人乳頭瘤病毒分型聯(lián)合TCT檢測及宮頸活檢對宮頸癌早期診治的臨床應(yīng)用分析

徐閩 李靜 張婷婷 姜柳 單鐵強 李天賀

宮頸癌是女性最常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤第二位，每年約有51萬女性患有此病，我國每年宮頸癌新增人數(shù)高達13.5萬左右，嚴重威脅女性的健康和生命安全［1］。人乳頭瘤病毒(HPV)是一種誘發(fā)外生殖器良性病變和造成女性子宮頸癌的主要病原體，依據(jù)不同亞型和宮頸發(fā)生危險的高低可將其分為低危型和高危型。低危型HPV可引起生殖器尖銳濕疣等良性病變和宮頸上皮內(nèi)低度病變(CINⅠ);而高危型HPV與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)高度病變(CINⅡ/Ⅲ)和SCC的發(fā)生密切相關(guān)，在工作中發(fā)現(xiàn)HPV基因型常常出現(xiàn)在宮頸細胞學(xué)異常的人群中較多，持續(xù)高危型HPV感染是宮頸癌發(fā)生首要條件。從HPV癌前病變到宮頸癌的發(fā)生一般需要數(shù)年到十幾年，90%以上CIN有HPV的感染，而正常宮頸組織中僅占4%［2］。由此看來，及早檢測并發(fā)現(xiàn)HPV的感染是非常重要的，同時宮頸癌是存在著一個較長的、可逆轉(zhuǎn)的癌前病變，預(yù)防宮頸癌可以通過早期篩查和早期干預(yù)來實現(xiàn)［3］，可見為了降低宮頸癌的發(fā)病率，及早發(fā)現(xiàn)發(fā)病的潛在因素是至關(guān)重要的，因此人乳頭瘤病毒病毒分型聯(lián)合TCT及組織活檢對宮頸癌及癌前病變診斷具有重要的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院婦科門診2010年12月至2012年12月就診的380例疑似HPV感染的女性，年齡20～70歲，平均年齡(36.4±2.3)歲，首先對380例疑似HPV患者進行分型檢測和液基薄層細胞學(xué)檢測(TCT)，并對TCT陽性患者進行宮頸組織細胞學(xué)檢查。

1.2 方法

1.2.1 HPV檢測:收集標(biāo)本轉(zhuǎn)動宮頸刷或棉拭子，將宮頸刷或棉拭子上的細胞洗脫于1 ml 0.9%氯化鈉溶液中。HPV檢測采用人乳頭瘤病毒HPV反向點雜交(RDB)基因分型技術(shù)，將待用的探針分別點到硝酸纖維素膜或尼龍膜上，每一個探針編一個號，再將待測的DNA樣本與之雜交，再經(jīng)相應(yīng)的顯色反應(yīng)就能顯出雜交信號。本實驗使用廣州中山大學(xué)達安基因股份有限公司提供的DAAN7600定量PCR檢測儀及配套試劑，嚴格按照說明書進行操作檢測。結(jié)果分析:按要求設(shè)定相應(yīng)的參數(shù)后掃描輸出實驗結(jié)果，然后采用達安圖像分析軟件進行數(shù)據(jù)分析。檢測中國人群中廣泛分布的19種HPV基因型別，其中16種中危型:HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、CP8304;3種低危型:HPV6、11、43。

1.2.2 TCT檢測:采用特制頸管刷在宮頸外口及宮頸管轉(zhuǎn)5周收集脫落細胞，將收集的細胞立即洗入存有保存液的保存瓶中，用液基層細胞制片機對樣本進行處理。細胞學(xué)分類和診斷采用TBS描述性診斷細胞學(xué)異常包括:正?；蜓仔苑磻?yīng)性細胞改變;未明確意義的不典型鱗狀上皮細胞(ASCUS);低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL);高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL);鱗狀細胞癌(SCC)。

