透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床研究

張彭英 趙雙英 馬仁光 劉玲玲 劉娜 常曉欽

宮腔粘連(intrauterine adhesions)系指子宮腔、子宮峽部及子宮頸管因?qū)m腔手術(shù)操作或因放射線、感染等原因造成的腔壁相互粘連，臨床可表現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)過少、腹痛、不孕或流產(chǎn)。早在19世紀(jì)末，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到宮腔粘連能引起繼發(fā)性閉經(jīng)，Joseph Asherman 1948年首次詳細(xì)描述了29例宮腔粘連患者，后來人們把這種疾病稱為“Asherman syndrome”［1］。宮腔粘連的診斷主要依靠病史與宮腔鏡檢查，宮腔鏡可以明確粘連的部位、范圍與性質(zhì)，可以定位取子宮內(nèi)膜活檢，是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)?？梢酝瑫r(shí)進(jìn)行宮腔鏡下分離術(shù)(transcervical resection of adhesion，TCRA)，TCRA是直視下利用水流、剪刀、電針、激光等，有針對(duì)性地分離或切除宮腔粘連，使患者術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)周期，提高妊娠率，目前已成為治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法。但術(shù)后復(fù)發(fā)目前仍然是一難題。本文對(duì)辛集市第二醫(yī)院和辛集市第一醫(yī)院就診的宮腔粘連患者術(shù)后宮腔放置透明質(zhì)酸鈉凝膠的臨床效果進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2013年1月來經(jīng)宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連的患者60例，在宮腔鏡下行宮腔粘連分離術(shù)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組30例。2組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、宮腔操作史、粘連程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般資料n=30

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 月經(jīng)干凈后3～7 d，檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、白帶常規(guī)等。術(shù)前禁食水4 h，自行排空膀胱(無需留置尿管)。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前2 h陰道后穹窿置入米索前列醇200 μg軟化宮頸。采用SDJB83-47型宮腔鏡，采用5%葡萄糖為膨?qū)m介質(zhì)，壓力80～180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?；颊卟捎冒螂捉厥?，常規(guī)會(huì)陰陰道消毒，鋪無菌巾、單，使用芬太尼靜脈麻醉。建立靜脈液路，麻醉效果達(dá)到后，窺器打開陰道，鉗夾宮頸，順序擴(kuò)張宮頸管，電切鏡下進(jìn)行宮腔粘連分離術(shù)，必要時(shí)采用B超監(jiān)護(hù)。術(shù)中膜狀疏松粘連使用鏡頭分離即可達(dá)到效果，纖維狀粘連可用微型剪刀或針狀電極逐步銳性或鈍性分離，肌性粘連可用環(huán)形電極電切分離，分離至宮腔形態(tài)結(jié)構(gòu)基本正常，暴露兩側(cè)宮角部或見到輸卵管開口，注意盡可能保護(hù)原有的子宮內(nèi)膜。

1.4 宮腔粘連的分類 參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，按照粘連累及的宮腔范圍和粘連程度及性質(zhì)分為:輕度粘連:累及宮腔面積＜1/4，粘連菲薄或纖細(xì)，輸卵管開口和宮腔上端清晰可見或病變很輕;中度粘連:累及1/4～3/4宮腔，僅粘連形成，無宮壁粘連，輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖;重度粘連:累及宮腔＞3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖［2］。

1.5 術(shù)后處理 對(duì)照組術(shù)后宮腔放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)。研究組術(shù)后立即宮腔注入透明質(zhì)酸鈉凝膠3 ml并堵塞外口5 min使凝膠充分形成，術(shù)后第5天宮腔再次注入透明質(zhì)酸鈉凝膠3 ml。(醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠，上海建華精細(xì)生物制品有限公司生產(chǎn))。2組術(shù)后均使用人工周期月經(jīng)，補(bǔ)佳樂5 mg，25 d，第16天加用甲羥醋酸孕酮10 mg。連用3周期后，復(fù)查宮腔鏡。

