Rh血型系統(tǒng)在新生兒溶血病診斷中的意義

石翠英 何路軍 喬芳 張靜 賈桂聰 田亞娟

Rh血型系統(tǒng)在婦產(chǎn)科和新生兒科都具有十分重要的臨床意義，母嬰Rh血型不合是導(dǎo)致較為嚴(yán)重的Rh血型新生兒溶血病(Rh-HDN)的基本原因。在臨床上由于O型母親的血液中天然存在IgG型抗-A和抗-B以及Rh陰性母親容易產(chǎn)生IgG型免疫而受到較多的關(guān)注［1，2］，對(duì)其他血型的孕產(chǎn)婦只有在發(fā)生了較嚴(yán)重的流產(chǎn)、死胎和HDN時(shí)，才給予回顧性的診斷檢測(cè)，對(duì)HDN中的血型免疫認(rèn)識(shí)不足。本文對(duì)一段時(shí)期內(nèi)到本實(shí)驗(yàn)室申請(qǐng)HDN實(shí)驗(yàn)診斷患者的血型免疫情況進(jìn)行了回顧性研究，為HDN的預(yù)防和診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年10月至2013年3月石家莊地區(qū)多家醫(yī)院送檢的新生兒高膽紅素血癥、疑似HDN患兒(含父母血樣)1 222例，其中母/父血型為RhD(+)O型/非O型的患兒1 060例，母親為RhD(+)非O型的患兒92例，母親為RhD(-)的患兒70例?；純貉獦訛槟殠а蚬蓜?dòng)脈血，父母血樣為肘靜脈血。

1.2 試劑ABO和Rh血型定型試劑、抗人球蛋白試劑(包括單抗-IgG和抗-C3d)、ABO標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞、抗體篩選細(xì)胞和譜細(xì)胞購(gòu)自上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司，抗球蛋白卡購(gòu)自長(zhǎng)春博訊生物制品研究所。

1.3 方法ABO血型和Rh血型及因子鑒定采用試管法，溶血三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)、抗體篩選和抗體特異性鑒定采用抗球蛋白卡，按參考文獻(xiàn)［3］和試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 1060例母/父血型為RhD(+)O型/非O型的患兒中檢出ABO系統(tǒng)IgG型抗-A(B)561例(52.92%)，其中67例的抗體僅游離在血漿中，115例的抗體全部致敏在紅細(xì)胞上，379例的血液中既有游離的抗體也有致敏到紅細(xì)胞上的抗體。499例(47.08%)溶血三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)陰性，未檢測(cè)出ABO以外其他血型系統(tǒng)抗體。

2.2 92例母親血型為RhD(+)非O型的患兒中，67例母父ABO血型相同或相合，檢出Rh血型系統(tǒng)抗體32例(47.76%)，抗體特異性分別為:抗-cE(17例)，抗-E(10例)，抗-Ce(4例)，抗-c(1例)，母父Rh因子均不相合，孕產(chǎn)史為1～5次，7例產(chǎn)婦有輸血史;25例母父ABO血型不相合，檢出Rh血型系統(tǒng)抗體1例，特異性為抗-cE，產(chǎn)婦孕3產(chǎn)2，無(wú)輸血史，夫婦Rh因子不相合，檢出游離的ABO抗體1例，抗篩陰性21例。見(jiàn)表1。

表1 92例母親為RhD(+)非O型的患兒血型免疫抗體分析例

2.3 70例母親為RhD(-)的患兒中，44例母父ABO血型相同或相合，檢出抗-D抗體13例(29.55%)，孕1次2例，孕2次7例，孕3次以上4例，無(wú)輸血史，未檢出ABO系統(tǒng)抗體;31例抗篩陰性;26例母父ABO血型不相合，檢出抗-D 1例，產(chǎn)婦孕3產(chǎn)2，無(wú)輸血史，ABO系統(tǒng)抗體7例，18例抗篩陰性。見(jiàn)表2。

