(jié)腫大，但淋巴瘤表現(xiàn)為多個明顯腫大的淋巴結(jié)融合成團，典型的可將腹主動脈包埋，呈“主動脈漂浮征”［9］。(5)腎細(xì)胞癌可以出現(xiàn)鈣化，鈣化率在20%～30%，腎淋巴瘤一般不出現(xiàn)鈣化。(6)腎癌可有腎靜脈及下腔靜脈瘤栓，而腎淋巴瘤一般不會出現(xiàn)?；仡櫡治霰窘M誤診病例，腫物內(nèi)密度不均，這一點不符合淋巴瘤的影像特點，未引起足夠重視，以致誤診。

通過本組病例分析總結(jié)，不典型的腎細(xì)胞癌的鑒別診斷包括腹膜后腫瘤、腎錯構(gòu)瘤、腎外傷血腫、腎嗜酸細(xì)胞腺瘤、復(fù)雜性腎囊腫、腎淋巴瘤。在工作中，對于不能明確診斷的病例應(yīng)及時做穿刺活檢或手術(shù)切除，以免延誤病情。

1 吳階平主編.吳階平泌尿外科學(xué).第1版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.889-918.

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3 Evan S.Siegelman主編.程庚哲，苑志新主譯.體部磁共振成像.第1版.人民軍醫(yī)出版社，2012.156-159.

4 劉蓓蒂，陳小華，胡振民.腎透明細(xì)胞癌少見影像學(xué)表現(xiàn)及相關(guān)病理探討.臨床放射學(xué)雜志，2011，30:219-222.

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7 Joseph K，T Lee，Stuart S等主編.尹建中，張龍江主譯.體部CT與MRI對照.第4版.天津:天津科技翻譯出版社，2008.1185-1191.

8 雄偉，張雪林，李洪生.腎臟淋巴瘤的影像診斷.臨床放射學(xué)雜志，2011，30:1639-1642.

9 Nishino M，Hayakawa K，Minami M，et al.Primary Retroperitoneal Neoplasms:CT and MR Imaging Findings with Anatomic and Pathologic Diagnostic Clues.Radio Graphics，2003，23:45-47.