1.2.3 宮頸組織細胞學(xué)檢查:對TCT檢測結(jié)果異常者(ASCUS以上分級患者進行組織病理活檢檢測)經(jīng)陰道鏡下多點活檢或在病變處取活檢，對鏡下正常者采用常規(guī)4點活檢。診斷標(biāo)準采用2001年國際癌癥協(xié)會診斷系統(tǒng)，病理學(xué)包括慢性炎癥;無上皮內(nèi)病變或惡性病變(NILM);低度鱗狀上皮內(nèi)病變包括CINⅠ;高度鱗狀上皮內(nèi)病變包括(CINⅡ和/或CINⅢ):鱗癌(SCC)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準。HPV感染:鏡下可見核周空泡細胞及濕疣外層細胞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疑似患者檢出HHPV、LHPV型的檢測結(jié)果 可見HPV陽性171例，陽性比從高到低，依次為單發(fā)高危型、高危混合型、單發(fā)低位型、高低混合型，兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 HPV疑似人群感染中高危HPV、低危HPV檢測情況

2.2 HPV疑似人群的TCT篩查診斷結(jié)果 將380例HPV疑似患者同時進行了液基層細胞學(xué)檢測(TCT)，分析HHPV與TCT的相關(guān)性，可見在380例HPV疑似患者為炎性反應(yīng)、非典型鱗狀細胞(ASC)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)、鱗癌(SCC)檢測率為55.8%、21.6%、12.9%、8.7%、1.1%，與高危亞型符合率為13.7%、53.7%、75.5%、93.9%、100%，由此可見高危型HPV隨TCT診斷級別越高指導(dǎo)意義越大(χ2=221.580，P＜0.01)。見表2。

表2 380例HPV疑似人群的TCT篩查診斷結(jié)果 例(%)

2.3 對168例TCT陽性患者進行了組織活檢分類分析 對168例TCT陽性患者進行了組織活檢檢測，HHPV與宮頸細胞學(xué)檢測的結(jié)果的相關(guān)性，可見在168例TCT陽性患者中為慢性炎癥或NILM、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、SCC檢測率為7.15%、46.4%、17.3%、2.38%，與高危亞型符合率為16.7%、12.8%、75.5%、94.0%、100%，這表明高危型HPV在感染宮頸癌及癌前病變的發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用。見表3。

表3 對168例TCT陽性患者進行了組織活檢分類分析例(%)

2.4 對209例HPV陰性患者進行了TCT并對TCT陽性患者進行組織活檢檢測 對209例HPV陰性患者進行了TCT檢測并對25例TCT陽性患者進行宮頸細胞學(xué)檢測，由此可見TCT陽性率較低占18%，組織活檢與TCT的符合率較高可達92%。見表4。

表4 對209例HPV陰性患者進行了TCT并對TCT陽性患者進行組織活檢檢測 例(%)

2.5 HPV分型與TCT、組織細胞活檢結(jié)果的情況171例HPV陽性患者基因分型與TCT、組織細胞活檢結(jié)果的相關(guān)性(組織細胞活檢結(jié)果為金標(biāo)準)，本次調(diào)查秦皇島地區(qū)高危HPV感染陽性率前四位依次為HPV16、52、58、33，由此表可見高危型HPV16、33、58，有較強的致病性。高危型HPV感染危害較大，但慢性炎癥和低度鱗狀上皮內(nèi)瘤病中也可以檢測到高危型HPV，高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌也可以檢測到低危HPV，但所占比率較低。該調(diào)查表明高危型HPV有較強的危害性，只有做好檢測，才能更好地防范宮頸癌的發(fā)生。見表5。