表2 70例母親為RhD(-)的患兒血型免疫抗體分析

3 討論

胎母血型不合性HDN的最基本的病因就是在孕期胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體循環(huán)中，當(dāng)胎兒父源性顯性血型抗原恰好為母體缺乏時(shí)，可刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫抗體，或者母體內(nèi)天然存在或因輸血等其他原因已產(chǎn)生并存在針對(duì)胎兒紅細(xì)胞血型抗原的抗體，此抗體可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，與胎兒紅細(xì)胞上相應(yīng)抗原結(jié)合，導(dǎo)致胎兒紅細(xì)胞被破壞，常造成胎兒死亡，如果胎兒存活，出生后來(lái)自母體的抗體繼續(xù)造成新生兒紅細(xì)胞溶血。理論上HDN可以發(fā)生在所有能免疫產(chǎn)生IgG抗體的血型系統(tǒng)，但主要發(fā)生在ABO和Rh系統(tǒng)。ABO血型不相容是HDN最常見(jiàn)原因，母親為O型，胎兒為A型或B型，發(fā)生的可能性最大［4］，也是臨床在產(chǎn)前診斷和產(chǎn)后確診方面關(guān)注最多的情況。本研究中1060例母/父血型為RhD(+)O型/非O型的患兒中561例(52.92%)檢測(cè)到了抗-A或抗-B抗體，其中67例的抗體游離在血漿中，沒(méi)有臨床意義，新生兒健康，紅細(xì)胞上能放散出抗體的494例可以確診為HDN，發(fā)病率為46.60%，與國(guó)內(nèi)各家報(bào)道有出入［5，6］，可能是病例選擇和統(tǒng)計(jì)方法有所不同。由于O型母親的血清中天然存在IgG型抗A和抗B抗體，因此ABOHDN第一胎即可發(fā)生，且與免疫史沒(méi)有關(guān)系，產(chǎn)生的溶血程度與新生兒A(B)抗原強(qiáng)弱、血型物質(zhì)的含量、胎盤屏障的作用以及IgG亞類不同有關(guān)。ABO-HDN一般發(fā)病較輕，常采用光照法進(jìn)行治療，極少有需要血漿治療［4］。

RhD(-)血型的孕婦是臨床關(guān)注的容易發(fā)生Rh-HDN的群體。本文調(diào)查的70例母親為RhD(-)的患兒中由抗-D引起的HDN 14例(20%)，主要發(fā)生在母父ABO血型相同或相合的RhD(+)新生兒中(13/14)，發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于母父ABO血型不相合的患兒(29.55%vs3.85%)。一般來(lái)講RhD血型不合的母兒免疫中，HDN很少見(jiàn)于第一胎，但本調(diào)查14例中有2例發(fā)生在第一胎，可能是RhD(-)婦女在其為胎兒時(shí)，體內(nèi)紅細(xì)胞被其母親RhD(+)紅細(xì)胞致敏，她在懷孕RhD(+)胎兒時(shí)，雖為初孕，但也可引起HDN，稱為“外祖母學(xué)說(shuō)”［7］。Rh-HDN多發(fā)生在第二胎，多次妊娠對(duì)母體致敏，抗體產(chǎn)生的量也會(huì)增加，胎兒/新生兒發(fā)病的幾率也就增大，本次調(diào)查也說(shuō)明了這一點(diǎn)。RhD-HDN往往比較嚴(yán)重，產(chǎn)后嬰兒會(huì)在短時(shí)間內(nèi)就發(fā)生溶血反應(yīng)，必須盡快實(shí)施換血治療，否則會(huì)發(fā)生膽紅素腦病或死亡。當(dāng)?shù)诙グl(fā)生HDN后，以后的妊娠可能會(huì)愈加嚴(yán)重。