1.6 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡，觀察宮腔內(nèi)形態(tài)，內(nèi)膜及再粘連情況，并再次鏡下進(jìn)行分度。與術(shù)前相比，無再次粘連為顯效，分度減低則為有效，無改善者為無效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月宮腔鏡二次探查，發(fā)現(xiàn)研究組有5例再次粘連，其中輕度粘連4例，中度1例，共顯效25例，有效5例。對(duì)照組有12例再次粘連，其中輕度粘連6例，中度4例，重度2例，共顯效18例，有效10例，無效2例。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.08，P＜0.01)。見表2。

表2 2組宮腔粘連分離術(shù)后效果比較n=30，例(%)

3 討論

宮腔粘連的發(fā)病原因主要為創(chuàng)傷與感染損傷了基底層，根據(jù)子宮腔的結(jié)構(gòu)，子宮內(nèi)膜一般不會(huì)發(fā)生粘連。近年隨著人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)率的增加，此病發(fā)病率愈來愈高。此外還有其他宮腔操作如刮宮術(shù)，息肉電切，黏膜下肌瘤切除，子宮縱隔切除以及結(jié)核等。宮腔粘連可造成月經(jīng)紊亂，痛經(jīng)，不育等嚴(yán)重后果。隨著宮腔檢查手段和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，會(huì)有更多報(bào)道，但是這也不能代表其真實(shí)發(fā)病率［3］。最新一篇美國(guó)出版的來自非洲尼日利亞首都阿布賈的報(bào)道，總結(jié)了1999年到2004年間共72例宮腔粘連。發(fā)生率1.73%，平均年齡(30±5)歲，產(chǎn)次0～1次的占81.9%，未產(chǎn)婦多發(fā)，月經(jīng)異常90.3%，中等教育水平68%，普遍易感因素為刮宮史和流產(chǎn)史，宮腔粘連與低教育水平、低產(chǎn)次相關(guān)，建議增高全國(guó)教育水平，減少貧窮，進(jìn)行全國(guó)范圍的人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引技術(shù)再培訓(xùn)［4］。2007年的一篇文章也顯示出相同特征［5］，67.7%的宮腔粘連患者有人工流產(chǎn)史。

在宮腔鏡應(yīng)用于臨床之前，子宮輸卵管造影是診斷宮腔形態(tài)異常的傳統(tǒng)方法，能同時(shí)顯示輸卵管情況，當(dāng)輸卵管阻塞程度較重或?qū)m腔粘連較重時(shí)，子宮輸卵管造影受到限制。與宮腔鏡對(duì)比，子宮輸卵管造影診斷宮腔粘連的敏感性為57%～81%，特異性為80%，陽性預(yù)測(cè)值50%，較高的假陽性率≤38%是限制因素［3］。陰道超聲是廉價(jià)、非侵入性、合理的輔助診斷手段，但有研究發(fā)現(xiàn)單用陰道超聲與陰道超聲造影及宮腔鏡相比價(jià)值不大，報(bào)道中19例患者中僅發(fā)現(xiàn)10例異常，敏感性52%，特異性11%［6］。

隨著宮腔鏡在臨床的使用，宮腔鏡檢查和鏡下宮腔粘連分離術(shù)已經(jīng)成為宮腔粘連診斷和治療的主要方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)是困擾臨床研究的難點(diǎn)。宮腔粘連分離術(shù)后，宮腔內(nèi)膜的修復(fù)需要一定時(shí)間。正常情況下，宮腔的前后壁是相互接觸合攏的，只要有完好的子宮內(nèi)膜存在，不會(huì)發(fā)生粘連，術(shù)后再粘連的發(fā)生是分離后無正常內(nèi)膜的裸露創(chuàng)面接觸合攏所致。宮內(nèi)節(jié)育器可以有效防止宮腔再粘連，隨后被廣大臨床婦科醫(yī)生所采納。但宮內(nèi)節(jié)育器并不能完全防止再粘連，有研究認(rèn)為宮內(nèi)節(jié)育器面積有限，不能完全分離子宮前后壁，使宮內(nèi)節(jié)育器中間和兩側(cè)仍有再粘連的可能，甚至沒有太大的幫助［7］。再次取環(huán)增加感染機(jī)會(huì)，有發(fā)生嵌頓、斷裂、植入等風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)照組有4例在復(fù)查時(shí)見到宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓包埋于粘連帶內(nèi)，取器困難，需電切粘連帶后再取出，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