3 討論

3.1 HPV分型檢測對宮頸癌早期診斷的臨床作用HPV全稱人乳頭瘤病毒，目前HPV發(fā)現(xiàn)有超過100種以上的亞型，大部分對人體無害，其中可致癌的16種亞型被稱為高危型:HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68，CP8304。三種低危型:HPV6，11，43。低危型HPV主要引起生殖道、肛周皮膚和陰道下部的外生性濕疣類病變。扁平濕疣類病變和低度鱗狀上皮內(nèi)病變;有文獻報道，高危型HPV持續(xù)感染或反復(fù)感染為宮頸癌發(fā)病的最主要原因［5］。高危型HPV感染導(dǎo)致宮頸癌及癌前病變(宮頸不典型增生)的必要條件，HPV檢測可以起到宮頸癌的預(yù)警作用，流行病學(xué)和資料以證明HPV感染是宮頸癌及宮頸上皮瘤變的主要病因，HPV感染使患宮頸癌的相對危險增加250倍［5］。高危型HPV持續(xù)感染增加發(fā)生CINⅢ以上病變風(fēng)險100～300倍。檢測高危型HPV在臨床檢查和預(yù)防宮頸癌篩查具有十分重要的意義。HPV是目前已被肯定的與宮頸癌相關(guān)的DNA腫瘤病毒［6］。有報道指出，99.7%的宮頸癌患者可檢測HPV病毒［7］，HPV感染并非一定引起細胞學(xué)改變，只有當(dāng)HPV病毒含量達到一定水平或持續(xù)病毒感染，才會引起宮頸癌前病變或?qū)m頸癌，HR-HPV持續(xù)感染是宮頸癌及其癌前病變發(fā)生的主要原因［8］。本組實驗顯示我院疑似患者HPV的感染率為45%(171/380)，同時對患者進行了TCT檢測并對TCT陽性患者進行宮頸細胞學(xué)檢測，本次調(diào)查顯示隨著宮頸病變程度升高，HPV感染率呈上升趨勢，在高級別上皮內(nèi)病變中HPV感染達到100%，且均為高危型HPV感染。這與文獻報道高危型HPV持續(xù)或反復(fù)感染為宮頸癌發(fā)病的主要原因［9］的結(jié)論相一致。從HPV癌前病變到宮頸癌的發(fā)生一般需要數(shù)年到十幾年，因此，宮頸癌是一種可預(yù)防、可治愈的疾病，關(guān)鍵是要進行篩查，及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變。目前HPV普遍作為宮頸癌的初篩手段，可3年篩查1次。對于TCT及陰道鏡活檢檢測有不明確的非典型鱗狀細胞，可進行高危型HPV檢測，便于及早發(fā)現(xiàn)及早治療可100%治愈。

表5 HPV分型與TCT、組織細胞活檢結(jié)果的情況例

3.2 TCT檢測的臨床作用TCT是近年來新興的細胞學(xué)檢查項目，因為其設(shè)計主要是針對宮頸癌做全面的細胞收集，所以通稱為婦科TCT。以往采用巴氏法的假陰性率高達50%～90%［10］，液基細胞學(xué)改變了常規(guī)涂片的操作方法，標(biāo)本取出后立即放入細胞保存液中。這樣，可以保留了取材器上所得的全部標(biāo)本，將有價值的細胞黏附在薄片上制成均勻的薄層涂片，提供了清晰度和檢出率。胞學(xué)分類和診斷采用TBS描述性診斷細胞學(xué)異常診斷包括:正?；蜓仔苑磻?yīng)性細胞改變;未明確意義的ASCUS、LSIL、HSIL、SCC。本組資料顯示168例TCT陽性患者中為慢性炎癥或NILM、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、SCC檢測率為7.15%、46.4%、17.3%、2.38%，與高危亞型符合率為16.7%、12.8%、75.5%、94.0%、100%。TCT檢測TBS分型以明確、恰當(dāng)?shù)姆绞奖磉_細胞學(xué)的判讀結(jié)果，較好的結(jié)合組織病理學(xué)，便于臨床診斷及制定處理方案，提高了癌前篩查的準確性，TCT可1～3年篩查1次，對于連續(xù)3次結(jié)果正常的女性，到30歲以后可每2～3年普查1次。也可根據(jù)自身情況增加篩查頻率及次數(shù)。

3.3 陰道鏡活檢在宮頸病變診斷的臨床作用 宮頸活檢是利用光學(xué)放大技術(shù)可直觀觀察病變組織，定位病變部位以指導(dǎo)活檢，是確診宮頸癌及癌前病變最為可靠的方法，特別是陰道鏡能很好的采樣，獲得滿意的病理診斷樣本，可提高診斷的準確性。其實陰道活檢也有漏檢現(xiàn)象發(fā)生，如果取材標(biāo)本的醫(yī)生沒有經(jīng)驗或癌前病變還沒達到陰道鏡顯示異常的程度，這樣就會造成不能準確的診斷。必須要有高度專業(yè)技術(shù)水平的醫(yī)師，和對于可疑和不明確診斷的隨訪，杜絕漏診現(xiàn)象的發(fā)生，使陰道活檢成為宮頸病變診斷的金標(biāo)準。