母親血型為RhD(+)非O型時(shí)，在臨床上容易忽略其HDN的診斷，往往是在患兒發(fā)生明顯的黃疸后才進(jìn)行HDN的確診試驗(yàn)。本次調(diào)查特別關(guān)注了RhD(+)非O型產(chǎn)婦的病例。92例RhD(+)非O型母親所產(chǎn)患兒中33例(35.87%)發(fā)生了RhCE-HDN，主要集中在母父ABO血型相同或相合的病例中(32/33)，發(fā)生率遠(yuǎn)高于母父ABO血型不相合的患兒(47.76%vs 4%)。RhCE-HDN的病情一般較RhD-HDN輕，經(jīng)治療后均能痊愈，且無(wú)明顯后遺癥。引起RhCE-HDN的抗體主要是抗-E(包括抗-cE)，其次為抗-C(包括抗-Ce)，抗-c較少，與Rh因子的分布頻率有關(guān)［8］。當(dāng)母嬰ABO、RhD血型相合而RhCE不合時(shí)，妊娠容易產(chǎn)生RhCE免疫，發(fā)生RhCE-HDN，并隨著妊娠次數(shù)的增加而增加。孕婦產(chǎn)前輸過(guò)RhCE不相合的血液也是RhCE抗體產(chǎn)生的原因。

母嬰ABO血型不相合時(shí)，HDN主要發(fā)生在ABO系統(tǒng)，發(fā)生Rh和其他血型系統(tǒng)的HDN的可能性極小，這是因?yàn)锳BO血型對(duì)Rh和其他血型系統(tǒng)不合所致的溶血具有一定的保護(hù)作用，即胎兒/新生兒的紅細(xì)胞先受到抗-A(B)的破壞，減少了其他血型系統(tǒng)的免疫［4］。本次研究中母父為RhD(+)O型/非O型、RhD(+)非O型和RhD(-)產(chǎn)婦組的母父ABO血型不相合病例的調(diào)查結(jié)果很好地證明了這一點(diǎn)。母嬰ABO相合、Rh不合時(shí)，首先發(fā)生的是D免疫，其次是E免疫，說(shuō)明紅細(xì)胞抗原的免疫原性強(qiáng)弱次序?yàn)锳BO系統(tǒng)＞D＞E＞C。

本次研究結(jié)果提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)Rh血型系統(tǒng)在預(yù)防和診治HDN方面的重要性。對(duì)于未生育女性患者要做好安全輸血和合理用血工作，盡量把Rh免疫對(duì)生育的影響降到最低;對(duì)于ABO血型相合的夫婦要積極推行圍產(chǎn)期外周血Rh-HDN檢查和檢測(cè)、對(duì)新生兒盡早進(jìn)行HDN確診試驗(yàn)，不僅要關(guān)注RhD的免疫，也應(yīng)該關(guān)注RhCE的免疫，這對(duì)做好優(yōu)生優(yōu)育工作意義重大。

1 方曉蕾.與丈夫血型不合O型和/或RhD(-)孕婦產(chǎn)前血型免疫學(xué)抗體與HDN的關(guān)系.中國(guó)輸血雜志，2008，21:122-123.

2 朱傳福，王玫，李京.Rh(D)陰性孕產(chǎn)婦IgG抗體檢測(cè)分析.中國(guó)輸血雜志，2006，19:36-37.

3 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜主編.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程.第3版.南京:東南大學(xué)出版社，2006.246-271.

4 李勇，馬學(xué)嚴(yán)主編.實(shí)用血液免疫學(xué)血型理論和實(shí)驗(yàn)技術(shù).北京:科學(xué)出版社，2006.410-414.

5 何子毅，胡應(yīng)明，張建強(qiáng)，等.母兒血型不合新生兒溶血病免疫抗體分布及相關(guān)因素分析.臨床血液學(xué)雜志，2011，24:574-576.

6 姜志勇，陳卓瑤，歐陽(yáng)芬，等.新生兒ABO溶血病血清學(xué)檢測(cè)方法比較與結(jié)果分析.現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，2:135-137.

7 程中平，林其德.妊娠同種免疫病.見(jiàn):王夢(mèng)玖主編.臨床生殖免疫學(xué).上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002.276-284.

8 石翠英，喬芳，田亞娟，等.河北漢族人群Rh表型血清學(xué)分析.臨床血液學(xué)雜志，2010，23:71-73.