宮腔在自然狀態(tài)下是一個(gè)閉合的腔隙，普通的透明質(zhì)酸鈉在宮腔停留時(shí)間短，難以達(dá)到預(yù)防宮腔粘連的目的。透明質(zhì)酸鈉凝膠是由透明質(zhì)酸鈉化學(xué)修飾后形成的自交聯(lián)高分子多醣體生物材料，具有高度的粘彈性、可塑性和良好的生物相容性，在預(yù)防粘連和修復(fù)組織方面有明顯作用，其水溶液可形成大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)起到機(jī)械屏障阻隔作用，其潤(rùn)滑特性能夠避免創(chuàng)傷愈合過程中的摩擦抑制成纖維細(xì)胞增生，抑制血漿蛋白沉積防止組織粘連，為內(nèi)膜初始修復(fù)贏得時(shí)間。本研究中30例對(duì)宮腔粘連術(shù)后放置后顯效率83.3%，有效率16.67%，與放環(huán)組相比效果良好，且沒有取環(huán)困難的風(fēng)險(xiǎn)。Acunzo等［8］報(bào)道宮腔鏡后放置透明質(zhì)酸鈉的有效性，認(rèn)為透明質(zhì)酸鈉凝膠能有效降低宮腔鏡術(shù)后再粘連的發(fā)生，且粘連的病變較輕。

有報(bào)道稱，宮腔鏡術(shù)后7～10 d探查宮腔已發(fā)現(xiàn)有新的粘連形成，術(shù)后及早采取措施尤為必要［9］。故本研究中對(duì)宮腔鏡術(shù)后當(dāng)時(shí)及術(shù)后5 d宮腔注入透明質(zhì)酸鈉凝膠，首先是本身的降解需要一定時(shí)間，再次注入保證其宮腔內(nèi)濃度;其次在術(shù)后5 d注入時(shí)，需通液管置入宮腔，先氣囊內(nèi)注入3～5 ml氣體將宮腔打開，對(duì)可能形成的早期微小粘連有分離作用，有利于防止再粘連的發(fā)生。Deans等［3］的文章提出，宮腔鏡是主要的診斷和治療方法，單純藥物治療沒有作用。術(shù)后復(fù)發(fā)是治療難點(diǎn)，有效方法是應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉。國(guó)內(nèi)報(bào)道應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合明膠海綿條延長(zhǎng)透明質(zhì)酸鈉在宮腔停留時(shí)間達(dá)7～10 d。我們選擇術(shù)后5 d再次置入，既能延長(zhǎng)透明質(zhì)酸鈉的有效時(shí)期，也對(duì)術(shù)后可能形成的新的粘連有一定的分離作用，最大限度的保證術(shù)后效果。

術(shù)后人工周期輔助治療對(duì)宮腔粘連患者是不可或缺的重要步驟，可促進(jìn)已損傷內(nèi)膜的修復(fù)再生，對(duì)恢復(fù)子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)和功能有幫助，在一定范圍內(nèi)雌激素用量和療效成正相關(guān)［10］。其他方法如尿管球囊、羊膜移植也見諸報(bào)道［11］，內(nèi)膜干細(xì)胞尚未應(yīng)用于臨床［12］。如何最大程度利用目前條件取得最好的臨床效果是臨床醫(yī)生的職責(zé)。本研究說明透明質(zhì)酸鈉凝膠防止宮腔粘連分離術(shù)后復(fù)發(fā)是有效的，但病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間尚短，其遠(yuǎn)期效果和對(duì)妊娠的影響尚需繼續(xù)跟蹤隨訪。

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