3.4 HPV、TCT及陰道鏡活檢聯(lián)合診斷注意事項HPV分型檢測配合TCT檢測是篩查宮頸癌高度病變的最佳選擇;HPV陰性預(yù)測值為99%，敏感度也在95%左右，是很好的宮頸癌篩查方法，但特異性在85%［11］，與TCT聯(lián)合應(yīng)用于宮頸癌篩查，提高宮頸高度病變的檢查率［12］。本實驗對209例HPV陰性患者進行了TCT檢測并對25例TCT陽性患者進行宮頸細胞學(xué)檢測，由此可見HPV陰性患者TCT陽性率較低占18%，組織活檢與TCT的符合率較高可達92%，HPV陰性的病例沒有CINⅢ和浸潤癌的檢出。由此看來，對于ASC患者，應(yīng)用HPV分型檢測進行分診，若HPV陽性，應(yīng)積極行陰道鏡檢查，提高宮頸高度病變的檢查，避免漏診。而若HPV陰性，則可以定期做TCT檢測，根據(jù)細胞學(xué)情況進行相應(yīng)的臨床處理。通常是在TCT檢查可疑的時候或有惡性病變的時候，就做活檢進一步確診，是最準確的檢查。活檢，即活檢組織檢查，是通過鉗取一些小組織經(jīng)固定、脫水、制片、診斷一系列發(fā)出病理報告，這是金標(biāo)準，所有的惡性腫瘤都要有病理結(jié)果支持診斷，但同時對診斷醫(yī)師的專業(yè)要求比較高。

3.5 HPV、TCT及陰道鏡活檢聯(lián)合診斷臨床價值 通過臨床研究，宮頸癌是目前惟一可以早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防的100%治愈的癌癥，由此看來宮頸癌的早期診斷尤為重要，宮頸細胞學(xué)的應(yīng)用使宮頸癌的發(fā)病率大大下降，但是即使是最新的液基細胞學(xué)檢查(TCT)的敏感性也僅為61%～95%［13］，仍有較多宮頸上皮重度不典型增生，宮頸上皮內(nèi)瘤變CINIII及宮頸浸潤癌漏診。目前已明確對于女性應(yīng)進行聯(lián)合檢測HPV、TCT篩查，并對的檢查結(jié)果進行綜合分析，同時結(jié)合臨床表現(xiàn)及時做陰道鏡活檢明確診斷，以免漏檢，這樣才能有效的阻止宮頸癌的。HPV檢測結(jié)果陰性，如果宮頸細胞學(xué)檢查結(jié)果正常，基本可以排除宮頸內(nèi)瘤樣變的可能性［14］。本組資料顯示:本次調(diào)查秦皇島地區(qū)高危HPV感染陽性率前四位依次為HPV16、52、58、33，可見高危型HPV16、33、58，有較強的致病性。高危型HPV感染危診對病例應(yīng)做好檢查，綜合分析，跟蹤監(jiān)測，才能更好地防范宮頸癌的發(fā)生。同時更要重視CIN的治療，CIN總體有15%可發(fā)展為子宮頸癌，其發(fā)展原位癌為正常的20倍，發(fā)展為浸潤為正常的7倍，因此要對CIN高度重視及正確處理［15］。對于ASCUS患者做HPV分型檢測陽性患者立即行陰道鏡檢查，陰性患者做細胞學(xué)檢查，把潛在患宮頸癌風(fēng)險女性從低風(fēng)險女性中分離出來，合理指導(dǎo)陰道鏡的使用［16］。宮頸癌是目前可以根治的癌癥，必須將宮頸癌篩查作為女性的普查項目，將HPV、TCT及陰道鏡活檢三者有效的聯(lián)合，綜合分析結(jié)果，斟酌考慮患者的個體情況，才能早期、準確的發(fā)現(xiàn)診斷宮頸的癌前病變，進而早期干預(yù)，從而有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生，降低宮頸癌的發(fā)病率、病死率具有重要的臨床意義［17，18］。特別是對治療后的療效觀察也尤為重要，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的情況，合理檢查，最大限度的杜絕早期宮頸癌診斷的漏診、誤診。從而可以看出，HPV分型檢測聯(lián)合TCT及組織活檢對宮頸癌診斷的具有重要的臨床價值。

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